Chřipka -současná situace H5N1 MUDr. František BENA MOTTO: Není důvod k panice. Do té může vyústit pouze špatná informovanost každého z nás, a ta nás před ničím neochrání. Ani před ptačí chřipkou. Hlavní je snadný přístup k ověřeným a srozumiteiným informacím. Kdo je má, může se bránit. To je náš lék nejen na mediální pandemii ptačí chřipky. Charakteristika: • Všeobecně rozšířené, vysoce nakažlivé infekční onemocnění charakterizované náhlým začátkem, horečkou, celkovými klinickými příznaky a katarem dýchacích cest. • U oslabených osob (chronické respirační nebo kardiovaskulární onemocnění) - vysoké riziko komplikací • V meziepidemickém období postihuje ročně kolem 1 % populace, v epidemickém však 20 -25% a v průběhu pandemií 30 - 50 %. Historie • od 17. a 18. století záznamy o hromadných onemocněních ve městech i na venkově • postupně několik pandemií, které postihly všechny kontinenty kromě Austrálie • „archeologická sérologie" prokázala jako původce pandemie z let 1889-1892 A (H2N2) a 1898-1901 A (H3N8) • „španělská chřipka" 1918-1920 A (H1N1) Výskyt jednotlivých subtypů chřipky A lidské populaci (zdroj: CDC) Avian Influenza H5^ Asian Influenza Spanish Influenza Russian Influenza Hong Kong Influenza 1998/9 1957 1968 1977 1997 2003 '//// Epidemiologie • Zdroj - nemocný člověk od konce ID • Vstupní brána - sliznice dýchacích cest • Replikace viru v epiteliálních buňkách dýchacích cest, velmi rychlá - asi 4 hodiny s maximem první 2-3 dny. • Zralé viry postupně napadají další vnímavé buňky, které se rozpadají - vznik horečky • Po 5. dni od prvních příznaků virus lze obtížně izolovat. Epidemiologie • Příčiny explozivního šíření: ^vysoká infekciosita - malá infekční dávka ^krátká inkubační doba ^rychlá replikace viru ^všeobecná vnímavost populace Původce: • Ortomyxovirus, rod Influenza virus, typy A, B, C. • obalené RNA viry kulatého až oválného tvaru s průměrem 80 -120 nm. • obal viru je tvořen lipidovou vrstvou • obalové antigény: glykoproteiny • HEMAGLUTININ (H) • NEURAM INIDÁZA (N), • Na vnitřní straně lipidová membrána M (MATRIX) PROTEIN Označování podle SZO • např. A (Taiwan) 1/86 (H1N1) - typ viru - místo izolace - pořadové číslo a rok izolace - označení antigénu r Schéma chřipkového virionu Hemaggtulinin Neuraminidase Lipid Way e Matrix protein Paljímenase Nudeoprůtain A RNA Základní charakteristika chřipkových virů Chřipka A - 16 hemaglutininu a 9 neuraminidáz epidemiologicky nejzávažnější zvířecí rezervoár drift, shift -> Chřipka B - jeden typ epidemiologicky méně závažný drift není znám zvířecí rezervoár epidemie -> Chřipka C - epidemiologicky nejméně závažná není znám zvířecí rezervoár Klinický obraz • Pro lidskou populaci patogenní viry A a B • Typ C zřídka - infekce HCD •ID - obvykle 1-3 dny, nízká inf. dávka • Vysoká teplota event, zimnice, pocení, bolesti hlavy, svalů a kloubů, suchý, dráždivý bolestivý kašel s postižení trachey, prokrvené spojivky. • Zvýšená teplota 3-4 dny, unavnost a kašel trvá 1 až 3 týdny. Komplikace • U dětí častá otitida, u dospělých sinusitida. • Nebezpečná primární virová pneumonie -bezprostřední ohrožení života, častější sekundární bakteriální pneumonie spíše v rekonvalescenci (pozor u pacientů se základním onemocněním plic nebo srdce a u starých -úmrtnost 100x vyšší). • V USA ročně umírá v mezipandemickém období 20-40 tisíc osob, v GB 19 000, v ČR až 2000. Rizikové skupiny • Dospělí nad 65 let věku • Pacienti s chronickým onemocněním plic (CHOPN, bronchiálni astma, cystická fibróza) • Chronické onemocnění jater nebo snížená funkce ledvin • Metabolické oněm. (nekompenzovaný DM) • Neutropenie, maligní procesy, poruchy imunity (HIV pozitivní, po transplantaci, chronická imunosuprese) Léčba • U lehce a středně závažných případů léčba pouze symptomatická • U rizikových pacientů protichřipková antivirotika aplikace v prvních dvou dnech: - První generace amantadin a rimantadin => účinnost pouze u chřipky typu A - Druhá generace zanamivir (pro inhalaci) a oseltamivir (po.) => účinnost pro typy A i B. Specifická profylaxe • Konec 30 let - první pokusy. V r. 1957 „asijská chřipka" - zintenzívnení výzkumu. • Inaktivované celovirionové vakcíny v ČR od roku 1956 pro i.m. aplikaci obsahovala celý inaktivovaný virus. >Nukleoprotein = vcelku dobrá imunogenita >Lipidové vrstvy obalu = vysoká reaktogenita. • Dnes se nepoužívá. Specifická profylaxe Inaktivovaná štěpená (split) vakcína vyrobena s inaktivovaných virových částic, které jsou frakcionovány a reaktogenní lipidy virového obalu odstraněny Begrivac, Fluarix, Vaxigrip. Aplikace dospělým a větším dětem jedna injekce i.m. do deltového svalu. Očkovat možno i děti od 3 měsíců do jednoho roku (podle doporučení výrobce) Specifická profylaxe • Subjednotková trivalentní vakcína obsahuje pouze zevní antigény H a N, neobsahuje ani MATRIX ani NP antigény = nízka reaktogenita a dostatečná imunogenita. • Agrippal S1, Influvac a Fluad • Možno očkovat i děti od 6 měsíců do jednoho roku Schématické rozdělení vakcín Základní informace o H5N1 • H5N1 je podtyp chřipkového viru typu A • Přirozený hostitel - divoce žijící ptáci • První případy popsány jako drůbeží mor před více jak 100 lety • První izolace z ptáků v Jižní Africe - rybák obecný v r.1961 • Cirkulace mezi ptactvem celosvětově Mechanizmus šíření • Vylučování viru slinami, nosním sekretem a trusem nakažených ptáků -kontaminace prostředí • Přenos i jiným vektorem „pasivní přenašeči" - hlodavci • Kontaminované nářadí, vozidla, klece, oděv a zvláště obuv chovatelů • Vysoké riziko - obchodování v nehygienických podmínkách - bazary Chřipka typu A HPAI x LPAI • Všechny známe subtypy (H1 až H16, N1 až N9) identifikovány u ptáků • H5, H7-HPAI (Highly pathogenic avian influenza) = vysoce patogenní pro ptáky • LPAI - ostatní, včetně H5, H7 hTartrnjiggliitinin cuMypfli NAiir^minlrf^ s.« < • :iti[ii". ■» SI ŕí* tó? Ni Ji Cv« **2 H2 JI *^ K2 SI C^ ^ ™ SI fV3 *W N3 ^ KU *-£ Md «S? KS W N5 «sŕ H* *rf N« «£ H7 <%-fc^ N7 %w He -faŕr MS ^fes? H& «ŕ N9 wí MIO --------------------------------------------------------------1 Hli ^ H12 fcŕ? 1113 «s? HIA *ŕí HIS wí Avian Influenza Viruses Low Pathgenicity Highly Pathogenic (L P A I ) (H P A I J H1-H15 H5.H7 *u System Vznik pandemického kmene Interhumánní přenos ? Farma u Hanoje, 2002 (CDC) Long Bien Market, Hanoi, Vietnam 2002 WS *■ T Er ,J.-^H ■ ■ r |gj T ' ', 1 1 i r-ui 1 V iť*í. ■. G W ■ i.-.., . i ™ K.""ŕ ?■ \ S_-í Bjj ■ fc ^.Järe íH&ŕ*: ^ a» k; ■-. &ŠF- • 1 ^^B ■ . ^E^Uh^^^pi1 i j- -^\. 