Rutinní koagulační testy
Interpretace výsledků
Antitrombin
Stanovení funkční aktivity - fotometricky
princip
1/ inkubace ředěné vyš. plazmy s nadbytkem
trombinu
(F Xa)
v přítomnosti heparinu
za vzniku komplexu
trombin -AT-heparin
(F Xa - AT - heparin)
a zbytkového trombinu (F Xa)
Antitrombin
2/ stanovení zbytkového
trombinu
(F Xa)
pomocí specifického chromogenního substrátu
end point (A)
kineticky (∆A/min)
vyjádření výsledků v %
odečet z kalibrační křivky (lin/lin závislost)
Stanovení antigenu
- LIA, ELISA, EID
Kalibrace - antitrombin
kalibrační materiál
komerční
vyšetření
různých ředění výchozí kalibrační plazmy s
udanou hladinou antitrombinu
kalibrace tří…více bodová
závislost lin/lin
Antitrombin - klinický význam
klinický význam
snížení
normální hodnoty: 80 – 120 %
vyšetření dalších ředění vyšetřované plazmy
běžně se neprovádí
zvýšené hodnoty bez klinického významu
(> 120%)
jen pro event. snížení vlivu zbarvení plazmy
Antitrombin - klinický význam
snížení AT
vrozený nedostatek
získaný nedostatek
snížená syntéza
zvýšené ztráty
zvýšená spotřeba (DIC, TEN, rozsáhlé operace)
jiné příčiny (těhotenství, kontraceptiva)
interference - zbarvení plazmy
D-Dimery
Specifické štěpné produkty fibrinu
marker aktivace koagulace i fibrinolýzy
metody semikvantitativní
latexaglutinační (hemaglutinační)
imunofiltrace
metody kvantitativní
LIA
ELISA
EID
Kalibrace – D-Dimery
vyšetření
více standartních materiálů s různým hladinou D-Di
načtení kalibrace čarovým kodem
kalibrace vícebodová
závislost nelineární (polynom)
vyjadřování výsledků v mg/l (norma < 0,5 mg/l)
klinický význam zvýšení
omezení – rozsah kalibrace (např. 0 - 4 mg/l)
nutnost provedení vyšetření dalších ředění
D-Dimery - klinický význam
Zvýšení D-Di
TEN, DIC
poranění, po operaci
zánět
primární hyperfibrinolýza
trombolytická léčba
hepatopatie
odvržení transplantovaných štěpů
fyziologicky
těhotenství, porod, menstruace, fyzická zátěž
D-Dimery - klinický význam
Zvýšení D-Di
vysoká senzitivita testů
nízká specifita testů
význam má sledování dynamiky změn
Negativní výsledek přínosnější
negativní prediktivní hodnota (96-98%)
FDP
Fibrin/fibrinogen degradační produkty
průkaz aktivace fibrinogenolýzy / fibrinolýzy
metody semikvantitativní
latexaglutinační
v séru
odběr do spec. zkumavek s trombinem a reptilázou
v plazmě
metody kvantitativní
EID
Stanovení solubilního fibrinu
Komlexy FM/oligomerů s fibrinogenem, FDP
průkaz aktivace koagulace
metody přímé
parakoagulační
etanolgelifikační test
protaminsulfátový test
hemaglutinační
LIA
metody nepřímé
fibrinopeptid A… (ELISA)
Etanolgelifikační test
průkaz přítomnosti solubilních komplexů FM
parakoagulační test
sledování tvorby gelu po přídavku 50%
etanolu k vyšetřované plazmě (20 °C)
Ovlivnění výsledku
odběr (aktivace) - falešná pozitivita
čas zpracování (do 30 min) - ↑falešná negativita
teplota (20 °C) - ↑ negativní, ↓ pozitivní
