Racionální farmakoterapie ve stáří
MUDr.Jiřina Petrželková
Spotřeba léků ve stáří (ČR)
Senioři nad 65 let tvoří 14% populace ALE spotřebují
35% léků
Mladý senior 60 – 64 let.......léky užívá 83% osob
Střední senior 65 – 74 let.......léky užívá 89% osob
Starý senior nad 75 let........léky užívá 91-98% osob
Průměrný počet užívaných léků se zvyšuje s věkem
Ambulantní senioři průměrně 4-6 léků
Hospitalizovaní průměrně 5-8 léků
Nemocnost ve stáří
Narůstání celkové prevalence s věkem
Změna spektra chorob – více chronických a degenerativních
onemocnění, častější akutní dekompenzace a hospitalizace
Vysoký invalidizující potenciál nemoci
Významná sociální komponenta
Nejčastější choroby vyššího věku:
Kardiovaskulární choroby (ICHS, hypertenze)
Nemoci pohybového aparátu (osteoporóza, artróza)
Metabolická onemocnění ( diabetes mellitus)
Gastrointestinální a respirační choroby
Specifické rysy nemocnosti ve stáří I.
Orgány ztrácejí svou funkční rezervu
Menší adaptace na změny zevního i vnitřního prostředí
Snadná dekompenzace orgánových funkcí i organismu
jako celku
Obtížné hodnocení zdravotního stavu – diskrepance mezi
objektivním a subjektivním stavem
Polymorbidita (choroby konkomitující – nesouvisí spolu)
Specifické rysy nemocnosti ve stáří II.
Mikrosymptomatologie – Asymptomatologie
chybění horečky, leukocytózy, němá ischémie myokardu
Mono(oligo)symptomatologie
tachyfibrilace (tyreotoxikóza)
Nespecifické příznaky
únava, nechutenství, úbytek na váze
Syndromy druhotného postižení
příznaky jiného než postiženého orgánu – nejnižší
rezerva (mozek – delirantní stav, ledviny)
Řetězení příznaků (kaskádová reakce) : imobilizace →
flebotrombóza → embolizace do plic → dekubity,
močová inkontinence → sepse
Atypické lékové reakce
Zdravotní postižení, invalidita, nezpůsobilost,
disabilita
Kritéria a definice:
Za zdravotně postižené jsou považovány osoby, které nejsou
schopny vykonávat věku přiměřenou aktivitu.
Osoby nad 70 let: nejsou schopny vést nezávislý život, starat
se o sebe a svou domácnost
Geriatrický pacient vyžaduje komplexní
přístup + individualizaci terapie
Věkem podmíněné změny
Polymorbidita
Interakce lék – lék, lék – nemoc
Chronická farmakoterapie - změny účinnosti a
bezpečnosti v čase, každých 6 měsíců revize léků
Průběh a výsledky léčby – zvýšená variabilita
Bezpečnost léčby
Komplikace farmakoterapie ve stáří
Chronická onemocnění
Disabilita
Zvýšený výskyt polékových reakcí
Polyfarmakoterapie
Polypragmazie
Potenciálně nevhodná léčiva ve stáří
Nonkompliance
Změna farmakokinetiky
Změna farmakodynamiky
Nežádoucí polékové reakce ve stáří
5–35 % ambulantně léčených seniorů má polékové reakce
tyto polékové komplikace vedou k akutní hospitalizaci u
5,7–16,2 % nemocných.
Velká část než.úč. bývá nerozpoznána – předpis dalších léků
– preskripční kaskáda
Až 70% NÚL je závislých na dávce, lze je eliminovat
snížením dávky
Až 30% NÚL je předvídatelných
Až 20% úmrtí seniorů nastává v důsledku NÚL
Nejčastější NÚL ve vyšším věku:
Kardiovaskulární systém – ortostatická hypotenze,
arytmie, synkopy, pády
Gastrointestinální systém - průjem, zácpa, nevolnost,
zvracení
Centrální nervový systém - sedace, delirium, zmatenost,
deprese, extrapyramidové příznaky
Časté klinické problémy provázejícímí stárnutí +
léky s negativním dopadem I.
