Preventivní opatření v CR k zajištění zásobení obyvatel jódem L. Ryšavá Státní zdravotní ústav Praha Brno. MU, 26.11.2013 Rizika nedostatku jódu Ženy: poruchy menstruačního cyklu, oplodnění Během těhotenství: zvýšené riziko potratů a narození mrtvého plodu vrozených vad Novorozenci, kojenci, dítě: porodní komplikace sy nedostatečného zásobení kyslíkem novorozenecká struma poruchy vývoje CNS (sy hyalinních membrán, sluchu), duševního vývoje zpožděný vývoj skeletu Dospívající: pubertální struma poruchy učení, chápání, soustředění, nižší IQ zvýšené riziko artériosklerózy Dospělí: endemická struma funkční poruchy štítné žlázy - snížení produkce tyroxinu, trijodtyroninu Koloběh jódu v přírodě Vzduch ■ I / / Obsah jódu Podloží 3í>CpgJ*y Voda Mnře 3B pg/ Mořské řasy Rostliny Zvlŕata Puda 2000 pq u.'kg Denni potřeba člověka 150 200 ug J Mořští živočichové Přeměna jódu - schéma Vyřešit jód. deficit do r. 2000 - výzva ICCIDD WHO 1990 Celospolečenský resp. úkol veřejného zdravotnictví ČR r 1995 - při SZU - Meziresortní komise pro řešení jód. deficitu • Obohacení kuchyň, soli jódem a preference použití v domácnostech a potrav.prům * solit co nejméně, ale vždy solí s jódem - zvýšen a uzákoněn obsah jódu v soli (20-34 mg/kg) - jodid nahrazen stabilnějším jodičnanem, vrstvený obalový materiál - kontrola koncentrace J v soli u výrobců a v distribuční síti (včetně dovozu) •Intervence a zvyš. % výrobců potravin používajících sůl s jódem - dobrovolné, •t.č. není třeba intervenovat - vzhledem k obsahu J v mléce •Edukace odborné i laické veřejnosti významu optimálního přísunu J •Význam společného stravování (školní, závodní) •Výrobky obohacené jódem - cíleně pro náhradní mléčnou kojeneckou stravu, těhotné a kojící Plošná, individuální suplementace těhotných a kojících -KJ hrazen zdrav, pojišť. •Sjednocení laboratorních a epid. metod •Spotřební koš ___ v •Monitorování efektu - jodurie, TSH novorozenců (screening v CR), volum št. žl. Metodika Intervenční preventivní program Cílové skupiny: ■ děti a dospívající mládež, těhotné a kojící ženy spolupráce s gynekology, pediatry, endokrinology, odborná veřejnost s výrobci potravin a pokrmů ve veřejném stravování sdělovacími prostředky Vytvořeny a distribuovány tiskové informační materiály Osvědčila se tradice Dne jódu - duben, květen- Celosvětový den štítné žlázy) Konference, sděl. prostředky Vlastní epidemiologické metody: Dotazník - řízené interview - informovaný souhlas stravovací zvyklosti, týkajících se přísunu jódu, používání soli s jódem při výrobě potravin - o účelu, způsobu vyšetření a výsledcích všichni respondenti písemně informováni. Monitorování příjmu jódu -na základě urinární exkrece jódu (ICP-MS - hmotnostní spektrometrií s induktivně vázanou plasmou) Vyšetřování obsahu jódu v soli a potravinách Sledování používání soli s jódem - v průmyslu, v domácnostech (spotřební koš) Publikace ve sdělovacích prostředcích, Dny zdraví, poradny v odborném tisku a v rámci resortu, mezinárodně - SVS,SZPI, HS, MZ CR, MZe CR Metodikl995 - Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu - SZÚ Praha Grant IGA (1997-99) ■ Intervenční program komunitní ■ Monitoring - obsah soli jódu v potravinách (sůl, pekařské, masné