7#T\ i? "• /r ■íľ ■ v n> s*í*K*T c < ^ - ^*-* "fc^JL : j^m ílÉÉS^ ' __> ^■"^Étíl. -*£, ■C m^^!. -jH ~^pí T ." ^^^j "■^^^S b 's- n t^ vJb ^ -.j "F \S#í 1 ^^ ■■•- ■t v W"\r íření ptačí chřipky v jihovýchodní Asii počátek epidemie Japan 12.1.Ú4 S, Korea =12.12.03 Confimied outbreaks Hum-an cases (33) v W"\r íření ptačí chřipky v jihovýchodní Asii - třetí vlna Outbre^kt in poultry I Cwifirmed vidueolij Hu» j n c*uc, lia-ppi {34) Buan-n fjíŕí. ]yl- (55) lim,- -Anlwl VlítH*m QljQftH ľ .: i.: . te.o&04 Cimbadik 22-ÍBrM Země s potvrzeným výskytem H5N1 od roku 2003 Šíření H5N1 po migračních drahách vodního ptactva Mssissippi Americas flyway H5N1 outbreaks in 2005 and major flyways of migratory birds Situation on 30 August 2005 East Atiaitic flyway • Districts with H5N1 Qutiureaks since January 2005 Sources: AI outbreaks: OIE, FAO and Government sources. Flyways: Wetiands International Country 2003 2004 2005 2006 2007 Total cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths Azerbaijan 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5 Cambodia 0 0 0 0 4 4 2 2 0 0 6 6 China 1 1 0 0 8 5 13 8 1 i 0 23 14 Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Egypt 0 0 0 0 0 0 18 10 8 3 26 13 Indonesia * 0 0 0 0 20 13 55 45 6 5 81 63 Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 3 2 iii Lao People's Dem. Rep. 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 Thailand 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17 Turkey 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 12 4 Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 0 0 93 42 Total 4 4 46 32 98 43 iii 115 79 18 11 281 169 Stav k 20.3.2007 dle hlášení WHO Zásady ochrany • Rychlý a bezpečný způsob tlumení nákazy u ptáků • Minimalizace počtu exponovaných osob -izolování lidí před zvířecími infekcemi • Technická opatření - Při manipulaci minimalizovat možnosti tvorby prachu a aerosolu (vhodné kontejnery, navlhčení povrchu před čištěním, mechanizace sběru, bezpečná přeprava) Zásady ochrany • Organizační opatření - Poučení pracovníků o infekci HPAI - Odpovídající ochranné prostředky - Dodržování pokynů k jejich použití - Praktické nácviky Osobní ochranné pomůcky • Pracovní oděv • Jednorázová kombinéza s kapuci • Vhodná obuv (jednorázové návleky, gumové holínky) • Dvoje rukavice (latexové a rukavice se zdrsněným povrchem) • Ochrana očí (těsné brýle) • Ochrana dýchacích cest (rouška, respirator) • Prostředky pro osobní desinfekci Postup při svlékání • Sejmutí návleků (desinf. holínek) před vstupem do nečisté šatny • Sejmutí vnějších rukavic • Svlečení kombinézy • Sejmutí roušky a brýlí • Zutí gumových holínek • Sejmutí vnitřních rukavic • Svlečení pracovního oděvu • Umytí rukou event, osprchování • Přechod do čisté šatny a převlečení Proč dosud nedošlo k pandemii? -^ rozsáhlá protiepidemická opatření vedoucí k přerušené řetězce nákazy, -^ možný vliv protilátek proti N1 a N2 -^ nevytvoření nové reassortanty PROČ ??? Vakcíny - připravenost na pandemii Humánní vakcína: • duben 2004 - WHO vakcinální kmen • 2005 zahájeny klinické zkoušky Veterinární vakcíny Registrovány 3 vakcíny (12-2003 až 1-2005) 1. H5N2 inaktivovaný virus HPAI. 2. rekombinantní H5N1 vakcína produkovaná v místní NRL 3. rekombinantní H5N1 v pox viru drůbeže (FWPV) produkovaná