Ortostatická hypotenze (centrálně působící antihypertenziva,
diuretika, B-blokátory, tricykl. antidepresiva, benzodiazepiny)
Posturální nestabilita (stejné léky jako ort. hypotenze)
Extrapyramidové příznaky, dyskineze (metoclopramid,
klasická antipsychotika, haloperidol)
Pokles kognitivních funkcí, poruchy chování, delirium (Centr.
sympatolytika, tricyklická antidepresiva, barbituráty,
benzodiazepiny, analgetika-anodyna, antiparkinsonika,
antihistaminika, H2 blokátory, theophyllin, digoxin,
indometacin)
Časté klinické problémy provázejícímí stárnutí +
léky s negativním dopadem II.
Zácpa, subileus (anodyna, tricykl. antidepresiva,
antihistaminika, spasmolytika)
Močová inkontinence (diuretika – kličková,
anticholinergika)
Zvýšené riziko hypotermie (sedativa, hypnotika,
antipsychotika, vazodilatancia, myorelaxancia)
Riziko hyponatrémie, sklon k dehhydrataci
(chlorpropamid, diuretika, SSRI)
Sklon k erektilní dysfunkci, gynekomastie (alfa1
sympatolytika, sedativa, spasmolytika moč.cest,
spironolakton, digoxin)
Kompliance ve stáří klesá
Až 60 % seniorů neužívá léky dle doporučení lékaře
Farmakologická kompliance klesá s počtem užívaných léků
a omezenou soběstačností (zrak, paměť, obratnost,
myšlení)
Sociální kompliance - osamělost, izolace, chudoba
Nejčastěji předepisované léky u pacientů
nad 75 let ( Topinková ČR 2000)
Vazodilatancia 65% osob
Analgetika 41% osob
Kardiotonika 40% osob
Diuretika 31% osob
Reologika 28% osob
Blokátory Ca kanálů 25% osob
Inhibitory ACE 22% osob
10 nejčastěji užívaných léků u seniorů
(mezinárodní studie Shelter 2009 - 2011)
1. Laxativa 42%
2. Antiulceroza 41%
3. Antiagregancia 38%
4. Benzodiazepiny 36%
5. Antidepresiva 36%
6. Diuretika 35%
7. Analgetika 34%
8. Antipsychotika 26%
9. Inhibitory ACE 23%
10. B-blokátory 23%
Polypragmazie
Podávání více léčiv v rizikové kombinaci nebo nadbytečně
(neindikovaně)
Obvykle 4 a více léků
Narůstá s věkem a polymorbiditou
Nevhodná preskripce ( nejčastější chyby)
Nedostatečná léčba (underprescribing)
nejsou předepisovány léky s prokazatelným
přínosem ( statiny, antidepresiva,ACEI)
Nadměrná, neindikovaná léčba (overprescribing)
hypnotika, benzodiazepiny, periferní vazodilatancia,
nootropika
„Imperative drugging“
Ordinování léku na každou jednotlivou nemoc
Preskripce s rizikem interakcí
Preskripce léčiv s vysokým rizikovým profilem
Léčiva v kontraindikaci s komorbiditami (B-blokátory
+ CHOPN)
FARMAKOKINETIKA ve stáří
Ovlivněna věkově podmíněnými změnami
Věkem podmíněné změny farmakokinetiky
léčiv a klinické důsledky - ABSORPCE
snížené prokrvení splanchniku a periferie,
snížená motilita GIT,
pokles absorpční plochy (atrofie sliznice a
klků)
vzestup pH žaludku
Prodloužení absorpce po p.o. /
i.m. podání
Zpomalení nástupu účinku léků
Věkem podmíněné změny farmakokinetiky
léčiv a klinické důsledky - DISTRIBUCE
1. Pokles celkové tělesné vody
2. Zvýšení těl. tuku
3. Hypalbuminémie
1. Zvýšení plazmatických hladin pro
hydrosolubilní léčiva (↓ Vd)
2. Riziko kumulace liposolubilních
léčiv – toxicita, prodloužení jejich
eliminace
3. Zvýšení volné frakce léčiv s vazbou
na albumin (častá malnutrice)
Věkem podmíněné změny farmakokinetiky
léčiv a klinické důsledky - METABOLISMUS
Snížení hmotnosti a perfuze jater
Pokles funkce CYP3A4
Snížená glukuronidace u velmi
starých osob
Mírné zpomalení
biotransformace
zvýšené riziko NÚ léků –
lékové interakce při
polypragmazii
Věkem podmíněné změny farmakokinetiky
léčiv a klinické důsledky – ELIMINACE
Snížení průtoku krve ledvinami
Pokles glomerulární filtrace – ve vyšším
věku fyziologická
Snížená tubulární sekrece
Snížené vylučování léčiv, které jsou
eliminovány ledvinami
ProdlouženíT1/2 (amiodaron,digoxin,
fluoxetin, alprazolam)
Nebezpečí toxicity
FARMAKODYNAMIKA ve stáří
Zhoršení homeostatických mechanismů
Změny vedou ke zvýšenému riziku nežádoucích a
neočekávaných reakcí
Změny na úrovni receptorů vedou ke změně citlivosti
tkání
Časté klinické problémy provázejícímí stárnutí +
léky s negativním dopadem III.