výrobky) PPZ (1999-2000) ■ Intervenční program v ■ Používání soli s jódem při výrobě potravin v CR - spolupráce se SZPI a SVS ■ Jodurie 147 těhotných v regionu Frýdek-Místek a Olomouc Projekt Danone (2001) v ■ Jodurie 578 dětí ve věku 10-12 let v 11 regionech CR PPZ (2002-2004) ■ Plošná realizace preventivního programu v ■ Používání soli s jódem při výrobě potravin v CR se SZPI a SVS - srovnávací šetření ■ obsah jódu v soli a v mléce v distribuční síti v ■ Jodurie 416 těhotných v 8 regionech CR ■ Sjednocování kvality laboratorních stanovení v ■ Soubor 400 rodiček z 8 porodnic 7 regionů CR ■ Spoubor 100 seniorů - Ostravsko - říjen-prosinec 2007 Spec, monitoring zdrav, stavu obyv. v ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k život, prostředí (2002) ■ Jodurie 207 osob ve věku 181et v Ostravě a Karviné Monitorování efektu - jodurie, znalosti o problematice, stravovací zvyklosti ovlivňující zásobení jódem Hodnocení zásobení jódem podle jodurie Jodurie (Mg/i) Klinická závažnost (ICCIDD) Jodurie ug/g kreatininu Stupeň deficitu (SZO) 150-299 optimální dostatečné zásobení > 150 V 1 I / zadný nedostatek 100 a více uspokojivá 100-150 0 50-99 hraničně snížená lehká jodopenie 50-100 1 20-49 zcela riziko klinicky závažných poruch 25-50 II do 19 nedostatečná riziko kretenismu <25 III Jodurie v CR 1995 - 2012 (v ug/1) Skup. Rok n Med <300 0 Jo< <20 lopenie tě: 20-49 ká závažná 50-99 <50$ lehká 100-299 Drmální satura >300 :e Nadměrná Dospělí 1995 95 45% 2000 168 7% Dospělí 1995 120 V % 2000 140 Dospělí 2005 405 261 0 3 12 52 33 Těhotné 2002 416 193 210 0 1,4 9 73 16,6 Rodičky 2003 326 203 247 1,2 4,3 14 56 24,5 18letí 2002 207 323 342 0 0 2 43 55 Senioři 2007 100 185 199 0 0 9 78 13 Děti 10-12 2001 578 306 329 0 0,2 3,8 44 52 Děti 7 io 2007 100 277 299 0 0 5 51 44 Saturace jódem souboru 10-12 letých dětí v CR r. 2001 Obsah jódu v ug/l moče - saturace v % pohlaví n do 19 20-49 50-99 100-149 150 -299 >299 Soubor hoši 275 0 0,4 3,3 5,8 33,1 57,4 dívky 303 0 0 4,3 6,9 41,9 46,9 celkem 578 0 0,2 6,4 klasifikace ICCIDD ne< lostatečná s rizikem závažných por ictehce snížená uspokojivá optimální Dostatečná 96 % Dle klasifikace ICCIDD podle lokalit % 70 Jodurie 0 329 ug/i Medián 306 60 50 40 30 20 10 O J o ä JI ■ 20 - 49 MQ/I ■ 50 - 99 Mg/i □ 100 - 149 Mg/i ■ 150 - 299 Mg/l ■ > 299 M9/I Jodurie a saturace jódem 11-12letých dětí z 6 měst v ČR (ug/l) r. 2012 < 20 20-49 50-99 100-299 >300 Jodopenie A................% Normální saturace A........% Nadměrná A........% N MED 0 těžká závažná lehká OSTRAVA 53 288 307 0 0 4 8 24 45 25 47 BRNO 47 279 325 0 1 2 1 2 23 49 22 47 JIHLAVA 50 254 274 0 0 3 6 30 60 17 34 LIBEREC 50 237 275 0 1 2 0 31 62 18 36 PRAHA 52 219 240 0 1 2 3 6 33 63 15 29 | PLZEŇ 48 252 270 0 0 0 31 65 17 35 I Jodurie dětí ČR 300 252 281 0 3 1 11 3 172 58 114 38 <20 20-49,9 50-99,9 100-299,9 >300 "9/1 Saturace jódem a jodurie 11-12 letých dětí z 6 oblastí v ČR v r.2012-2013 j S) 3. 