v místní NRL. Závěr -> chřipku subtypu A(H5N1) nelze v jihovýchodní Asii eradikovat, -> největší rozšíření tohoto subtypu u lidí v roce 2005 a v prvních měsících roku 2006 odpovídá velké epizoocií probíhající ve stejné době -> přenos přímým kontaktem s nakaženou drůbeží -> transmisibilita viru je zatím nízká - předpokládá se kontakt tisíců až miliónů osob, ale většina z nich neonemocněla -> interhumánní přenos potvrzen v 1 případě v Indonésii ze syna na otce při dlouhodobém kontaktu - virus nepatrně zmutoval -> nejsou evidovány infekce u zdravotníků ošetřujících pacienty s ptačí chřipkou -> za vysokou mortalitu odpovídá velká virová nálož v hltanu -masivní uvolnění cytokinů Očkování proti „běžné chřipce" u lidí s rizikem H5N1 • WHO doporučuje očkováni standardní sezónní vakcínou s cílem omezit možnost vzniku smíšené infekce obou virů a omezení vzniku případné reassortanty, a tedy snížení rizika vzniku možné pandemické varianty. Skupiny doporučené k očkování • Všichni, kteří přicházejí do kontaktu s drůbeží v postižených oblastech, zejména osob zapojených do likvidace • Zdravotničtí pracovníci exponovaní potvrzeným případům H5N1 u lidí. • Zdravotničtí pracovníci vykonávajícím pohotovostní službu a pracovníci na jednotkách intenzivní péče (je-li vakcína k dispozici) • Blízké kontakty s HPAI nemocným Pandemický plán - cíl • Snížit počet příležitostí a exponovaných osob nákaze • Posílit systém včasného varování • Zvládnout (zpomalit) šíření v místě vypuknutí infekce • Snížit všemi dostupnými prostředky počet případů, procento obětí a společenský dopad • Vést výzkum za účelem objevení opatření k zvládnutí infekce Základní protipandemická opatření • Fáze 0 - Stupeň 1 - surveillance, jednání k zajištění dostatečného množství vakcíny, léků, sondáž všeobecných možností k zvládnutí krizové situace - Stupeň 2 - aktivace členů pandemické skupiny, surveillance, monitoring světových informačních systémů, kontakt zdravotnických institucí, informovanost veřejnosti - Stupeň 3 - pokračovat stupeň 2 + odběry na izolaci patogenu od všech nemocných celoplošně, zásah z vládní úrovně - uvolnění finančních rezerv MZd Základní protipandemická opatření • Fáze 1 -Zostrená surveillance, zjištění stavu lůžek, distribuce vakcíny, preventivní podání léků zdravotníkům a dalším profesně ohroženým společensky důležitým skupinám • Fáze 2 - Denní hlášení všech případů od LSPP, sledování nákupů léků v lékárnách, centrální hlášení všech případů, komplikací a úmrtí, distribuce léčiv a cílená vakcinace Základní protipandemická opatření • Fáze 3 - NRL určuje citlivost na léky, rozhodnutí o úpravě režimu v poskytování péče (omezení návštěv v ordinacích), zajištění péče o staré lidi (nestátní organizace), omezení hromadných akcí, provozu zábavních, kulturních a školských zařízení • Fáze 4 - Surveillance, ČSÚ zpracovává zprávu o úmrtnosti, zastavení preventivního podávání léků, s odstupem 1 týdne po první vlně vakcinace dalších skupin obyv. Základní protipandemická opatření • Fáze 5 - SZO a EU potvrzuje ukončení pandemie, - pokračuje surveillance ale ruší se mimořádná pohotovost, - pracovní skupina vyhodnocuje situaci, stanovuje další strategii činnosti, předkládá závěrečnou zprávu a uzavírá svou činnost. Děkuji za pozornost