Malnutrice Klára Papežová Malnutrice (podvýživa) Je stav nerovnováhy organismu, kdy je příjem energetických substrátů nižší než jejich potřeba Příčinami malnutrice 1) stavy spojené se sníženým příjmem živin 2) zvýšené ztráty živin 3) zvýšené metabolické nároky Organismus čerpá energii z vlastních zásob Klasifikace malnutrice: akutní – subakutní – chronická Podle příčiny 1) Primární (nedostatečný příjem proteinů a energie) 2) Sekundární (provází onemocnění vedoucí k malnutrici) Druhy malnutrice n nEnergetická malnutrice - nedostatečný příjem energie (typu marasmu) nProteinová malnutrice- nedostatečný příjem bílkovin při dostatečném npříjmu živin (typ Kwashiorkor) nprotein - energetická malnutrice – Marasmický Kwashiorkor - je stav, kdy npříjem základních energetických substrátů je menší, než jejich potřeba norganismus čerpá energii z vlastních zásob n nNěkdy se dělí malnutrice jednoduše na 1)Nekomplikované hladovění (nestresové hladovění- podobné marasmu) 2)Stresové hladovění (podobné Kwashiorkoru) n nPokud chybí jen některá složka výživy, která není makronutrientem - karence Výskyt malnutrice n n n1) Starší pacienti 50 % n2) Nemocní s chronickými resp.chorobami 45 % n3) Zánětlivá střevní onemocnění 80 % n4) Nemocní s nádorovým onemocněním 85 % n5) Nemocní v kritickém stavu 65 % n n Příčiny malnutrice n n1) Nedostatečný příjem – poruchy polykání, obstrukce GIT, poruchy motility, poruchy vědomí n n2) Poruchy digesce – gastrectomie, poruchy jater, pankreatu, enzymatické defekty n n3) Poruchy resorpce – syndrom krátkého střeva, píštěle, záněty střeva, léky n n4) Metabolické poruchy – jater, renální incuficience, resp.selhání, srdeční selhání, DM n n5) Zvýšená potřeba, zvýšené ztráty – píštěle, abscesy, infekce, polytraumata, sepse, katabolické stavy, endokrinopatie, nádorová onemocnění n Hormonální řízení PO JÍDLE HLADOVĚNÍ hormony inzulin glukagon, adrenalin, kortizol odpověď organismu ¯ glykémie lipogeneze proteosyntéza glykémie lipolýza ketogeneze proteolýza Glukagon - glykogenolýza v játrech - podpora glukoneogeneze - (především spalováním tuků) - laktát (z Coriho cyklu) - glycerol (odbourávání TAG) - glukogenní AMK (ze svalů) npři hladovění dochází k zvýšené produkci glukagonu, adrenalinu a kortizolu nglukagon je produkován slinivkou břišní, jeho primárním úkolem je při poklesu glykémie dát játrům příkaz, aby odbourávaly glykogen (glykogenolýza) ndalší funkcí glukagonu je podpora glukoneogeneze – tj tvorba energie z jiných zdrojů, než z glukózy, především spalováním tuků (90% v játrech, 10% v ledvinách) n nke glukoneogenezi jsou využity nlaktát (z Coriho cyklu) – zahrnuje anaerobní glykolýzu ve svalech a glukoneogenzi v játrech n(při anaerobní glykolýze vzn. ve svalech pyruvát, který je redukován na laktát, krví je dopraven do jater, kde je oxidován zpět na pyruvát, zde je převeden na glukózu, která je dorpavena do svalu nglycerol z odbrourávání TAG tukové tkáně – lipolýza (MK a glycerol) – glc nemůže být sysntetizována z MK se sudým počtem uhlíků (většina) nglukogenní AMK (hlavně alanin uvolněný ze svalů) n n Při katabolickém odbourávání AMK dochází nejprve k jejich deaminaci, aminoskupiny se odštěpují ve formě amoniaku, který je v jaterních buňkách přeměněn na močovinu v Ornitinovém cyklu a krví zaslán do ledvin – vyloučen močí. Při hladovění jsou zdrojem glukogenních AMK zejména svalové proteiny. n n nDochází k vzestupu ketogeneze – při