Akomodace, akomodační šíře a její vyšetřování Optika a optometrie I LF MU Brno Akomodace • Schopnost oka vidět ostře předměty, které se nacházejí v různé vzdálenosti před okem v závislosti na změnách optické mohutnosti systému oka 2 mohutnosti systému oka • Mechanismus akomodace – Ryby – Ptáci – Člověk Vývoj akomodačních teorií • 1801 – Young vyvrátil myšlenku, že akomodace je umožněna změnou zakřivení rohovky • 1853 – Fick se domníval, že ciliární těleso 3 • 1853 – Fick se domníval, že ciliární těleso se při akomodaci naplní krví a vytlačí sklivec, který způsobuje deformaci čočky • 1855 – Helmholtz předpokládal, že aktivním akomodačním orgánem je ciliární těleso Hlavní anatomické komponenty akomodace • Řasnaté tělísko – Ciliární sval • Müllerův sval – parasympatikus - akomodaceakomodace • Brückeův sval – sympatikus - desakomodace • Závěsný aparát čočky – Zonulární vlákna • Oční čočka 4 Teorie akomodace • Helmholtz • Gullstrand 5 • Schachar a Tscherning • Coleman Helmoltzova teorie akomodace • Herman Helmholtz (1821-1894) • Tzv. vnější akomodační mechanismus – Aktivní akomodace 6 – Aktivní akomodace • Stah cirkulárních vláken ciliárního svalu (Müllerův sval) • Uvolnění vláken závěsného aparátu čočky – Pasivní akomodace • Změna zakřivení přední plochy čočky Gullstrandova teorie akomodace • Tzv. vnitřní akomodační mechanismus – Přesun části čočkových hmot o vyšším indexu do optické osy 7 indexu do optické osy Schacharova a Tscherningova teorie akomodace • Schachar navrhl v roce 1993, podobně jako Tscherning v roce 1904, mechanismus akomodace založený na jiném mechanismu • Ekvatoriální část zonuly se upíná do nejpřednějších částí 8 upíná do nejpřednějších částí ciliárního svalu • Tscherning předpokládal ještě působení sklivce na deformaci čočky Colemanova teorie akomodace • Čočka a závěsný aparát a přední část sklivce tvoří diafragmu • Ciliární sval při konstrikci vytvoří tlakový gradient mezi předním sklivcem a přední 9 gradient mezi předním sklivcem a přední komorou • Tlak sklivce směrem na čočkové pouzdro způsobí vyklenutí přední plochy čočky do přední komory Purkyňovy obrázky 10 Fyzikální a fyziologická akomodace • Fyzikální akomodace je schopnost fyzikální deformace čočky, která se měří v dioptriích • Fyziologická akomodace vyjadřuje 13 • Fyziologická akomodace vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu, která je nutná ke změně refrakčního stavu oka o 1 dioptrii. Měří se v myodioptriích Akomodační oblast a akomodační šíře • Akomodační oblast – Je oblast mezi dalekým a blízkým bodem – Měříme jí v metrech • Akomodační šíře 14 • Akomodační šíře – Rozdíl mezi optickou mohutností soustavy oka při uvolněné a maximální akomodaci – Vyjadřuje se v dioptriích Vyšetřování akomodace • Objektivní metody – Fokometr – Hartingerův koincidenční refraktometr – PowerRef II • Subjektivní metody – Akomodometry – Push-Up metoda – Metoda Minus to Blur 15 Měření akomodace pomocí fokometru • Pacient je vykorigován s maximální plusovou korekcí • Vyšetření probíhá monokulárně • Otočným šroubem fokometru měníme optickou mohutnost fokometru a nutíme oko 16 fokometru a nutíme oko akomodovat až do rozostření optotypových znaků • Příslušná hodnota na kalibrované stupnici fokometru určuje akomodační šíři Hartingerův koincidenční refraktometr • Pomocí rozptylných čoček – Pomocí refraktometru měříme refrakční stav oka do dálky a po předložení rozptylných čoček až do rozostření 17 rozptylných čoček až do rozostření • Pomocí pilokarpinu – Měříme refrakční stav oka při cykloplegii (cyklopentanohydrochlorid) a po aplikaci miotik (parasympatomimetikum-pilokarpin) – Rozdíl 2 měření určuje akomodační šíři PowerRef II • Princip: IR světlo, vyhodnocení světelného kužele odraženého z oka 18 • Možnosti měření: – Dynamika akomodace – Dynamika velikosti pupily – Měření centra ablace – Měření PD Vyšetření pomocí akomodometrů • Při vyšetřování musí mít subjekt dobrou zrakovou ostrost, centrální fixaci a vykorigovanou 19 vykorigovanou refrakční vadu • Princeovo akomodační pravítko • RAF binocular gauge Metoda Push-up • Pacient je vykorigován s nejsilnější plusovou korekcí • Vyšetření probíhá monokulárně i binokulárně 20 binokulárně • Pacient fixuje optotyp, který přibližujeme až do vzdálenosti, kde se optotypové znaky rozostří • Reciproká hodnota této vzdálenosti vyjadřuje akomodační šíři v dioptriích Metoda Minus to Blur • Pacient je vykorigován s maximální plusovou korekcí • Vyšetření probíhá monokulárně • Pacient fixuje optotyp do dálky 21 • Pacient fixuje optotyp do dálky • Předložené rozptylné čočky až do rozostření určují akomodační šíři Výpočet presbyopické korekce • Hlavní pracovní bod (HPB) • 2/3 akomodační šíře (Aš) • Přídavek do blízka (PB, ADD) • Hoffstteterovo pravidlo: Aš = 18 – ¼ věku ADD) • PB = -HPB – 2/3Aš • PB = -(-4) – 2.3/3 = 2 D • Bussinovo pravidlo: ADD = (věk – 35) / 10 22 Rozsah čistého vidění NRA/PRA • HPB = 25 cm • Aš = 3 D • ADD = 2 D • NRA = +1,25 D• NRA = +1,25 D • PRA = -0,75 D • (NRA-PRA)/2 = 0,25 D • Úprava ADD = 2,25 D Zkřížený cylindr Červeno-zelený test do blízka Klinické studie – měření akomodační šíře • Donders (1818-1889) – holandský oftalmolog – studie z roku 1864 • Duane (1858-1926) – americký oftalmolog – 27 americký oftalmolog – studie z roku 1912 • Hamasaki – School of Optometry – University of California Berkeley - 1956 Akomodační šíře ve vztahu k refrakční vadě • Abraham a kol., Christian Medical College, India – Amplitude of Accomodation and its Relation to Refractive Errors • 316 pravých očí 316 subjektů ve věku 35-50 let, visus 6/6 • Metoda – měření push-up method 28 • Metoda – měření push-up method • Studie ukázala větší akomodační šíři u myopů (35-44 let) ve srovnání s emetropy a hypermetropy Rozsah akomodační šíře v různých věkových skupinách Bengálské populace • Chattopadhyay, Seal, Amplitude of accomodation in different age groups and age of on set of presbyopia in Bengalee population, Calcutta Medical College, India 29 Bengalee population, Calcutta Medical College, India • 800 očí 400 subjektů, zraková ostrost 6/6 • Metoda: RAF akomodační pravítko, minus to blur • Výsledky: – studie ukázal rychlejší pokles Aš mezi roky 16-20 a 41-50 let oproti evropské populaci, – průměrný věk presbyopie (pokles Aš pod 4D) byl 35 let, tedy nižší než u evropské populace Galmusová A. – Možnosti vyšetření akomodace oka (2009) Pseudofakická akomodace versus pseudoakomodace • Pseudofakická akomodace je dynamický proces (vliv zonulárních vláken a ciliárního svalu) • Pseudoakomodace není závislá na činnosti ciliárníhozávislá na činnosti ciliárního svalu – Mírný stupeň myopie – Astigmatismus proti pravidlu – Miósa – zvětšení hloubky ostrosti – Pseudoakomodativní IOL 31 Děkuji za pozornost • Literatura: – Randulova, J.: Akomodace a konvergence, bakalářská práce, Brno: 2008 – Chattopadhyay, DN, Seal, GN: Amplitude of accomodation in different age groups and age of on set of presbyopia in Bengalee population, Calcutta Medical College, Indian Journal of 32 population, Calcutta Medical College, Indian Journal of Ophthalmology, 1984, vol. 32, page 85-87 – Abraham, LM a kol.: Amplitude of Accomodation and its Relation to Refractive Errors, Indian Journal of Ophthalmology, 2005, vol. 53, p. 105-108 – Hamasaki, D: The Amplitude of Accommodation in Presbyopia, 1956, The American Journal of Optometry, no. 192 – Plusoptix: c2009, datum poslední revize 2009, [cit. 25.2.2009], – Benett A, Rabbett R:Bennett and Rabbetts´clinical visual optics