Enterální a parenterální výživa Mgr. Jana Stávková Ústav preventivního lékařství, LF MU 259058@mail.muni.cz Zdravotnický záchranář Nutriční terapie a výživa člověka Podzim 2013 (31.10.2013) par_stojan npřirozená strava nobohacení stravy nenterální výživa nparenterální výživa Přirozená výživa x umělá výživa nAlgoritmus rozhodování Umělá výživa (1) nIndikována u nemocných, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u nemocných, kteří trpí malnutricí nOnemocnění GITu qjícen – stenózy, tumory, divertikly qžaludek – zvracení, krvácení, resekce qtenké střevo – MC, píštěle, malabsorpce, resekce qtlusté střevo – MC, resekce qpankreatitida – akutní i chronická nJaterní nebo renální selhávání s projevy katabolismu a podvýživy nPopáleniny, polytraumata travici_ustroji-_schema_ StrevniPistele Umělá výživa (2) nSepse nMaligní onemocnění nPředoperační příprava nKardiální a respirační insuficience nOnemocnění související s neschopností nebo nechutí přijímat potravu p.o. qneurologická, neurochirurgická, psychiatrická (mentální anorexie, bulimie) Typy umělé výživy nEnterální výživa qpodání nutričních substrátů do žaludku či střeva za účelem zajištění výživy qvyužívá přirozenou cestu dodávky živin nParenterální výživa qpodání nutričních substrátů do systémového řečiště qobchází játra, střevo q n n n n ENTERÁLNÍ VÝŽIVA onas3 Enterální výživa n= podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu (nikoliv kuchyňsky upravené stravy) nProč? qnutné zajištění dodávky živin pro udržení integrity organismu nKdy? qvždy když je funkční trávící trakt, pacient nejí a je v riziku malnutrice nJak? qmodulární dietetika, sipping, sonda (NG, NJ), výživná stomie (PEG, PEJ) Konkrétní příčiny k indikaci EV nproteino-energetická malnutrice npředoperační příprava podvyživených nzánětlivá onemocnění střev (UC, CCH) nsyndrom krátkého střeva nporuchy polykání nstenóza orofaryngu a horní části GIT nchronická pankreatitida ngeriatričtí pacienti nnádorová kachexie n Kontraindikace enterální výživy nv akutní fázi onemocnění nnáhlé příhody břišní núplná střevní neprůchodnost nstřevní píštěle nkrvácení do GIT nrelativní KI: nemožnost zajištění vstupu do GIT (popáleniny, polytrauma, nespolupracující pacient) Způsoby podání EV nBolusové npomocí Janettovy stříkačky ncelkový objem jedné porce 250-400 ml npouze do žaludku, nelze podat do střeva nvždy zkontrolovat reziduum žaludečního obsahu npéče o stříkačku n nIntermitentní nrozdělení dávky do dílčích dávek npodává se přerušovaně v průběhu celého dne (např. 3hod kontinuální podávání, 2hod pauza) en_janett Způsoby podání EV nKontinuální npodávání z láhve či sáčku ngravitačním spádem nebo pumpou nrychlost výživy většinou určována v ml/hod (rychlost konstantní) n20 hod bez přerušení, noční pauza ndo enterální pumpy patří speciální, výrobcem doporučené vaky Modulová dietetika n npřípravky k doplňkové výživě npříjem stravy možný, ale nedostatečný nobsahují samostatně buď proteinovou, sacharidovou nebo lipidovou složku nprášek nobohacení pokrmů o bílkoviny (1.), energii (2.), instantní zahušťovadla (3.) při poruše polykání nbez chuti ndo polévek, omáček, kaší, bílé kávy, jogurtu, šlehaného tvarohu, pomazánky,… n q n FANTOMALT 1X400GM Prášek pro roztok PROTIFAR 1X225GM Prášek pro roztok NUTILIS POWDER 1X300GM Prášek Cesta aplikace EV 1. per os Sipping npopíjení přípravků enterální výživy n„to sip“ srkat, popíjet npříjem stravy možný, ale nedostatečný nváhový úbytek, podvýživa, rekonvalescence ncíl: doplnit standardní výživu zejména o energii a proteiny nbalení k pohodlnému popíjení 200 ml (125-300 ml) nvelké množství přípravků nrůzné příchutě (ochucené / bez příchuti, džusové / jogurtové) nrůzná obohacení (bílkoviny, energie, vláknina, imunomodulační složky,…) nvhodné pro různá onemocnění (diabetes, hojení rány, jaterní poškození, ledvinové poškození,…) nNutridrink, Resource, Fresubin www.nutridrink.cz n Léky - NUTRIDRINK BALÍČEK 5+1 6X200ML Roztok Sipping „Nejsou to jen lahvičky, které mají stát pacientovi na stolku. Pacient je má skutečně vypít.