Zvýšené riziko krvácení (zvýšená citlivost k warfarinu,
heparinu)
Zvýšená citlivost k digoxinu – NÚ již při terapeutických
koncentracích
Nízkodávkové režimy
„Start low, go slow“
Vhodná úvodní dávka = poloviční d. pro dospělé
Léčiva s potvrzenou účinností nižších dávek:
Omeprazol: poloviční plazmatická clearance, dvojnásobný T1/2 již po
1.dávce, doporučená dávky pro seniory=10 mg )
Atorvastatin (10mg)
Enalapril (2,5-5 mg 2x denně),
Diklofenak (75mg/d)
Ibuprofen (200 mg 3-4xdenně)
Ranitidin (100 mg 2x denně)
Fluoxetin (2,5 – 10mg/d nebo obden)
Metoprolol (50mg/d)
Nežádoucí lékové interakce
Lék – lék interakce:
Warfarin + sulfonamid (kompetice o vazbu na plazm. bílkoviny)
Alprazolam+ zolpidem (léky stejné skupiny, zesílení reakce)
Antichoilenergika + léčiva s velkou absorpční kapacitou, antacida
(zpomalené vstřebávání)
Lék - Nemoc interakce:
Verapamil + porucha převodu vzruchu (porucha srd. rytmu)
Opiáty, anticholinergika + demence (riziko deliria)
Nemoc – strava
Grapefruit. šťáva (inhibitor CYP3A4)
Listová zelenina (vit. K – snížení úč. warfarinu)
Chinolony + minerály (snížení absorpce chinolonů)
Odborná doporučení pro geriatrickou
farmakoterapii
Expertní konsensus ČR 2012
Doporučený postup Geriatrie pro všeobecné praktické
lékaře 2010
Beersova kritéria z r. 2003 (USA), update 2012
Laroche 2007 (Francie)
STOPP/START 2008 (Irsko) zohledňují vhodnost/
nevhodnost léčiv při současném posouzení chronických
onemocnění pacienta
Potenciálně nevhodná léčiva ve stáří
PIMs – potentially inappropriate medications
- termín použit poprvé Beersem 1991 (USA)
Indikace není podložena vědeckými důkazy
Vyšší riziko polékových reakcí
Nízká nákladová efektivita
Na trhu je bezpečnější alternativa
= Léčiva, jejichž potenciální rizikorizikorizikoriziko u seniorů nad 65 let
převyšuje očekávaný přínospřevyšuje očekávaný přínospřevyšuje očekávaný přínospřevyšuje očekávaný přínos při dlouhodobé léčbě,
popřípadě účinnost léčiva je nedostatečná nebo
nedostatečně prokázaná
AGS Beersova kritéria pro použití PIMs (potenciálně
nevhodných léčiv) u seniorů
American Geriatric Society – aktualizace 2012
Interdisciplinární panel 11 expertů
Systematický přehled a evidence nežádoucích účinků a
polékových reakcí u starých pacientů
Seznam zahrnuje 53 léků nebo lékových skupin
3 kategorie:
1. léčiva, která by neměla být u seniorů používána
2. Léčiva, která by neměla být ordinována seniorům s určitými
chorobami a syndromy
3. Léčiva, která by měla být u seniorů používána s opatrností
„less is more approach“
Journal of American Geriatric Society 2012
(Expertní konsensus pro ČR 2012)
Doporučení vytvořené na základě konsensu
multidisciplinárního panelu expertů – geriatrie, vnitřní
lékařství, VPL, klinická farmacie a klin. farmakologie
Celkem 71 léčiv na seznamu potenciálně nevhodných
Nevhodná léčiva (odd I. )
Léčiva/lékové skupiny nevhodné pro seniory ve
specifických situacích/komorbiditách (odd.II)
Interakce lék-nemoc (68 položek)
Duplicitní preskripce (1 položk)
Doporučená léčiva/postupy (odd III.)
