von Willebrandova choroba
P. Smejkal
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Von Willebrandův faktor
 syntetizován v:
endotelu
megakaryocytech
 vytváří dimery a ty pak multimery
 funkce: - v primární hemostáze
- koagulaci
Von Willebrandův faktor
- funkce v primární hemostáze
(multimery o vysoké molekulové hmotnosti)
 adheze trombocytů k subendotelovým
strukturám prostřednictvím GP Ib
 agregace vazbou na aktivovaný GP
IIb/IIIa
SE
GP Ib
vWF
trombo
GP IIb/IIIa
vWF
trombo
Von Willebrandův faktor
- funkce v koagulaci
(multimery všech molekulových hmotností)
 váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před
proteolytickou degradací)
 lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny
 uvolňuje FVIII do oběhu
 efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem
*Reininger AJ. Haemophilia 2008;1
Multimerní struktura VWF – korelace s elektroforézou
*Reininger AJ.
Haemophilia 2008;14
(Suppl.5):11-26
*Siedlecki ChA.
Blood
1996;88:2239-
50
Klidový stav 35 Dyn/cm2 = 875 s -1
Schéma funkce VWF v primární hemostáze
Von Willebrandova choroba
 vrozené defekty - porucha i mimo gen pro vWF
(2006)
- von Willebrandova choroba – vWCH
 získané defekty – sekundární vWCH
 imunitně podmíněné
 v důsledku zvýšené adherence na destičky,
tumorózní buňky
 hyposyntéza
 zvýšená proteolýza
 pseudo-vWCH – destičkový typ
- ↑ afinita GPIb k vWF
Prevalence vWch
 Celková až 1%
 klinicky krvácivé projevy 100-200/ 1 milion
 život ohrožující krvácení 0,5-3/ 1 milion
 ohrožených krvácením 1000/ 1 milion
 minimálně jako hemofilie A+B
Klasifikace vWch (Sadler 1994)
 typ 1 - parciální kvantitativní defekt
- připuštěny i odchylky struktury multimerů
a relativní snížení HMW multimerů, není-li
postižena funkce vWF (2006)
- autosomálně dominantně
- 70 - 80%
 typ 2 - kvalitativní defekt vWF
- autosomálně dominantně (recesivně 2N)
- 20 – 25%
 typ 3 - úplný nedostatek vWF
- autosomálně recesivně
- vWF<5%, FVIII<10%
vWCH typ 2 - podtypy
 2A - ↓ adheze trombocytů zprostředkované vWF (AD)
- chybění HMW multimerů
- 15% (3/4 typu 2)
 2M - ↓ adheze trombocytů zprostředkované vWF (AD)
- patologická skladba multimerů vWF
 2B - ↑ afinita ke GPIb (AD)
 2N - ↓ afinity k FVIII (AR)
Diagnóza vWCH typ 1
 jistá: a) krvácivé projevy
b) vWCH v rodině
c) laboratorní nález:
vWF:RCo a vWF:Ag < 2 SD
(KS 0, non-0)
 možná (possible): - nesplněno a) nebo b)
 nutno ze dvou odběrů
Diagnóza vWCH typ 1 (problémy)
Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy:
 krevní skupiny 0 a non-0
 věku
 pohlaví
 menstruačního cyklu:
 u některých žen je nižší hladina
koncem menstruace
 vWF je reaktant akutní fáze
Diagnostika vWCH - screening:
senzitivita
 trombocyty (typ 2B) _____
 aPTT 30%
 doba krvácení < 40%
 PFA-100 79-100%
 KT ? _____
 osobní anamnéza krvácivých projevů :
 slizniční krvácení a hematomy
 potraupatické a perioperační (zubní
extrakce)
 rodinná anamnéza
Laboratorní diagnostika vWCH
- specifické testy:
vWF:RCo (ristocetin kofaktor)
FVIII:C (koagulační aktivita)
vWF:Ag (antigen)
vWF:CBA (vazebná kapacita pro kolagen)
Laboratorní diagnostika vWCH
- diskriminační testy:
 RIPA (ristocetinem indukovaná
destičková agregace)
 analýza multimerů vWF
 vazba vWF pro FVIII
 vyšetření trombocytárního vWF
Doba krvácení
 screeningový test primární
hemostázy
 citlivější dle Ivyho
 senzitivita < 40%
 riziko keloidní jizvy
 nutnost písemného souhlasu
 test in vivo
PFA 100
PFA 100
PFA-100
 screeningový test primární hemostázy
 kolagen + ADP nebo epinefrin
 čas k vytvoření koagula „closure time“ – CT
- ADP <118 (127,120) s
- epinefrin <162 (166) s
 sensitivita i u typu 1 vWCH 79 - 100%
 hereditárních trombocytopatií nepředčí DK!