“ nvždy předem vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu npacient by měl mít informaci o složení a výživové hodnotě přípravku nmotivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního doplňku npopíjet po malých jednotlivých dávkách 15-50 ml (slámkou, po doušcích, po lžících) npacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz nužívat mezi jídly a po jídlech, navíc ke stravě, jako doplnění a obohacení stravy npro sippinng lze s výhodou využívat večerní a případně i noční dobu nstřídat přípravky různé příchuti nvyužívat i přípravky neutrální bez příchuti a džusové formy (bez tuku) nvětšině nemocných vyhovuje chlazený přípravek (z lednice) nu dobře kompenzovaných diabetiků může být podáván nediabetický přípravek nkontrolovat skutečné využití doplňku, sledovat toleranci/netoleranci n n Výhody sippingu nnejlépe 2-3 balení denně ???skutečnost??? nmožnost okamžitého použití nširoký výběr příchutí a typů přípravků nvysoký obsah energie a bílkovin v malém objemu ndefinovaný obsah živin, včetně vitamínů a stopových prvků, ev. vlákniny nmožnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a polykání ndobrá vstřebatelnost, vysoká biologická dostupnost nvětšina přípravků neobsahuje laktózu ani lepek nNÚ: ne časté, přechodný charakter (průjem, žaludeční nevolnost, nadýmání) Cubitan Cesta aplikace EV 2. Výživa sondou n nNasogastrická sonda qsonda zavedená nosem do žaludku (60-80 cm) qkrátce (max. 14 dní), pro přechodnou dobu qbolusově, možno i kontinuálně qširší průměr než NJ → horší tolerance qlevnější qpodmínky – funkční celý GIT, nehrozí riziko aspirace q Nasogastrická sonda... ...zavedení a péče o sondu nsonda vhodné délky a tloušťky s vodičem (PVC, PUR, silikon), lokální anestetikum ke znecitlivění nosního průchodu, injekční stříkačka, fonendoskop k ověření správnosti zavedení sondy, rukavice, emitní miska, buničina, náplast k fixaci sondy npacientovi vysvětlit výkon, upravit ho do správné polohy (sed, polosed) → minimalizace strachu a úzkosti npři zavádění sledovat stav pacienta, jeho reakce nnesprávné zavedení sondy do dýchacích cest → kašel, dušnost, neschopnost mluvit npřesvědčit se o správnosti uložení sondy (insuflace 20 ml vzduchu do žaludku + poslech fonendoskopem) npřed podáváním výživy se přesvědčit o správnosti uložení sondy nfixace sondy má být pevná (↓ riziko dislokace), šetrná s ohledem na možnou alergii na fixační materiál, neobtěžující, bezpečná n nhttp://videomedi.wordpress.com/2009/09/14/nasogastricka-sonda/ Cesta aplikace EV 2. Výživa sondou nNasoduodenální, nazojejunální sonda qdélka sondy 125-150 cm qaž 3 měsíce qmenší průměr qpreferována při zvracení, GER, pomalém vyprazdňování žaludku qvýživa podávána přímo do střeva, obchází žaludek a jeho kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganismů → riziko infekce q qvysoká úroveň hygieny, sterilní výživa n Nutricia NUTRISON 1000 ml Cesta aplikace EV 3. Perkutánní endoskopická gastrostomie nPEG nsonda zavedená přes břišní stěnu do žaludku numěle vytvořený kanálek - jeden otvor ústí na kůži břicha, druhý v žaludku ndo kanálku speciální set pro podávání výživy a zabránění úniku stravy ze žaludku nvýhoda – volný nos, sonda není vidět, nedráždí dýchací ani polykací cesty, nepůsobí otlaky, jednoduché ošetřování, min. riziko aspirace npodávání EV déle jak 3 týdny nprováděna pod endoskopickou kontrolou n PEG Cesta aplikace EV 3. Perkutánní endoskopická gastrostomie nIndikace: qneurologické (mozkové příhody, Parkinsonova choroba, tumor mozku, stav po CMP) qonkologické (stenózující tumory obličeje a krku, chemoterapie, radioterapie) nKontraindikace: qkoagulopatie qtumor žaludku qmentální anorexie nKomplikace – vytažení, ucpání (proplach vlažnou vodou), únik kolem PEG, burried bumper syndrom, zarudnutí kůže, krvácení, infekce n Cesta aplikace EV 3. Perkutánní endoskopická gastrostomie nvýkon v lokální anestezii nlačnění, vyšetřeny základní koagulační parametry npo zavedení PEG kontrola místa vpichu (krvácení, netěsnost → únik žaludečního obsahu, velký tlak → ulcerace až nekróza) npřevazy denně, později 2x/týden npo 24 hod lze podávat čaj, glukózu, fyziologický roztok, enterální výživu (postupně) n n nhttp://www.kacaras.eu/clanky/medicina-od-a-do-z---vnitrni-lekarstvi/vyukovy-portal/perkutanni-endo skopicka-gastrostomie.html Cesta aplikace EV 4. Chirurgická jejunostomie nsonda zavedená při laparotomii přes břišní stěnu do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně nnelze-li použít gastrický přístup n Technické vlastnosti enterálních sond nDélka sondy různé pro pediatrické i dospělé pacienty. Transnazální sondy pro dospělé do žaludku (délka 80 cm) nebo do jejuna (délka 132 cm) nPrůměr enterální sondy průřez sondy se udává jak v zevním průměru tak v průměru vnitřním. Jednotkou je 1 French odpovídá 0,33 mm. Výběr průměru sondy závisí na typu používaného přípravku a způsobu podávání (gravitačně, pumpou). Čím větší je vnitřní průměr sondy, tím je menší riziko jejího ucpaní. Pro pohodlí pacienta se volí sondy s co nejmenším vnějším průměrem, pro gastrostomie se obvykle používají sondy průměru 12 F, pro jejunální sondy 6-8 F. nMateriál používaný na enterální sondy dříve byly sondy vyráběny z polyvinylchloridu, který při kontaktu s kyselým žaludečním obsahem tvrdne a je křehký. Dnešní sondy jsou nejčastěji vyráběny ze silikonové pryže a polyuretanu. n Komplikace zavádění a uložení sondy nobtížné zavedení (nespolupracující pacient) nstrach a úzkost nemocného nnesnášenlivost sondy jako cizího tělesa nnesprávné zavedení nperforace jícnu, žaludku, event. dýchacích cest nzauzlení sondy ndislokace sondy naspirace při zavádění nkrvácení z nosu neroze a otlaky Komplikace enterální výživy nMechanické qdislokace (vytažení úmyslné/neúmyslné), obturace (ucpání) včetně zauzlení, poškození sondy či PEG, dekubitální vředové léze v nose, krku, jícnu či žaludku nNutriční a metabolické qnedostatečná nutriční podpora, přetížení nutričními substráty, dehydratace, porucha minerálového hospodářství nInfekční qlokální okolo vstupu, infekce respiračního systému, průjmy, septický stav nGastrointestinální qreflux, aspirace, nauzea, zvracení, bolesti břicha, nadýmání, zácpa, průjem, vředové léze, krvácení do GIT,... nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA F8375 F1612 Parenterální výživa n= dodání živin (výživných roztoků glukózy, lipidů, aminokyselin + vitaminy, minerální látky a stopové prvky) mimo zažívací trakt, přímo do krevního řečiště nProč? qnutné zajištění dodávky živin pro udržení integrity organismu nKdy? qkdyž je kontraindikovaná enterální výživa a pacient je v riziku malnutrice nJak? qperiferním či centrálním žilním katetrem qtotální x doplňková, dlouhodobá x krátkodobá qsystém multi-bottle x all-in-one n Parenterální výživa PODLE DÉLKY PODÁVÁNÍ nKRÁTKODOBÁ qpřeklenutí dočasné patologie nDLOUHODOBÁ qvčetně domácí parenterální výživy qu pacientů s těžkým poškozením GITu – nemožné dlouhodobé či trvale efektivní vstřebávání a využití živin (např. syndrom krátkého střeva, těžké malabsorpční syndromy) Přípravky pro PV nSystém multi-bottle qpodání výživy z několika lahví najednou qzvlášť AMK, tuky, glukóza qmožnost měnit složení, přidat léčiva qsložitější manipulace qvyšší riziko infekce qnerovnoměrný příjem živin q nSytém all-in-one qvšechny složky výživy v jednom vaku qmenší nároky pro ošetřující personál qlepší utilizace jednotlivých živin qsnížené riziko vstupu infekce, pohodlnější qvyšší cena qnelze měnit složení hotového vaku Složení PV nglukóza, aminokyseliny, tuky, elektrolyty, vitaminy, stopové prvky, voda nDvoukomorové vaky qglukóza + roztok aminokyselin nTříkomorové vaky qglukóza + roztok aminokyselin + tuková emulze n Indikace parenterální výživy n1. situace, kdy nemůže být pacient živen jiným způsobem, tedy pokud je EV kontraindikována n2. situace, kdy pacient může být živen enterálně, ale enterální příjem nestačí pokrýt nutriční potřeby qmaldigesce, malabsorpce, syndrom krátkého střeva Konkrétní indikace parenterální výživy nNemožnost využít GIT nIleus nStřevní píštěle nNáhlé příhody břišní