hladovění dochází k lipolýze – uvolněné MK jsou využity v ß-oxidaci na tvorbu AcCoA – při jejich nadbytku tělo nestačí využít AcCOA v Krebsově cyklu a dochází k produkci ketolátek (acetacetát, betahydroxy, které jsou využívány dočasně zejména extrahepatálními tkáněmi (játry ne), hlavně pro mozek n Nekomplikované hladovění nsituace, kdy zdravá osoba přestane z nějaké vnější příčiny přijímat potravu. n- u starších pacientů z mechanických poruch příjmu potravy (defektní chrup, špatná protéza), -mentální anorexie , poruchy příjmu potravy u dalších psychiatrických onemocnění (schizofrenie s katatonním stuporem, těžké depresivní poruchy, demence, paranoia s odmítáním potravy n nlidský organismus není během malnutrice postižen jinými závažnými onemocněními (infekce, těžké poranění apod.) n ndochází k řadě adaptačních mechanismů, které podstatně snižují dopad hladovění na organismus Nekomplikované hladovění n nkrátce po začátku hladovění se poměrně rychle vyčerpají zásoby jaterního a svalového glykogenu n↓sekrece inzulinu, ↑ sekrece kontraregulačních hormonů (glukagonu, hydrokortizonu a katecholaminů) nuvedené hormonální změny vedou ke ↑ stimulace lipolýzy v tukové tkáni, glukoneogeneze v játrech a stimulaci proteolýzy v kosterních svalech a visceálních orgánech nprotože MK nemohou být přímo konvertovány na glc, závisí tvorba glc v játrech a ledvinách na přívodu glycerolu uvolněného z tukové tkáně při lipolýze, glukoplastických AMK ze svlů a laktátu z anaerobní glykolýzy ve svalech nuhlíkatý skelet glukoplastických AMK vstupuje do glukoneogeneze, aminoskupina je využita k tvorbě močoviny a vyloučena močí ve formě močnoviny – stav protrahovaného hladovění je tak provázen negativní dusíkovou bilancí nkatabolizuje se 75g bílkovin/den (300g svaloviny) n n nklesá tvorba hormonů štítné žlázy a snižují se i hladiny stresových kontraregulačních hormonů npostupně se zvyšuje lipolýza v tukové tkáni a stoupá uvolňování mastných kyselin do krevního oběhu nv játrech se začíná zvyšovat tvorba ketolátek, které ale játra nedokáží utilizovat (z nedostatku 3-oxoacyl-CoA-transferázy). nketolátky se tak dostávají do krevního oběhu a stávají se energetickým substrátem pro řadu periferních tkání, zejména mozku. nse vzestupem ketogeneze v organismu je spojen pokles katabolismu bílkovin, a to až na 20 gramů na den (100g svalové hmoty) ntvorbou ketolátek je během hladovění chráněna zásoba bílkovin npokles tělesné hmotnosti je již velmi pozvolný a klesají ztráty dusíku močí nZa 24 týdnů, kdy je trvale snížen příjem E dochází k vytvoření stab. stavu - ↓celkový energetický výdej až o 40 % snížením bazálního metabolismu a tělesné aktivity n n n Klinický a laboratorní obraz -ztráta tukové tkáně -kolem 30.dne hladovění úbytek svaloviny -Zjevná malnutrice, BMI nižší než 18, úbytek tělesné hmotnosti (>5 % výchozí hodnoty 1.měsíc, > 10 % výchozí hodnoty za 6 měsíců) -měření kožní řasy (muži <3,5, ženy 7), obvod paže (muži 19,5, ženy 15,5) -hypo dynamičtí, posléze nemohou ani chodit, zimomřiví, hypomimičtí, ztráta zájmu o okolí a o sebe -při dlouhodobém trvání sekundární orgánové poruchy -laboratorní hodnoty nevypovídají o skutečném stavu -pokles tzv. viscerálních proteinů (prealbumin), albumin zůstává dlouhou dobu normální -ačkoli dochází k nedostatku K,Mg,P, sérové hladiny zůstávají dlouho normální -k úmrtí dochází cca za 60-70 dní při ztrátě bílkovin až 40 % -je.