1000 0 I i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i Ostrava, Brno, Jihlava, Liberec, Praha, Plzeň Saturace jódem (v %) dle ICCIDD 18ti letých zOVaKA r. 2002 n do 49 |jg/l moče SO - 99 100-149 150- 299 > 299 hoši 52 O,O 3,8 5,8 38,5 51 ,9 "E dívky 45 o,O 4,4 8,9 66,7 20,0 ca celkem 97 o,o 4,1 7,2 51 ,6 37,1 ca > hoši 58 o,o O,O O,O 22,4 77,6 dívky 52 o,o O,O 5,8 30,7 63,5 tn O celkem 11 O o,o O,O 2,7 26,4 70,9 celkem 207 o,o 1,9 4,8 38,2 55,1 nedostatečná s rizikem závažných poruch lehce snížená uspokojivá optimální klasifikace ICCIDD dostatečná 98,1 % Jodurie 0 342 ug/i Medián 323 1,9% 4,8% □ 50 - 99 □ 100 - 149 1 50 - 299 299 MQ/I Hodnocení prívodu jodu dle jodurie a kriterií WHO/UNICEMCCIDD u seniorů v ČR v r. 2007 (v %) 50-99 U2/1 100-199 us/l 50 0 0 14 36 36 14 50 0 0 4 54 30 12 100 0 0 9 45 33 13 I r> Ki III »▼* \.*L nedostatečný nedostatečný nedostatečný adekvátní více než adekvátní nadměrný vážný nedostatek střední nedostatek malý nedostatek optimální riziko hypertyreoidizmu riziko škodlivého efektu jodu v Ríjen-prosinec motnostní spektrometrie s induktivně vázanou plasmou) -Akreditovaná laboratoř Hodnoty neonatálního TSH dle stupně jodového deficitu Podle publ.: Indicators for assesing iodine deficiency disorders. WHO, ICCIDD, UNICEF, 1994, s. 1-53. Jodové zásobení s. TSH (5 - 20 mlU/L v % neonat. populace) normální jodové zásobení < 3,0 lehký jodový nedostatek 3,0-19,9 střední jodový nedostatek 20,0 - 39,9 těžký jodový nedostatek > 40,0 ČR - časnější odběr krve pro screening 48-72 hod. po porodu vyžaduje změnu hodnocení normální jódové dodávky z původních 3% novorozenců s vyšším neoTSH (5,0 -15,0mU/L) na 5% Hníková O.1, Vinohradská H.2, Kračmar P> AI Taji E.1, Deimek P.1 Neo TS H > 5 mU/L ze SKH 1996 - 2009 v ČR 9,0 8,0 SKH □ Praha □ Brno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 4,0 3,8 5,0 7,0 4,9 4,1 1,8 2,6 1,8 2,1 1,8 1,8 1,5 SKH Praha 4,8 5,3 5,0 5,9 7,7 4,9 4,1 3,1 3,1 3,2 2,5 2,7 2,5 2,5 SKH Brno Hníková O.1, Vinohradská H.2, Kračmar P.1 AI Taji E.1, Dejmek P. Zásady udržitelného stavu trvale eliminace IDD - indikátory Sůl s jodem > 90 % domácností požívajících sůl s jodem 96 % (485 z 505 dotazovaných) (Ryšavá a kol., 2013) Obsah j ódu v solích s jódem r. 1995 - 015 mg/kg od r. 2002 - 2013 - 0 25 mg/kg odpovídá leg, požadavkům velmi dobře dostupná v každé prodejně (295 z 295 v 74 městech) (Ryšavá.koi.,2oi3) Obsah jódu v mléce v distribuční síti r.2002 - 2013 r.1997 0140 ug/1!!! • 0 305 Mg/i !!!!! Mléko Čerstvé Krkonošské mlékárny 205 wané Mléko polotučné mlékárna Cejetiský 294 cp CO CO Mléko polotučné Eligo mlékárna Olma 408 Čerstvé mléko mlékárna Kunín 283 Mléko po lot. Krajanka mlékárna Lounská 330 Trvanlivé mléko mlékárna Madeta 323 UHT Mléko Tatra Jemné mlékárna Hlinsko 319 Mléko Tatra Jemné mlékárna Hlinsko 291 Mléko odstředěné 0,5% mlékárna Kunín 290 Metoda: ICP MS Použití soli s jódem při výrobě pekařských výrobků r. 1999 - 55 % (n= 461) r 2002 . 81 o/q výroDCů (n = 277) Obsah jódu ve 100 g pekařských výrobků: 30 ug - 20 % DDD I I Královehradecký Ústecký Jihočeský Pardubický Praha Plzeňský Karlovarský Jihomoravský Středočeský Olomoucký Moravskoslezský Liberecký Zlínský Vysočina všechny kraje ] 50% I 66,7% I 70% 172.7 175 % % ] 7|7,4% I 81% ■ 83,3% ZD 84,0% I 88,9% ]9 I 80,9% 6,6% 1 00% 1 00% 1 00% o% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Použití soli a dusitanové směsi s jódem v masných výrobcích r. 1999 - 75 % (n=682) r. 