nRozsáhlé střevní operace nSyndrom krátkého střeva nKrvácení do GITu nMAS nAkutní pankreatitida nIdiopatické střevní záněty nTěžké průjmy nebo zvracení nSelhání jater n onas2 Kontraindikace parenterální výživy n1. Pacient může jíst a uživí se n2. Je možno ke kompletní výživě využít fungující zažívací trakt nebo jeho část n3. Pominuly důvody, kdy byla PV jednoznačně indikována nTěžký nestabilizovaný stav pacienta qpacient v těžkém stavu neutilizuje živiny qvýživa není na prvním místě q nschopnost pacienta přijímat stravu per os nebo EV n Přístupové cesty parenterální výživy nCESTOU PERIFERNÍ ŽÍLY qžíly na horních končetinách, nejčastěji na předloktí, méně na hřbetu ruky qkrátkodobá nutriční podpora (cca 5 dnů) nčasný vznik bolestivých flebitid při podávání vysoce koncentrovaných roztoků nCESTOU CENTRÁLNÍ ŽÍLY qvena subclavia, vena jugularis, vena femoralis qkonec centrálního katétru sahá do dolní duté žíly qnutriční podpora na delší dobu qbez rizika flebitidy qsterilní podmínky n Soubor:Centrální žilní katetr.png Zavedení a ošetřování periferní žilní kanyly ninformovat pacienta nvybrat vhodnou žílu ke kanylaci ndezinfikovat místo vpichu npři punkci žíly jehlu postupně vytahovat a současně zasunovat plastovou kanylu nspojení kanyly se systémem setů nfixace kanyly sterilním materiálem npravidelné sledování místa vpichu npřevazy kanyly ndokumentace ndodržovat veškeré zásady asepse Centrální žilní přístup nzavádí lékař, aseptické podmínky (ústenka a sterilní rukavice) npříprava pacienta qinformovat, písemný souhlas, oholení a dezinfekce místa vpichu npo zavedení pečlivě očistit místo vpichu, odstranit zaschlou krev (živné médium pro MO) nfixace sterilními obvazovými materiály nkontrolní RTG k vyloučení možných komplikací npřevazy zpravidla denně + kontrola stavu místa vpichu (bolestivost, zarudnutí v okolí vpichu, hnisání rány, prosakování krve) nvše dokumentovat Komplikace PV nMetabolické qpřetížení nutričními substráty (hyperalimentační syndrom), iontové dysbalance (Na, K, Ca, chloridy, fosfáty, Mg), hyper-/hypoglykemie, přetížení tekutinami, nedostatek vitaminů a minerálních látek → kontrola nOrgánové komplikace GITu qporucha funkce jater a střeva nZavádění a přítomnost centrálního žilního katetru qpneumothorax, fluidothorax, punkce artérie, vzduchová embolie, žilní trombóza nSeptické qkatetrová sepse (infekce) Domácí parenterální výživa nIndikace: qpacient odkázán na dlouhodobý příjem živin cestou parenterální + základní onemocnění nevyžaduje hospitalizaci qchoroby GIT (u dětí malabsorpce – syndrom krátkého střeva, chron. intestinální pseudoobstrukce, cystická fibróza s těžkou malnutricí, závažné postižení střeva při m. Crohn) qonkologická onemocnění s rozvojem malnutrice npředpokladem je stabilní klinický stav a očekávaná nutnost PV po delší dobu npravidelná příprava výživy v lékárně, individuálně, podle rozpisu (expirační doba cca 4-5 dnů) npředevším cyklicky v průběhu noci (během dne pacient odpojen) nedukace pacienta, pravidelné kontroly, trvalá komunikace s ošetřujícím lékařem/členem nutričního týmu n12 center DPV v ČR, 80 pacientů (z toho 20 dětí) Umělá výživa - shrnutí nhttp://www.mojemedicina.cz/vysetrovaci-a-lecebne-metody/vyziva-pacientu/ Srovnání enterální a parenterální výživy n Kouřit zdravě Paipo otazník Srovnání enterální a parenterální výživy nEnterální nfyziologická nzachována výživa střeva nméně komplikací nlevnější núčinná nmožnost domácího podání n nParenterální nnefyziologická - podání substrátů do systémového řečiště nobchází játra a střevo ndefinovaný přísun živin nrychlá úprava případného metabolického rozvratu nvíce komplikací nnákladnější nmožnost domácího podání – specializovaná centra LITERATURA nGROFOVÁ, Z. Nutriční podpora - praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007. 240 s. nCHARVÁT, J. aj. Praktikum umělé výživy. Praha: Karolinum, 2006. nURBÁNEK, L. aj. Klinická výživa v současné praxi. Brno: NCO NZO, 2008. nhttp://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=3303 Děkuji za pozornost žížala