EGT - klinický význam
DIC
TEN
sepse
metastázující karcinomy
SLE
Stanovení heparinu anti Xa (IIa)
Princip: měření schopnosti heparinu katalyzovat
inhibici F Xa (IIa) antitrombinem
inkubace ředěné plazmy s nadbytkem F Xa (IIa)
-inhibiční působení komplexu ATIII-heparin na
F Xa (IIa)
měření zbytkového F Xa (IIa) po přídavku
chromogenního substrátu
vyjádření výsledků v IU/ml odečtením z
kalibrační křivky
Provádění: preventivní/ léčebné podávání LMWH /UFH
Globální testy
Doba krvácení
Euglobulinová lýza
Analýza PFA
Trombelastografie
TGA
Konzumpce protrombinu
Doba srážlivosti
Rekalcifikační čas
Doba krvácení
Globální test primární hemostázy
měří se doba, za kterou dojde k zástavě
krvácení v místě dle možnosti standardního
vpichu nebo řezu
metoda dle Duke - standardní řez do ucha
norma < 270 s
metoda dle Ivyho - řez na předloktí pomocí
firemních nožíků při zatažení paže tonometrem
na 40 mm Hg sloupce
např. Surgicutt norma 120 - 480 s
Doba krvácení - klinický význam
Prodloužení DK
trombocytopenie
trombocytopatie
von Willebrandova choroba
porucha cévní stěny
afibrinogenémie
ovlivnění léky (salicyláty)
Euglobulinová lýza
Globální test fibrinolytického systému
měří se čas potřebný k rozpuštění koagula
euglobulinové frakce (EF) plazmy (norma>180min)
příprava EF plazmy precipitací vyšetř. plazmy
za specifických podmínek (pH = 5,2)
EF se skládá z fibrinogenu, fibrinolytických
enzymů a z protrombinu (ev. trombinu),
neobsahuje inhibitory fibrinolýzy
rozpuštění precipitátu (zvýšením pH)
vznik koagula EF po přídavku Ca2+
sledování rozpouštění koagula (cca po 15 min)
Euglobulinová lýza
Ovlivnění výsledku:
odběr
aktivace
čas zpracování
do 30 minut
koncentrace fibrinogenu
hypofibrinogenémie
rozpuštění precipitátu
Euglobulinová lýza
- klinický význam
zkrácení
DIC (sekundární hyperfibrinolýza)
primární hyperfibrinolýza
trombolytická léčba
cirhóza
zvýšená duševní a tělesná zátěž
novorozenec
prodloužení
podezření na hyperkoagulaci
Trombelastografické vyšetření
kontinuální monitorování procesu krevního
srážení a následné lýzy v podobě grafického
záznamu = trombelastogramu
klasická trombelastografie
sledování oscilace kyvety se srážlivou krví, ve
které je zavěšen trn připojený k indikátoru světla
rotační trombelastografie
sledování oscilace trnu v pevné kyvetě s krví
Trombelastografie
funkční koagulační analýza
plné krve
krev aktivátor
Kontinuální
sledování pevnosti
krevní sraženiny
Trombelastografie
schopnost krevní sraženiny tvořit mechanické
spojení mezi kyvetou a trnem
rotační pohyb (kyvety nebo trnu)
brzděný tvořící se krevní sraženinou
je převáděn na amplitudu
je mírou pevnosti sraženiny
záznam amplitud v čase
trombelastograf
symetrická křivka
nad a pod základní linií
čas srážení (CT) [sec]
čas tvorby sraženiny (CFT) [sec]
maximálnípevnost
sraženiny(MCF)[mm]
lýza
20mm
60mm
90mm
10 min
pevnostsraženiny
čas
roTEG analýza: parametry
Klinický význam TEG