Přínosná pro pacienta a v preskripci opomíjená (22 položek)
(Expertní konsensus pro ČR 2012)
Seznam NENÍ zákazem preskripce ALE
doporučením, aby byla preskripce těchto nevhodných
léčiv u seniorů omezena a aby tato léčiva nebyla
předepisována jako lék první volby. V případě jejich
preskripce je třeba pečlivě monitorovat jejich efekt a
nežádoucí účinky
http://www.prolekare.cz/prakticky-lekar-clanek/potencialne-nevhodna-rizikova-leciva-u-senioru-expertni-konsensus-pro-ceskou-republiku-
2012-37322
Rozpoznání nevhodné preskripce (Expertní
konsensus pro ČR, Beersova kritéria)
I. Implicitní kritéria
individuální a komplexní posouzení pacienta
Hodnocení závislé na úsudku
Vyšší míra subjektivity, nižší přesnost
Používá se MAI Index (Medication Appropriateness Index)
Indikace, Účinnost, Dávkování, Instrukce k užívání, Délka podávání,
Lékové interakce, Interakce léčivo-nemoc, Náklady
II. Explicitní kritéria
Častěji využívána, jasně definovaná
Mohou být aplikována i bez podrobné znalosti pacienta
Dle nich jsou zpracovány Seznamy nevhodných léčiv
identifikují vysoce riziková léčiva (seznam PIMs) s nepříznivým
poměrem risk/benefit
Kritéria STOPP a START (2008, Irsko)
Uspořádány podle fyziologických systémů
STOPP kritéria - Kardiovaskulární systém
Digoxin - dlouhodobě v dávce 0,125 mcg/den při snížené funkci ledvin ( Kr/S >
150 mol/l a GF < 50ml/min)
Kličková diuretika při otocích bez známek srd. selhání (neprokázaná účinnost,
vhodná komprese končetin
Kličková diuretika v monoterapii v léčbě hypertenze (bezpečnější a účinnější
alternativy)
Thiazidová diuretika při dně ( nebezpečí vyvolání záchvatu)
Non-CS B-blokátory při CHOPN (riziko bronchosmaspu)
Diltiazem nebo verapamil při srd.selhání NYHA III-IV (riziko zhoršení)
Blokátory Ca kanálů při chronické zácpě
ASA + warfarin bez protekce GIT krvácení (antagonisté H2, inhibitory protonové
pumpy)
Dipyridamol v sekundární prevenci KVS v monoterapii
ASA v dávce > 150 mg/den (není prokázána účinnost)
ASA při chybění anamnézy či příznaků ICHS
Warfarin déle než 6 měsíců u nekomplikované hluboké žilní trombózy
neprokázán přínos léčby)
Warfarin déle než 12 měsíců u nekomplikované plicní embolie
STOPP kritéria – CNS a psychofarmaka
Tricyklická antidepresiva:
Pacienti s demencí (riziko kognitivního deficitu)
Pacienti s glaukomem ( riziko akutního glaukomového záchvatu)
Pac. s převodní srdeční poruchou ( proarytmogenní efekt)
Zácpa (zhoršení)
V kombinaci s opioidy nebo blokátory Ca kanálů ( zácpa)
Benigní hypertrofie prostaty nebo močová retence ( riziko retence)
Dlouhodobé ( > 1 měsíc) podávání benzodiazepinů v hypnotické indikaci
( hypotenze, pády, zmatenost, extrapyram. sy)
Dlouhodobé ( > 1 měsíc) podávání antipsychotik při parkinsonismu
(zhoršení extrapyramid.sy)
Fenotiazinová antipsychotika (chlorpromazin, levopromazin) – snižují
práh záchvatu
SSRI při hyponatrémii (Na< 130 mmol/l)