-li organismus dobře hydratován, příčinou smrti jsou poruchy srdečního rytmu při depleci minerálů a ztrátě nezbytného množství bílkovin, př.na infekční komplikace n -Příkladem mentální anorexie Sekundární projevy hladovění -Postižení řady orgánů a jejich fyziologických funkcí - - Imunitní systém Pokles proteosyntézy je spojen se sníženou syntézou koagulačních faktorů, kolagenu a imunoglobulinů. V důsledku toho dochází k celkovému snížení odolnosti proti infekcím, zvyšuje se riziko infekčních a septických komplikací Termoregulace Souvisí s poklesem bazálního metabolismu a se snížením produkce hormonů ŠŽ, pokles tělesné teploty, zimomřivost CNS Poruchy sex.funkcí Epiparoxysmy, abnormality EEG, atrofie mozkové kůry Snížená tvorba hormonů, poruchy menstr.cyklu, amenorea, pokles libida Špatné hojní ran Krvetvorba Poruchy hojní ran a regenerace orgánů (to souvisí se sníženou schopností uvolňovat substráty AMK potřebné pro regeneraci) K poruchám hojení přispívá i karence vitamínů a stopových prvků Postižení všech stupňů krvetvorby â kontraktility, â minut. srdeční . výdej, â systol. objemu o 40%, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání â GF â svalové hmoty a síly ð â respirační síly a ventilace hypoventilace, hyperkapnie bronchopneumonie, atelektázy atrofie buněk střevní sliznice â absorpce lipidů, disacharidů, glukózy â produkce žaludečních a pankreat. enzymů â produkce žluči změna bakter. flóry â fce střevní bariéry ð neperforační peritonitida SRDCE LEDVINA CHEST DIGESTSY Malnutrice typu Kwashiorkor -nedostatečný příjem bílkovin při jinak dostatečném příjmu energie, tvořeném převážně sacharidy n- problematika zejména ve velmi chudých zemích světa - Afrika, dále se může objevit u alkoholiků, depresivních stavů, starých lidí, při alternativních směrech výživy-makrobiotici, vegani) n- bývá provázena deplecí stopových prvků a vitamínů -při ↓ 0,5g/kg tělesné hmotnosti/den při dostatečném příjmu energie -vázne proteosyntéza závislá na nejméně zastoupené esenc.AMK (cystein, lysin, methionin) -↓svalová tkáň – získávání AMK -↓ jaterní proteosyntézy -↓tvorba bílkovin s krátkým poločasem (např. apoproteinů) → jaterní steatoza -Pokud stav trvá, ↓ produkce plazmatických bílkovin, ↓ onkotický tlak → otoky n n Čistá proteinová malnutrice není v klinické praxi častá, pokud ano, je charakterizovaná postupným rozvojem, min. ovlivněním tukových zásob, mírně sníženou hmotností, vznikem otoků a výpotků, hepatomegalií a jaterní statózou. Laboratorně ↓ albuminu, prealbuminu, transferinu, cholelithiasy, ↓ počet lymfocytů a hladina kreatininu Stresové hladovění- Kwashiorkor-like malnutrice n(trauma, infekce, sepse, popáleniny, krvácení), nedochází k rozvoji adaptačních mechanismů na hladovění nenergetické substráty jsou přesouvány do vitálně důležitých orgánů -trauma nebo infekce vedou k vzestupu stres. hormonů (katecholaminy, glukagon, kortizol) ® aktivace lipolýzy, proteolýzy a glukoneogeneze -stresové hormony (adrenalin a kortizol) způspobují, že periferní tkáně jsou vůči inzulinu rezistentní - inzulinorezistenci – vzniká hyperglykémie -vzn. výrazná glc.intolerance s neschopností utilizovat glc. v potřebném množství, při čemž stále trvá glukonogeneze -díky glc intoleranci a současné hyperinzulinémii dochází ke ↓ oxidace MK, lipolýza je utlumena – další zhoršení katabolismu proteinů → - N bilance n→ těžký katabolismus proteinů n→ denní odpad N až 40gN/24h (250g bílkovin/24h) Stresové