Poskytuje informaci o
tvorbě trombinu indukované aktivací vnějšího nebo
vnitřního koagulačního systému
obsahu fibrinogenu a trombocytů
odpovídající polymerizaci sraženiny
rozpouštění fibrinu
Výhody
jednoduchost provedení vyš. z plné citrátové krve
dostupnost výsledku v krátkém časovém intervalu
Nevýhody
použití k hrubé orientaci o stavu hemostázy
zejména k akutní analýze na operačních sálech a
jednotkách intenzivní péče
Vyšetření PFA 100
kvantitativní měření primární hemostázy
zahrnující adhezi, degranulaci a tvorbu
hemostatické zátky měřené v citrátové plné krvi
sledování tvorby destičkového trombu, který
postupně vyplňuje otvor v membráně
potažené bud kolagenem a epinefrinem
nebo kolagenem a ADP
výsledek je čas potřebný k dosažení
kompletního uzávěru otvoru membrány
PFA - klinický význam
přeoperační screening
diagnostika vrozených a získaných
trombocytopatií
diagnostika vWF choroby (typ 1)
sledování účinnosti léčby
Trombin generační test (TGT, TGA)
Globální test hemostázy
speciální přístroj fluorometr
vyšetření citrátové plazmy (PPP nebo PRP)
Princip
k vyšetř. plazmě je přidán fluorogenní substrát
trombin vznikající aktivací koagulační kaskády
směsí PL (jen u PPP), TF a Ca2+ přeměňuje
fluorogenní substrát na fluorofor, jehož signál je
zaznamenáván fluorometrem
při měření pacienta musí být použit trombinový
kalibrátor
Ceveron®Alpha
(Technoclone,
Medista)
Grafické znázornění průběhu TGA
• Lag Phase (iniciační fáze) [min]
čas aktivace koagulačního systému
• Peak time [min]
• Peak Thrombin (výška píku) [nM]
maximální koncentrace trombinu
• Velocity Index (Slope) [nM/min]
strmost křivky=peak thrombin / peak time
• Inactivation phase
pokles tvorby trombinu
• Area Under the Curve (AUC – plocha
pod křivkou) [nM]
celkové množství vygenerovaného
trombinu
TGT – klinický význam
vhodná metoda pro posouzení globální funkce
hemostázy
získání úplného obrazu trombotické či krvácivé
tendence u pacientů
s vysokým rizikem trombózy
s vysokým rizikem krvácení přínosná při
využití při monitorování léčby hemofiliků s
inhibitorem, monitorování antikoagulační léčby
Konzumpce protrombinu
vyšetření destičkové i plazmatické funkce krve
stanovuje se zbytkové množství protrombinu v
séru po vysrážení krve za standartních
podmínek
odběr (3 skleněné zkumavky, množství krve)
zpracování (ihned po odběru)
4 hodiny 37 °C
vlastní vyšetření zbytkového protrombinu v séru
inkubace séra s Ca2+tromboplastinem
stanovení koagulačního času po přídavku
fibrinogenu (norma > 30 s)
Interpretace základních
koagulačních testů
APTT
+PT+TT
N N N
+DK
APTT
+PT+TT
N N
↑
+TT+ReT
↑
heparin
N
dysfbg
↑
+PT
N
N
+DK
APTT
+PT+TT
N N
+TT
↑
Korekční test
Korekce
Defekt FF
VIII, IX, XI, XII
Inhibitor
ANO
NE
N
+TT+ReT
↑
heparin
N
dysfbg
↑
+PT
N
N
+DK
APTT
↑ PT
N
+TT
+ReT
↑
Dysfbg,
játra
↑
APTT
↑ PT
N
+TT
+ReT
N↑
Dysfbg,
játra
Defekt F VII
kumariny
APTT
↑ PT
N
Korekční test
Korekce