STOPP kritéria – Gastrointestinální systém
Diphenoxylat , loperamid, kodein
terapie průjmu bez vyšetření příčiny
při infekční gastroenteritidě
Metoclopramid při parkinsonismu
Inhibitory protonové pumpy v terapiiVCHGD déle než 8
týdnů v plné ter. dávce
STOPP kritéria – Dýchací systém
Theophyllin v monoterapii CHOPN (úzký terapeutický
index)
Systémové kortikoidy v udržovací terapii CHOPN
namísto inhalačních
Ipratropium v nebulizované formě při glaukomu ( riziko
vyvolání záchvatu)
STOPP kritéria – Muskuloskeletální systém
NSA při anamnézeVCHGD nebo krvácení do GIT bez
souč. preventivního podání gastroprotektiv
NSA dlouhodobé podání delší než 3 měsíce v léčbě mírné
bolesti u osteoartrózy
Kombinace NSA a warfarinu
Dlouhodobé podání NSA a kolchicinu v chronické terapii
dny pokud není kontraindikován allopurinol
STOPP kritéria – Urogenitální systém
Muskulotropní spasmolytika (antimuskarinika)
Anticholinergní NÚ – zmatenost, agitovanost
Chron. glaukom – nebezpečí glaukom. záchvatu
Hyperplazie prostaty ( nebezpečí močové retence)
Alfa blokátory
u benigní hyperplazie prostaty (riziko polakisurie, inkontinence)
se zavedeným močovým katetrem déle než 2 měsíce
STOPP kritéria – Endokrinní systém
Glibenklamid při DM II.typu ( riziko prolongované
hypoglykémie)
B-blokátory u DM ( riziko hypoglykémie, riziko zakrytí
symptomů)
STOPP – Pacienti s pády v anamnéze
Benzodiazepiny
Antipsychotika
Antihistaminika I.gen.
Vasodilatancia
Opioidy
STOPP – Analgetika
Silné opioidy ( morfin, fentanyl)
Dlouhodobé užívání opioidů (déle než 3 měsíce) nejsou-li
současně podávána laxativa, riziko zhoršení kognitivního
deficitu (výjimka: paliativní terapie, těžká chronická bolest)
START kritéria - Kardiovaskulární systém
Warfarin u pacientů s chronickou fibrilací síní
ASA u pacientů s chronickou fibrilací síní, je-li kontraindikován
warfarin
ASA či clopidogrel u prokázaného ischemického onemocnění
(srdce, mozku, perif. tepen)
Antihypertenziva při TKsyst > nad 160 mmHg
Statiny v sekundární prevenci, kteří jsou aktivní a odhadovaná
délka života > 5 let
ACEI u chron. srdečního selhání
ACEI po akutním infarktu myokardu
B-blokátory u chronické stabilní anginy pectoris
START kritéria - Endokrinní systém
Metformin u DM II.typu s/bez metabolickým syndromem (při
zachovaných renálních funkcích ( Kr/S < 150 mol/l a GF >
50ml/min)
ACEI nebo blokátory pro AT1 u diabetiků s nefropatií –
proteinurií či mikroalbuminurií (> 30 mg/24 hod) +/biochemickými
známkami renálního selhávání
Statiny u diabetiků s přítomností 1 a více KVS rizikových
faktorů (hypertenze, hypercholeterolémie, nikotinismus)
Antiagregační terapie u diabetiků s přítomností jednoho a
více KVS rizikových faktorů (hypertenze,
hypercholesterolémie, nikotinismus)
START kritéria - pokračování
Gastrointestinální systém:
Inhibitory proton. pumpy u GERD (gastroesofageálního refluxu), peptické
striktury jícnu
