EPIDEMIOLOGIE    VIROVÝCH   HEPATITID

Virové hepatitidy jsou nákazy vyvolané primárně hepatotropními viry s podobným klinickým obrazem. Začíná zánětlivými projevy a později dochází k degenerativním změnám v jaterní tkáni s odlišnými patologickými a imunologickými projevy u každého typu a s dvojí epidemiologickou charakteristikou. Neexistuje zkřížená imunita – po proběhnutí infekce jedním typem hepatitidy nevzniká imunita proti  dalším typům hepatálních virů. 

Hepatitida A

Původce: virus hepatitidy A (HAV), čeleď Pikornaviridae
-   je poměrně odolný vůči vlivům vnějšího prostředí, v zmrazeném stavu přežívá dlouhodobě; naopak varem je velmi rychle inaktivován, stejně jako běžnými prostředky nemocniční dekontaminace (autoklávování, UV záření, chlorové preparáty, persteril, formaldehyd aj…)

Zdroj nákazy:  infikovaný člověk

Klinický obraz: 
-	akutní zánět jater: projevy gastrointestinální – nevolnost, nechutenství; nespecifické chřipkové projevy, ikterus většinou mírný, častější je forma anikterická;
asymptomatický  (inaparentní) nákaza zejména u dětí
Nepřechází do chronicity! Bez nosičství!!!
Doživotní imunita (protilátky anti-HAV IgG).

Diagnóza: 
-	na základě klinického obrazu a epidemiologické anamnézy, laboratorní vyšetření biochemické (jaterní testy – zvýšená hladina ALT) a sérologické – sérové protilátky anti-HAV IgM v akutním stádiu, přetrvávají 4-6 týdnů. Vyšetření se provádí sérologickými metodami ELISA, RIA. 

Inkubační doba:  2-7 týdnů
Nakažlivost pacienta na začátku onemocnění ze stolice – vylučování viru stolicí, močí; z krve – pouze ve fázi virémie.
                               
Přenos:  fekálně-orální, alimentární (vehikulum – kontaminované potraviny), kontaminovanými předměty, zcela výjimečně krví při krátkodobé virémii

Terapie: symptomatická - režimová opatření, dieta.

Výskyt:
-	celosvětově – sporadicky i v epidemiích
-	v ČR rodinné výskyty u romského etnika, většinou u dětí,
      import onemocnění ze zahraničí.

Protiepidemická opatření:
1)preventivní
-	osobní a celková hygiena
-	zásobování pitnou vodou, ochrana potravin před kontaminací
-	pasivní a aktivní imunizace

2)represivní (v ohnisku nákazy)
-	včasná diagnóza a hospitalizace nemocného na infekčním oddělení (povinná izolace)
-	hlášení onemocnění hygienické službě
-	ohnisková protiepidemická opatření - dezinfekce, zdravotnický dozor po dobu 50 dní, vyloučit osoby vykonávající činnost, při níž by mohli rozšiřovat nákazu, na 50dní z této činnosti, pasivní a aktivní imunizace zdravých osob v ohnisku nákazy (normální lidský imunoglobulin, očkování proti VHA)

Hepatitida B

Původce: virus hepatitidy B (HBV), čeleď Hepadnaviridae, (tzv.  Daneova partikule s jádrem - DNA), jádro – antigen HBcAg, obal jádra HbeAg, povrchový antigen HbsAg  se při replikaci  tvoří v nadbytku.

Zdroj:  infikovaný člověk 
 
Klinický obraz:
Těžší a delší průběh než hepatitida typu A;
-	příznaky gastrointastinální mírnější, ale vedlejší příznaky zvýrazněny (nespecifické, kožní – žloutenka, kloubní – malé klouby, neurologické), intrahepatální cholestáza, přechod do chronicity (1 – 5%), vznik cirhózy, hepatocelulární karcinom.
Detekce antigenů a protilátek:
-	HbsAg dni až týdny po infekci, detekce po 6 měsících je klasifikována jako přechod do chronicity – poškození hepatocytů
-	nález protilátek antiHBs je důsledkem prodělané VHB nebo očkování proti VHB
-	anti –Hbc protilátky třídy IgM (akutní protilátky) v akutním stádiu onemocnění, přetrvávání déle než 6 měsíců svědčí pro aktivaci viru u chronické formy
-	HbeAg znamená aktuální vysokou nakažlivost

Diagnóza:
-  z klinických příznaků, epidemiologická anamnéza, laboratorní – jaterní testy, pozitivita HbsAg, možnost vyšetřit i ostatní markery.
Onemocnění může přejít do chronicity, HbsAg přetrvává v krvi různě dlouho až doživotně, remise a relapsy onemocnění. Pozitivita HbeAg – pacient stále infekční.

Inkubační doba:  7 týdnů – 6 měsíců 

Přenos:
–	horizontální -  parenterální krevní cestou, kontaminovanými lékařskými nástroji,     
                                krevními deriváty    
                            -  inaparentně parenterální ostrými předměty, sdílenými v domácnosti
                                (holicí strojky, žiletky, kartáčky)
                            -  pohlavním stykem – ejakulát, vaginální sekret
     -  sliny
   			–      vertikální z infikované matky na dítě 
-	 intrauterinně – velmi vzácně
-  perinatálně (během porodu) 
-  postnatálně – mateřským mlékem 
                     Prevence: očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek, matky mohou kojit.
Terapie:  symptomatická, při těžkém akutním průběhu antivirotika, v chronickém stádiu léčba alfa-interferonem a antivirotiky.