vWF:RCo
 standard diagnostiky funkce vWF
 PPP pacienta a zdravé destičky + ristocetin
 k monitoraci léčby koncentráty vWF/FVIII
 metody:
 aglutinační
 agregační přesnější než aglutinační
 ELISA:
• vazba vWF (vzorek) na r-GP Ib fixovaný protilátkou •
dobrá korelace v klasickou metodou vWF:RCo
 u typu 2A, B, M
 vWF: Ag / RCo > 1,4
 vWF: RCo / Ag < 0,7
vWF:Ag
 EID: - méně citlivé: - na typ 2 vWCH
- vWF <10%
- zkřížená EID
 ELISA: - standard
 LIA: - falešná pozitivita při RF
- méně citlivé vWF <10%
CBA
 collagen binding assay
 závisí na přítomnosti HMW (high
molecular weigh) multimerů
 sensitivnější pro typ 2A, 2B:
CBA / vWF:Ag  0,5 – 0,7
RIPA
(ristocetinem indukovaná destičková agregace)
 ristocetin ≥ 1,0 mg /ml
-  u typu 3, 2A (2M, těžšího 1)
 ristocetin 0,2 – 0,6 mg /ml
- pozitivita agregace: - typ 2B
- destičkový typ
Analýza multimerů vWF
 ELFO na agarózovém gelu
 vizualizace:
- radiograficky
- luminiscenčně
- enzymaticky
Struktura multimerů vWF u kvalitativního defektu
(U. Budde, Hamburg, ISTH vWF SSC Information Homepage)
Vazba FVIII na vWF:
 vyšetřit při vWF:Ag / FVIII:C > 1,4
 ELISA set:
- fixace vWF pacienta
- odstranění endogenního FVIII pacienta
- přidání známého množství exogenního rFVIIIa
- detekuje se:
- vWF
- FVIII navázaný na vWF:
 vazba FVIII/vWF < 0,6 » typ 2N
Genetická diagnostika
 vWCH všechny typy 2:
- missense mutace
 vWCH typ 1:
- dosud neznámé mutace
- heterogenní
 vWCH typ 3:
- delece, nonsense, frameshift, missense
Diagnostika vWCH
typ RIPA RCo Ag FVIII RCo/Ag CBA CBA/Ag
1 N   N N  N
2A   N N  < 0,7   < 0,5
2B N  N N <0,7   < 0,5
2M N  N N <0,7 N  N
2N N N  N  N N N
3         N   N 
vWF:Ag
vWF:RCo nepřítomen
přítomen
vWF:RCo/vWF:Ag
Typ 1
Typ 3
Typ 2
FVIII:C/vWF:Ag
 0,7
proporcionální
vWF v
trombocytech
Typ 2 N
Typ 2 M
Typ 2 A
Typ 2 B
HMW jsou přítomny
defekt struktury multimerů
sníženy HMW
RIPA 0,2-0,8
mg/ml
Vazebná kapacita pro
FVIII
 0,7
 0,7
negativní
pozitivní
elektroforetické
stanovení struktury
multimerů vWF
von Willebrandova choroba - léčba
Substituční terapie < 40 % vWF:RiCof
< 50 % FVIII:C
 Haemate P ( 2,4 j. vWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
 1 j. vWF:RCo / kg = 2 %
t2 = 6 - 12 hod.
 1 j. FVIII:C / kg = 2 %
t2 = 12 – 24 hod.
von Willebrandova choroba - léčba
 DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů
(150 - 300 µg i. n.)
- elevace: - vWF 2-4x t2 5 - 10 hod.
- FVIII 2-6x t2 6 - 12 hod.
 podpůrná - antifibrinolytika
- venofarmaka
- ethamsylát (Dicynone)
- HAK
Léčba při inhibitoru vWF
 výskyt inhibitoru
 v 5 - 10% typu 3 vWCH
 získaná forma vWCH (léčba zákl.
onem.: lymfoproliferace)
 rFVIII (krátký t2)
 rFVIIa
 imunoglobuliny
 DDAVP