Muskuloskeletální systém:
Suplementace kalciem a D vitaminem, u dg. osteoporózy, po
osteoporotické fraktuře, s osteoporotickou dorsální kyfózou
Bisfosfonáty užívající systémové kortikosteroidy
Chorobu modifikují léky (DMARDs) u aktivní středně těžké až těžké až
těžké RA trvající > 12 týdnů
CNS:
L-DOPA u idiopatické Parkinsonovy choroby s funkčním omezením a
disabilitou
Antidepresiva u nemocných se středně těžkou až těžkou depresí trvající >
3 měsíce
Kazuistika č. 1 – pacientka r.1922
TRVALE UŽÍVANÉ LÉKY:
1. LETROX (levothyroxin)
2. VIGANTOL (vit. D)
3. VITACALCIN ( vit. D +Ca)
4. DETRALEX (diosmin, hesperidin)
5. GLYVENOL (tribenosid)
6. CADUET ( atorvastatin + amlodipin)
7. TRITACE (ramipril)
8. STILNOX (zolpidem)
9. LEXAURIN (bromazepam)
10. BURONIL (melperon)
11. ESPRITAL (mirtazapin)
12. STUGERON (cinarizin)
13. PIRACETAM (piracetam)
14. AGGRENOX (ASA, dipyridamol)
15. TRAMAL KAPKY (tramadol)
16. APO-IBUPROFEN (ibuprofen)
17. BETASERC betahistin)
TRVALÁ ONEMOCNĚNÍ (11)
Anemie z nedostatku vitaminu B12
Jiná určená netoxická struma
Venózní insuficience
Smíšená hyperlipidemie
Esenciální (primární) hypertenze
Stp. Cévní mozkové příhodě
Ischemické nemoci (choroby) srdeční
Chronická pankreatitida
Dorzalgie
Chronické selhání ledvin
Závrať – vertigo
Kazuistika č. 1 – pacientka r.1922 (91 let)
TRVALE UŽÍVANÉ LÉKY:
1. LETROX (levothyroxin)
2. VIGANTOL (vit. D)
3. VITACALCIN ( vit. D +Ca)
4. DETRALEX (diosmin, hesperidin)
5. GLYVENOL (tribenosid)
6. CADUET ( atorvastatin + amlodipin)
7. TRITACE (ramipril)
8. STILNOX (zolpidem)
9. LEXAURIN (bromazepam) ?
10. BURONIL (melperon)
11. ESPRITAL (mirtazapin)
12. STUGERON (cinarizin)
13. PIRACETAM (piracetam)
14. AGGRENOX (ASA, dipyridamol)
15. TRAMAL KAPKY (tramadol)
16. APO-IBUPROFEN (ibuprofen)
17. BETASERC betahistin)
TRVALÁ ONEMOCNĚNÍ
Anemie z nedostatku vitaminu B12
Jiná určená netoxická struma
Venózní insuficience
Smíšená hyperlipidemie
Esenciální (primární) hypertenze
Stp. Cévní mozkové příhodě
Ischemické nemoci (choroby) srdeční
Chronická pankreatitida
Dorzalgie
Chronické selhání ledvin
Závrať – vertigo
Děkuji za pozornost !
Back-up slides
Stařecká křehkost ( Frailty syndrom)
pokles svalové hmoty, slabost, únavnost, špatná tolerance zátěže či zpomalená
motorická aktivita.
• poklesu až vyčerpání fyzických rezerv organizmu snížená tolerance ke všem invazivně
medicínským intervencím obecně
• Nad 65 let až 7 % doma žijících osob
• Nad 75 až 25 % doma žijících osob
• U seniorů žijících v ústavech je výskyt ještě vyšší. [41].
• Ztráta svalové hmoty – sarkopenie, vede ke zvýšenému pádů. Podstatou je která činí
13–24 % u osob ve věku 65 až 70 let a 60 % u seniorů starších 80 let.
Následkem syndromu frailty v klinické praxi je:
vzestup nežádoucích účinků léků a interakcí,
vzestup sociální izolace,
vzestup rizika institucionalizace,
vzestup rizika úmrtí (> 80 let jedna z hlavních).