Ošetřovatelská péče v resuscitační a intenzivní medicíně I.

Elektrokardiografie (EKG) je vyšetřovací metoda zaznamenávající pomocí elektrokardiografu bioelektrické potenciály srdečních buněk. EKG má zásadní význam pro posouzení funkce levé i pravé komory, chlopenních vad, poškození perikardu, akutních i chronických poruch srdečního rytmu. Současně je využívána k posouzení účinnosti léčby (Vojáček, 2011, s. 89). Dále slouží např. i ke sledování kardiostimulace (Handl, 2004, s. 7). Více informací týkající se standardního vyšetření EKG je uvedeno (viz link Šenkyříková).

Monitorování EKG

Kontinuální monitorování srdeční aktivity je na pracovištích intenzivní a resuscitační péče součástí základního vybavení. Výhodou je možnost sledovat srdeční aktivitu na monitoru u lůžka pacienta, nebo na centrálním monitoru ošetřovací jednotky. Prostřednictvím rychlé detekce poruch srdečního rytmu, kterou monitorování EKG umožňuje může zdravotnický personál bezprostředně zareagovat, a tím mnohdy zachránit život nemocného. Sestry pracující v intenzivní péči by měly být schopny rozpoznat základní arytmie a adekvátním způsobem zasáhnout (viz modul Šenkyříková). K EKG monitorování se v klinické praxi nejčastěji používá tří až pěti svodové EKG (Handl, 2004, s. 7). Moderní monitorovací systém se skládá z řady komponent, se kterými je zdravotnický tým poskytující péči pacientů seznámen. Monitor je klíčovým prvkem nutným k monitorování EKG, prostřednictvím kterého je možné vybrat zobrazované svody, nastavit hranici alarmů (obvykle ve fyziologickém rozmezí tepové frekvence), zpětně z paměti softwaru zjistit uložená data, vytisknout vybrané pasáže záznamu, zesílit EKG signál a dále nastavit jiné specifické požadavky (např. lze zapnout „filtr“, který eliminuje artefakty na EKG křivce aj.). Dalším nutným vybavením je souprava kabelů a samolepících elektrod (interval výměny je doporučen výrobcem – obvykle po 48 hodinách), prostřednictvím kterých je zajištěn přenos elektrické aktivity srdeční do monitoru (Kolář, 1999, s. 98-99). V příloze č. 1 se nachází podrobný popis určující místo, kam lze umístit 3-5 svodové EKG (viz Handl, 2004, s. 13-17).

Kontinuální monitorování EKG

Mezi nejčastější pochybení související s monitorováním EKG lze zařadit:

• nevhodně zvolené místo přiložení elektrod,
• nevhodně nastavené referenční hodnoty v alarmech monitoru,
• neinformovanost pacientů,
• neznalost fyziologického rozmezí hodnot tepové frekvence vzhledem k věkovým kategoriím,
• nerozpoznání artefaktů (např. pohybových),
• nerozpoznání technických závad.

Neinvazivní monitorování krevního tlaku pomocí přístrojové techniky je metoda často užívaná na všech pracovištích intenzivní medicíny. Výhodou je poměrně rychlé provedení měření s nižším rizikem vzniku komplikací, zejména ve srovnání s invazivní metodou monitorování krevního tlaku. Nevýhodou dané metody měření tlaku je možná nepřesnost v naměřených hodnotách, která může souviset s hemodynamickou nestabilitou pacientů, arytmiemi apod. I přesto má tato technika nezastupitelnou roli v monitorování krevního tlaku, neboť doplňuje, nahrazuje a v některých okamžicích zastupuje (v případě transportu pacientů aj.) invazivní monitoraci krevního tlaku. Podrobné vysvětlení oscilometrického měření tlaku, technika a postup vedení monitorace je uvedena v příloze č. 2 (Handl, 2004, s. 61-64).

Fyziologické rozmezí TK neinvazivní metodou:

Kategorie krevního tlaku (zdroj WHO/ISH)

Kategorie	systolický TK [mmHg]	diastolický TK [mmHg]
Optimální BP	< 120	< 80
Normální BP	< 130	< 85
Prehypertenze	130 – 139	85 – 89
Hypertenze
Mírná	140 – 159	90 – 99
Hraniční	140 – 149	90 – 94
Středně závažná	160 – 179	100 – 109
Závažná	≥ 180	≥ 110
Izolovaná systolická	≥ 140	< 90
Hraniční systolická	140 – 149	< 90

Nezbytným vybavením k monitorování krevního tlaku neinvazivním způsobem jsou: monitor vitálních funkcí, kabeláž nutná k propojení manžety s monitorem a manžety různých velikostí.

Kontinuální monitorování NPB

Mezi nejčastější pochybení související s monitorováním krevního tlaku neinvazivním způsobem lze zařadit:

• nevhodně zvolená končetina,
• nevhodně zvolená velikost manžety,
• nevhodně nastavené referenční hodnoty v alarmech monitoru,
• nevhodně nastavený interval automatického měření tlaků,
• nevhodně přiložená manžeta (nedostatečné či nadměrné stažení),
• nevhodné postavení nebo uložení končetiny,
• neinformovanost pacientů (ohledně uložení končetiny, mlčení aj.),
• neznalost fyziologického rozmezí hodnot krevního tlaku,
• nerozpoznání artefaktů (např. pohybových).