Defekt FF
II, V, VII, X,
Inhibitor
ANO
NE
N
+TT
+ReT
↑
N↑
TT
↑ Heparin,
odběr
Dysfbg,
játra
Defekt F VII
kumariny
↑
APTT
Prodloužené PT
v normě
deficit F VII
zahájení léčby kumariny
prodloužené
Trombinový čas
prodloužené v normě
Korekční test
částečně/bez korekce
inhibitor:
specifický
nespecifický
korekce
vrozený deficit
FF II,V,X
získaný deficit
FF II,VII,X a V v normě
( kumariny, deficit vit.K,
jater. choroby, DIC)
FF II,V, VII.X
(jater. choroby, DIC)
viz.TT
PT
Prodloužené APTT
prodloužené
Trombinový čas
v normě
Korekční test
částečně/bez korekce
inhibitor:
specifický
nespecifický
korekce
vrozený deficit
FF VIII,IX,XI,
XII,PK,HMWK
získaný deficit
(jaterní choroby, DIC)
normální
(viz PT)
prodloužené
(viz TT)
Reptilázový čas
Prodloužený TT
v normě
heparin
prodloužené
Fibrinogen
v normě abnormální
Fibrinogen imunologicky
FDP
negativní pozitivní
abnormální
antitrombiny
(revmatoidní artritida
nebo myelom)
DIC
fibrinolýza
v normě abnormální
dysfibrinogenemie
vrozená
hypofibrinogenemie
nebo DIC
Počet trombocytů
Prodloužená DK
snížený
Trombocytopenie
zvýšený
Trombocytóza
v normě prodloužené
Fibrinogen
Funkce trombocytů
v normě abnormální
izolované
prodloužení DK
dysfunkce
trombocytů
v normě abnormální
vWF dys-, hypo-, afi-
fibrinogenemie
v normě
APTT
abnormálnívariabilní
von Willebrandova choroba„varianty“ vWF choroby
PT APTT TT
norma norma norma
A) + trombo i DK norma
Příčiny:
inic. DIC
B) + DK, trombo norma
Příčiny:
v.Willebr. choroba
trombastenie
jiné trombocytopatie
C) + trombo, DK N/
Příčiny:
trombocytopenie
trombocytopatie
inic. DIC
Doplňující vyšetření:
AT
Doplňující vyšetření:
F VIII, vWF:RCo, vWF
funkce trombo
Doplňující vyšetření:
počet trombo
vyšetření funkce trombo
PT APTT TT
patol norma norma
Příčiny:
snížení F VII
snížení FF protrombin.
komplexu
kumariny
novorozenec
Doplňující vyšetření:
F VII
anamnéza, další vyš.
(biochem.)
anamnéza
PT APTT TT
norma patol norma
Příčiny:
snížení FF F VIII,IX,XI,XII
v.Willebr. choroba
specifický/nespeecifický
inhibitor
novorozenec
Doplňující vyšetření:
F VIII, IX, XI, XII
F VIII, vWF:RCo, vWF
průkaz inhibitoru
PT APTT TT
norma norma patol
Příčiny:
heparin
poruchy polymerizace
fibrinu
dysfibrinogenémie
Doplňující vyšetření:
reptilázový čas
fibrinogen, FDP
fibrinogen (EID)
PT APTT TT
patol patol norma
Příčiny:
komplexní koag. porucha
různé geneze
snížení FF II, V, X
inhibitor F V
léčba kumariny
novorozenec
Doplňující vyšetření:
fibrinogen, trombocyty,
FDP, D-Dimery, bioch.
F II, V, X
průkaz inhibitoru
anamnéza
PT APTT TT
patol norma patol
Příčiny:
kombinovaná
koagulopatie
Doplňující vyšetření:
fibrinogen, FF, FDP,
biochemie
PT APTT TT
norma patol patol
Příčiny:
heparin
kombinovaná
koagulopatie
Doplňující vyšetření:
reptilázový čas
FF, fibrinogen
Interpretace výsledků
Heparin
UFH
Kumariny Defekt FF
vnitř.syst.
Defekt F
VII
Defekt FF
II,V, X
PT N, (( )) N
APTT N
Fbg N N N N N
TČ N N N N