2002 - 84 % výrobců Obsah jódu ve 100 g masných výrobků: 42 ug - 29 % DDD I - Karlovarský Liberecký Zlínský Pardubický Plzeňský Středočeský Ústecký Moravskoslezský Královehradecký Olomoucký Jihočeský Vysočina Hlavní město Praha Jihomoravský 0% n = 781 sůl s J n = 645 dusitsměs s J 20% I I 150% 9e°/c 195 Vo 193°/c ZI91% 189% 186% I 79% ■'8% ]71% =185% 82% ] 7 7% 176 % 40% 60% 80% 100% 120% v potravinách y Obsah jódu (M/WO g) Úhradu DDD (150 |ig)v% 49 33 S 145 97 i 43 29 les In oil ené 21-77 14-51 mražená 200 133 92 61 30 20 18 0,4 0,3 'učená dávka obci použŠnf sůl s jódem v potravinách obohacených jódem y Obsah jódu (M/100 g) Úhrada DDD (150 |ig)v% c, Pokemón) 24 16 s rant nápoj 38 25 ne r. nápoj 30 20 Inka - nápoj 10 Extra -ntrátu 30 20 ro těhotné ř Obsah jódu qig tibl.i Úhrada DDD (200 |ig) v% arský enZP 150 75 -mineral 100/100 ml 50 vý nápoj 70/100 ml 35 150 75 Název potraviny Obsah jódu (lig/lOOg) Úhrada DDD 1150 |ig)v% Pekařské výrobky s použitím soli s jódem 30 20 Rohlík obyčejný 2-29* 1-19* Chléb 2-31* 1-21* Masné výrobky s použitím soli, dusit, smési s jódem 42 28 Vlnce ntka 439 Hanácká kyselka H. Moětěnice, zdroj M1-M4 21 14 Pitná voda pod mez stanovení 0 Název potraviny Obsah jódu (M/ioo a) Úhrada DDD (150 ug) v% Horský pramen -IQ nápoj s jódem 8 5 Rejovit sirup-nápoj pripravený ředě ním 1:15 Corn Flakes (Bona vita) 51 34 Celaskon Drink Junior 25 17 Mi nvita - nápoj 60 40 Jedlá sůl s jódem 20-34 pg/g 13-23 Název potraviny Obsah jódu (ug/tabl.) Úhrada DDD (200 ug) v% Prenathal 10 HI Femibion 150 75 Revital Multi + jód 150 75 Centrum 150 75 Cem-M multivitamin 150 75 abc Spektrum 150 75 Kelp 150 75 Celulit Walmark 100 50 Via re din Wal mark 1 m z Femine Plus Walmark 9 45 je nezbytný Autor: MUDr. LytiieRylavá. PhD. I Recenzovali Pro!. MUDr Olga Hnitová. CSc. Prot MUDr Václav Zamrazit DrSc Jezte mořské ryby nejméně 2x týdně Pijte mléko, konzumujte mléčné výrobky 2x denně Používejte kuchyňskou sůl s jódem Vyhledávejte potraviny a nápoje obohacené jódem Srovnání účinnosti intervence -CR, SRN, Švýcarsko Ukazatel v CR SRN Švýcarsko ryby kg/os/rok 5 11 8 o spotřeba 10 8 w mg/os/den mg J/kg 20-34 20 20-30 o w domácnosti % 78 61 79 94 >cü c 0 stravování otevř. 80 70 94 uzavř. 95 93 94 "0 0 pekárny, masné v. 84 80 96 ostatní průmysl - 50 96 "0 ;0 I / V/" denní příjem SZO150 ug 165 (110%) 119 290 0 ■c SZ0 150-299 ugJ/l ugJ/g kreatininu 11-13 let 306 - 117 "0 0 těhotné 194 - 193 dospělí - 65,5 101 deficit jódu zadný 1 stupně nedostatečné zásobení zadný Závěr Jódový deficit je v CR vyřešen - potvrzeno ICCIDD WHQ Další postup: UDRŽET DOSAŽENÝ STAV • Reprezentativní monitorování saturace obyvatelstva • Řešení rozdílů v populačních skupinách a jednotlivých oblastech (sentinelové studie) • Upozorňovat a zamezit rizikům nadbytečného příjmu jódu • Kvalita laboratorního stanovení jodurie a jódu v potravinách • Korekce metod a aktivit podle výsledků • Informovat laickou i odbornou veřejnost o aktuálních výsledcích • Aplikovat „Zásady trvale udržitelného stavu" dle ICCIDD WHO, 2001 Současný stav běžné potravní zdroje pokrývají naší potřebu jódu dostatečně od původně mírného až středního jodového deficitu lze od r. 2006 dostatečná jodová dodávku