Výskyt:
-	celosvětově: v Africe a Asii endemický výskyt u dětí i dospělých
    ve vyspělých státech u dospívajících a dospělých s rizikovým chováním
-	v ČR výskyt nízký,  povinné očkování dětí

Protiepidemická opatření:
1)preventivní
-	hygienický a protiepidemický režim ve zdravotnických zařízeních (práce s biologickým materiálem, dokonalá sterilizace a dekontaminace nástrojů a pomůcek, proškolení a očkování pracovníků, bezpečná likvidace spec. zdrav.odpadu)
-	aktivní imunizace 
-	rutinní vyšetřování HbsAg gravidním ženám v prenatálních poradnách, očkování novorozenců infikovaných matek
-	pasivní a aktivní imunizace postexpoziční – poranění nástrojem kontaminovaným krví
-	stanovení hygienicky a epidemiologicky nezávadného režimu v nezdravotnických zařízeních (provozovnách péče o tělo)
-	vyšetření dárců na transfuzních odděleních a vyloučení HBsAg pozitivních osob z dárcovství krve a biol. materiálu
-	zdravotní výchova
2)represivní
-	izolace nemocného na infekčním oddělení, včasná diagnóza
-	hlášení onemocnění hygienické službě
-	ohnisková dezinfekce, karanténa  6 měsíců od izolace nemocného, lékařské vyšetření osob exponovaných nákaze HBV do 3 dnů a opakovaně za 3 a 6 měsíců 
-	vyloučení nosiče HBsAg z dárcovství krve a biologického materiálu

Hepatitida C

Původce:  virus hepatitidy C (HCV), RNA virus, čeleď Flaviviridae

Zdroj:  infikovaný člověk

Klinický obraz:
-	z 80% asymptomatický průběh, v ostatních případech příznaky velmi podobné HBV - únava, anorexie, bolesti kloubů, ikterus zřídka, většinou lehký průběh, často rozpoznání až komplikací a pozdních následků chronické formy (cirhóza, hepatocelulární karcinom).
Možný přechod do chronicity!!! Možné celoživotní nosičství a nakažlivost pro okolí!

Diagnóza:
-	klinické příznaky, průkaz protilátek anti-HCV detekovatelných až po 8 týdnech - imunologické okno
-	nejpřesnější a nejčasnější je detekce virové RNA metodou PCR

Inkubační doba:  2 týdny až 6 měsíců

Přenos:
parenterální, jako HBV, v praxi zejména při injekčním užívání drog 
pozor ! možná reinfekce – netvoří se virus-neutralizační protilátky

Terapie:  symptomatická, u chroniků léčba alfa-interferonem a antivirotiky

Výskyt:
-	celosvětově -  vysoký výskyt: Japonsko, Střední Východ, Afrika, Jižní Evropa
-	rizikové skupiny v ČR  - zejména  injekční uživatelé drog, hemofilici, hemodializovaní – pozdní identifikace infekce s rizikem přenosu HCV ve zdravotnických zařízeních!

Protiepidemická opatření:
1)preventivní
-	jako VHB 
-	chybí imunizace !
2)represivní
-	karanténa po dobu 5 měsíců, lékařské vyšetření osob exponovaných nákaze VHC     

Hepatitida D

Původce: virus hepatitidy D (HDV), defektní RNA-virus (Delta agens), vyžaduje přítomnost HBV

Zdroj a výskyt:  jako VHB

Klinický obraz:
-	jako HBV
-	koinfekce nebo superinfekce,  při koinfekci možnost fulminantní formy HBV,
      při superinfekci častý chronický průběh

Diagnóza:
-	detekce protilátek anti-HDV

Přenos:
-	parenterální, sexuální - jako VHB

Inkubační doba:  2 týdny – 4 měsíce

Vnímavost:
-	všeobecná 
-	superinfekce nosiče HBsAg 

Terapie:  jako VHB

Protiepidemická opatření:
preventivní i represivní jako u VHB

Hepatitida E

Původce:  virus hepatitidy E (HEV), v rámci taxonomie virů neklasifikován

Klinický obraz:
-	obdobný HAV, nepřechází do chronicity, asymptomatická nákaza až 50%
-	těhotné ženy v rozvojových zemích mohou mít až 20% letální průběh při infekci ve 3. trimestru (oslabení imunity)
-	jsou známy i asymptomaticky probíhající reinfekce

Zdroj: infikovaný člověk, experimentálně prokázány i zvířecí zdroje (šimpanz, vepř, aj.…)

Přenos:
-	fekálně-orální
-	alimentární  – vodní zdroje, kontaminované potraviny
-	kontaktem 

Inkubační doba:  2 – 8 týdnů

Terapie: symptomatická

Výskyt:
-	rozvojové země s nízkou úrovní hygieny – výskyt u dětí a adolescentů, 
-	v ČR sporadická onemocnění, importovaná z oblastí s endemickým výskytem

Protiepidemická opatření:
1)preventivní
jako i HAV, kromě imunizace
2)represivní
jako u HAV

Oddělení epidemiologie infekčních nemocí ÚPL
LF MU v Brně

Učební text pro studenty bakalářských oborů  
MUDr. Michaela Trnková
MUDr. Miroslava Zavřelová 
2004