hladovění- Kwashiorkor-like malnutrice nzvyšuje se rovněž propustnost kapilár pro bílkoviny (capillary leak syndrom) nalbumin se dostává do intersticia, klesá jeho koncentrace a dochází k rozvoji otoků nkriticky nemocní vypadají zdánlivě dobře, nebývají totiž „hubení“, naopak jsou oteklí a mají vyhlazené kožní rýhy. Těmito otoky může být překryta těžká svalová atrofie a známky malnutrice nejsou patrné na první pohled nje proto třeba dobře posuzovat přítomnost svalové hmoty, orientačně například pohmatem stehenního a lýtkového svalu, nebo interoseálních svalů na rukách. Pokud se stav nemocného zlepší a dojde k mobilizaci retinovaných tekutin, vyjeví se naplno těžký úbytek svalové hmoty a v menší míře i tukové tkáně. nLaboratorně bývá přítomna hypoproteinemie a hypoalbuminemie, ostatní laboratorní hodnoty odpovídají základnímu onemocnění. Klinický i laboratorní obraz je pochopitelně horší, pokud byl nemocný malnutriční již před začátkem onemocnění. Naopak jedinci s dostatečnou svalovou hmotou stonají příznivěji. Kachexie -spojována s konkrétní příčinou podvýživy – kachexie nádorová, kardiální, hypofyzární, tuberkulózní apod. -v 50 % u nádorových onemocnění – podíl na morbiditě a mortalitě onkologicky nemocných n -úlohu sehrává samotné nád.onemocnění -metabolismus nádorových buněk je energeticky náročný a odčerpává lipidy a proteiny z periferních tkání pro jaterní glukoneogenezi → nádorová kachexie -malnutrice zhoršuje toleranci protinádorové léčby, která zhoršuje utilizaci živin inhibicí důležitých enzymů v TT, což vede k malabsorpci sacharidů, tuků, vitamínů -anorexie, nevolnost, zvracení prohlubují nádorovou kachexii – včas umělá výživa n - Specifické deficience nAbsolutní nebo relativní nedostatek některého výživového faktoru nVitaminy, minerální látky n nPrimární (exogenní) nSekundární (endogenní) n poruchy vstřebávání živin/utilizace výživových faktorů/zvýšené odbourávání nživin n Primární malnutrice (Exogenní) nChudí lidé nOsaměle žijící staré osoby nBezdomovci nLidé stravující se alternativně nZvýšené ztráty výživových faktorů (pocení, průjmy, močí) nVyšší nároky v období růstu, puberty, těhotenství, kojení nPacienti, kteří přijímají nedostatečné množství potravy (PPP, bolesti apod.) n n Sekundární malnutrice (Endogenní) nMohou vzniknout i při nedostatečném příjmu jednotlivých nutrientů nPři malabsorpci nPři poruchách utilizace nutrientů (jaterní incuficience) nZvýšení odbourávání nutrientů při současné konzumaci antinutrientů nebo při užívání léků Deficience v důsledku užívání léků nAntacida - deficit thiaminu nPerorální antikoncepce – vit.C, vit. Skupiny B nNěkterá ATB – vit. K, B12, k.listová nKlofibrát (↓tuky), neomycin (ATB), kolchicin (cytostatika) – vit. B12 nSyntetická projímadla – ztráty K a Ca Specifické deficience Nutrient Deficit Nasycený tuk Nízké hladiny pohlavních hormonů ω-3 nenasycené MK KVO tuk Malabsorpce vit.rozpustných v tucích protein Kwashiorkor Specifické deficience železo Anémie jód Struma hypotyreoidismus Vitamin A Xeroftalmie, noční slepota, nízká hladina testosteronu Vitamin B1 -thiamin Beri-Beri – kardiomegalie, periferní neuropatie Vitamin B2-riboflavin Praskání kůže, ulcerace rohovky Niacin Pellagra-dermatitida, diarhoea,demence Specifické deficience Vit. B12 Makrocyt./megalobl. anémie, neuropatie, Vitamin C Kurděje (scorbut) Vitamin D Osteomalácie /křivice (rachitis) Vitamin E Nervové poruchy, zvýšená