i u novorozenců zvýšilo procento vyšetřených, kteří mají zřejmě vyšší než optimální přísun jódu neboť mají zvýšený a vysoký obsah jódu v moči (nad 300, nad 500 mikrogramů v litru) zvýšil se obsahu jódu v kravském mléce je vyšší konzum průmyslově vyrobených potravin, k jejichž přípravě se používá sůl obohacená jodem a obsah soli není zanedbatelný vzrostlo užívání multivitaminových, minerálních přípravků u dospělých i dětí (obsahují J) dostatečný příjem J (na horní hranici doporučené dávky) by měly mít těhotné a kojící ženy - omezit solení, ale zvýšit příjem mléka a mléčných výrobků, optimálně i ryb, také pro dostatečné zajištění vápníku a rybího tuku. - potravní doplňky určené těhotným a kojícím ženám - K J v tabletách je hrazen, na předpis Rada studií v různých zemích - i při dostatečném zásobení jodem v celé populaci často existuje jeho nedostatek u těhotných a kojících žen Nedostatek: lidé, kteří z nejrůznějších příčin nekonzumují v obvyklém, respektive doporučovaném množství mléko nebo mléčné výrobky, vyhýbající se použití jódované soli, vylučující z jídelníčku mořské ryby. v Čeho je moc, toho je příliš zdravá štítná žláza se se zvýšeným přívodem jodu bez problémů vyrovnává existuje však nejméně 5 % osob v populaci, kteří štítnou žlázu nemají v pořádku (hyperimunní) - nadbytečný přívod J by mohl nepříznivě ovlivnit funkci štítné žlázy, působit problémy, zejména v kombinaci s onemocněním srdce velké zvýšení přívodu J vede nakonec také k růstu štítné žlázy a vznik strumy Tolerovatelný horní limit přívodu J (UL, tolerable upper intake level) (maximální hladina celkového chronického přívodu nutrietu za den ze všech zdrojů, o které se soudí, že je nepravděpodobné, aby představovala riziko škodlivého zdravotního efektu pro člověka (EFSA, 2006). Může být stanovený pro různé skup.pop.) v USA a Kanadě pro dospělé osoby 1100 ug J/den • WHO -1 000 ug/den Tolerovatelný přívod je vědecky posouzený, fyziologicky tolerovatelný přívod, stanovený v procesu hodnocení zdravotních rizik, které zahrnuje např. pravděpodobnost vzniku škodlivého efektu při určitých hladinách expozice (EFSA, 2006). Program prevence nedostatku jódu - dynamický proces potravinové zdroje, množství jejich konzumu a obsah jódu v nich se mohou měnit u nás velmi dobře zavedený systém - monitorování všech skup. obyv. vč. novorozenců Nutnost udržet, sledovat stále Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu Státního zdravotního ústavu v Praze Koordinuje, usměrňuje výrobce potravin k optimalizaci, snížení obsahu jodu v mléce a soli v potravinách spotřebitele ke kvantitativně i kvalitativně správnému výběru potravních zdrojů jódu. Co dál - cíle: Nutno usměrnit dávkování jódu v krmivech a tím obsah jódu v mléce Snížit spotřebu soli v domácnostech Snížit obsah soli v potravinách (hypertenze, kvalita a průchodnost cév s množstvím konzumovaného sodíku, tedy kuchyňské soli souvisí) • Snížit konzumaci multivitaminových a minerálních potravních doplňků obsahujících J konzultovat užívání s ošetřujícím lékařem - zbytečná, nadbytečná, ne-li nežádoucí • Těhotné a kojící ženy informovat o vhodnosti doplňků stravy s obsahem J gynekologové - KJ hrazen pojišťovnou - na lék. předpis