Metoda invazivního monitorování tlaku je jednou z nejvýznamnějších monitorovacích technik využívaných v intenzivní péči. Jejím přínosem je zejména získávání přesných hodnot naměřeného krevního tlaku, které má (narozdíl od neinvazivní techniky měření krevního tlaku) kontinuální charakter. Na základě získaných hodnot je možné v klinické praxi provádět různá opatření jak lékařského (ordinace léků), tak i nelékařského charakteru (např. elevace dolních končetin při hypotenzi). Další výhodou je monitorování středního arteriálního tlaku, který je podstatný především při léčbě kriticky nemocných pacientů. Nevýhodou invazivního monitorování tlaku jsou komplikace související s nutností kanylace arterií, anebo komplikace technického charakteru (nevhodně zavedená kanyla, nespolupracující pacient aj.).

Nezbytným vybavením k monitorování krevního tlaku invazivním způsobem jsou: monitor vitálních funkcí, kabeláž a elektronické snímače tlaků, proplachový infúzní roztok, přetlaková manžeta. V současné době se nejčastěji používá systém „katétr-snímač“, který zabezpečuje přenos tlakových změn v cévě na elektronický snímač tlaku. Zaznamenaný elektrický signál je odtud přenášený prostřednictvím adekvátní kabeláže do monitoru vitálních funkcí.

Fyziologické rozmezí středního arteriálního tlaku je: 85-95mmHg

Monitorování středního arteriálního tlaku

Mezi nejčastější pochybení související s monitorováním krevního tlaku invazivním způsobem lze zařadit:

• nepravidelné kalibrování referenční nuly,
• nevhodně zavedený katétr,
• nevhodně fixovaný katétr,
• neodvzdušněný systém,
• vřazování nadbytečných komponent (trojcestných kohoutů, spojovacích hadic aj.),
• nevhodně nastavené referenční hodnoty v alarmech monitoru,
• nevhodné postavení nebo uložení končetiny,
• neznalost fyziologického rozmezí hodnot krevního tlaku,
• neinformovanost pacientů (ohledně uložení končetiny aj.),
• nerozpoznání artefaktů (např. pohybových, zalomení kanyl),
• nedostatečné množství proplachového infúzního roztoku,
• nedostatečný tlak v přetlakové manžetě.

Naměřená hodnota centrálního venózního tlaku poskytuje informaci o funkci pravé komory a náplni intravaskulárního řečiště. Předpokladem pro provedení intermitentního nebo kontinuálního měření je zajištění vstupu do centrálního řečiště zavedením centrálního venózního katétru.

Techniky využívané k měření centrálního venózního tlaku využívané na pracovištích intenzivní medicíny se různí dle potřeb a možností jednotlivých ošetřovacích jednotek.

Fyziologické rozmezí CVT je: 3-10 cmH₂O

Možnosti měření CVT:

a) Intermitentní měření centrálního venózního tlaku je možné provádět prostřednictvím vodního sloupce, kdy se naměřená hodnota uvádí v cm H2O. Při měření odpovídá výška hladiny roztoku ve sloupcovém měřidle tlaku v pravé síni (Handl, 2004, s. 32).

Před každým měřením je nutné zajistit stejné podmínky pro měření zajištěním:

• stejné polohy lůžka,
• odnětí polohovacích pomůcek, odstranění polštáře,
• kontroly správného uložení „referenční nuly“,
• zastavení přívodu infúzní a transfúzní terapie do centrálního žilního katétru, kde se provádí měření,
• napojení měřící linky vždy na stejný vstup centrálního žilního katétru,
• průchodnosti centrálního venózního katétru před napojením měřící linky,
• informování pacientů o postupu a nutnosti spolupráce,
• odečtu hodnoty prováděného ve stejné fázi dechového cyklu (zpravidla ve výdechu).

b) Kontinuální monitorování centrálního venózního tlaku je možné provádět prostřednictvím využití tlakového snímače, propojeného s monitorem vitálních funkcí. Obdobně jako při měření krevního tlaku invazivním způsobem se využívá systém „katetr-snímač“, který zabezpečuje přenos tlakových změn na elektronický snímač tlaku z centrálního žilního katétru, zaznamenaný elektrický signál je odtud přenášený prostřednictvím adekvátní kabeláže do monitoru vitálních funkcí. Naměřené hodnoty se uvádí v mmHg.

Nezbytným vybavením k monitorování centrálního venózního tlaku jsou: monitor vitálních funkcí, kabeláž a elektronické snímače tlaků, proplachový infúzní roztok, přetlaková manžeta.

Mezi nejčastější pochybení související s monitorováním centrálního venózního tlaku patří:

• nepravidelné kalibrování referenční nuly v úrovni pravé síně srdeční,
• nevhodně zavedený katétr,
• nevhodně fixovaný katétr,
• neodvzdušněný systém,
• vřazování nadbytečných komponent (trojcestných kohoutů, spojovacích hadic aj.),
• nevhodně nastavené referenční hodnoty v alarmech monitoru,
• nevhodné postavení nebo uložení končetiny,
• neznalost fyziologického rozmezí hodnot centrálního venózního tlaku,
• nerozpoznání artefaktů (např. pohybových, zalomení kanyl),
• nedostatečné množství proplachového infúzního roztoku,
• nedostatečný tlak v přetlakové manžetě,
• informování pacientů o postupu a nutnosti spolupráce.

Monitorování srdečního výdeje a dalších hemodynamických parametrů je možné provádět pomocí invazivních termodilučních metod (Swan-Ganzův katétr) nebo pomocí seminvazivních (někdy nazývaných mininvazivních) metod (LiDKO, Vigileo aj.). Podrobněji je tato problematika popsána v modulu číslo….