agregace trombocytů, hemolytická anemie Vitamin K Krvácení vápník Osteoporoza, svalové křeče, poruchy srdečního rytmu Specifické deficience Sodík hyponatrémie Hořčík Hypertenze Draslík Hypokalemie, srdeční arytmie Zvýšená potřeba Kojenci Vit.D, K, Fe, I, F Děti Vit. Skupiny B, C, k.listová, Ca, Fe, I, F Těhotné ženy Všechny vitamíny, Ca, Mg, Fe, I, Zn Dospělí lidé Vit.. skupiny B, k.listová Staří lidé B6, D, niacin, K,Ca, Fe, I, Zn Vegetariáni A, B12, Ca, Fe, Zn Kuřáci Vit. C Alkoholici B1, k.listová Děti ,v menopauze Ca, I Příčiny nedostatečné výživy u starých lidí nSomatické – nechutenství, žvýkací obtíže, problémy s chrupem, protézou, poruchy polykání, jednotvárná strava, chronická onemocnění, onemocnění d.ústní, špatné trávení způsobené užíváním léků, snížená pohyblivost n nPsychické – demence, deprese, paranoidní bludy, úzkostná dieta, glykemická fobie, alkoholismus n nSociální – chudoba skutečná nebo domnělá (zhoršení kvality a kvantity výživy), ztráta soběstačnosti, osamělost, neznalost správné výživy, nepřijetí stravy ústavní, nemocniční nebo pečovatelské služby n nVěk – dochází ke snížení chuťových a čichových věmů, snížení pocitu hladu, zvýšený pocit plnosti žaludku, snížená potřeba příjmu tekutin (nebezpečné) nPrimární . hyponatrémie, anémie, ztráta svalové hmoty, málo tělesné aktivity, oslabení imunity, zpomalené hojení ran, snížení pohyblivosti střev (zácpa), zhoršení mentálních funkcí n nSekundární – zvýšená morbidita (nemocnost), nemocnost, prodloužená hospitalizace, rekonvalescence, vyšší náklady na péči, zvýšená mortilita (úmrtnost) n nDoporučená péče, prevence, opatření nDoplnění vit. B12 – zlepšuje výpadky paměti, problémy s koordinací a rovnováhou (u starších lidí je někdy zapotřebí dodávat formou injekční aplikace, protože u nich chybí žaludeční šťávy pro vstřebávání účinné látky při podávání v tabletové formě, vit. B12 také obsahují ryby, vnitřnosti, vepř. Maso, vejce, sýry, mléko nDoplňovat vit. D – margarin, ryby nDoplňovat vitaminy B6, C, minerální látky, stopové prvky (vápník hořčík zinek) nPotřeba tekutin nVelmi důležité- dostatečný příjem tekutin- pitný režim- zajistit příjem tekutin i mezi jídly, více dopoledne, voda, čaj, stolní vody, ovocné a zeleninové nápoje, bylinkové čaje, pozor-minerální vody s obsahem sodíku nejsou vhodné pro osoby s vysokým krevním tlakem a srdečním selháváním. 100% džusy je třeba ředit vodou a nepít je nalačno- dráždí žaludeční sliznici, nepít často černou kávu – odvodňuje, obecné doporučení 1,5 – 2 litry tekutin n nStrava při bolestech v ústech (chybí zuby, záněty dásní) nMléčné koktejly, ovocné šťávy, banány, měkké ovoce, polévky, tvarohy, pudink, sýry, želatina, zeleninové pyré, luštěninové kaše, masové nákypy, br.kaše, obilná kaše nZvýšení kalorického obsahu stravy (potraviny s vyšším energetickým obsahem) nBílkoviny ve stravě: sýr, mléko, termix, lipánek, jogurty, zmrzlina…. nOmezení spotřeby některých potravin: trvanlivé pečivo, čokoláda, cukrovinky, méně solit, omezení smažených pokrmů literatura nKleinwächterová, H., Brázdová, Z.: Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001 nCombs, G., F.: The Vitamins. Fundamental Aspects in Nutrition and Health. Elsevier Academic Press, 2008 nMÜllerová, D.: Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha: Triton, 2003 nKeller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Praha: Scienta medica, 1993 n nDěkuji za pozornost