OSTEOPORÓZA Veronika B řez ková OSTEOPORÓZA Dle WHO: „Progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku toho zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám." Osteoporosis Normal Bone Osteoporotic Bone Section of bone showing osteoporosis EPIDEMIOLOGIE Postihuje přibližně 7-10 % obyvatel ČR Po 50. roce utrpí osteoporotickou zlomeninu každá 3. žena a každý 6. muž OSTEOPORÓZA = Tichý zloděj kostí = Dětská nemoc s geriatrickými následky = Syndrom švédské sekretářky Dle příčiny dělíme osteoporózu: O Primární (absence známých onemocnění vedoucích k postižení kosti) Postmenopauzální (ženy:muži - 6:1) - deficit estrogenů - výskyt asi 15-20 let po menopauze - nejvíce postižena trámčitá kost - fraktury předloktí a obratle Senilní (věk nad 70let) - s věkem se snižující osteoformace - sekundární hyperparathyreóza - snížená absorpce Ca (snížená tvorba kalcitriolu) O Sokundámí (způsobená známým onemocněním, respektive íěčbou) - např. zvýšená činnost štítně žíázy nebo příštítných tělísek, onemocnění jater, ledvin, cukrovka, nádorově onemocnění, atd. Postmenopauzální osteoporóza Senilní osteoporóza Hlavní patofyziologický mechanismus Deficit estrogenů Komplex: l osteoformace + sekundárni hyperparathyreóza + J. absorpci vápníku + l tvorba Kalcitriolu Věk 15-20 let po menopauze >70 let Typ ztráty kosti Trámčitá kost Trámčitá i kortikální tkáň Pohlaví Postihuje převážně ženy (6:1) v Zeny jen o málo častěji než muže (2:1) Typ fraktur Fraktury kostí s vyšším podílem trámčité tkáně (předloktí, obratle) Fraktury v oblasti kortikální i trámčité kosti Projevy osteoporózy I. o Bolesti zad o Kyfóza o Zmenšování postavy The Osteoporosis Continuum 50 Menopausal 55+ Postmenopausal 75+ Kyphotic Experiencing Al greater risk for spinal Al risk for hip and vasomotor fracture than any other spinal fracture symptoms type of fracture Projevy osteoporózy II o Časté zlomeniny v typických lokalizacích: - zlomenina krčku femuru Common fracture sites for osteoporosis - Collesova zlomenina zápěstí Back — Wrist - kompresivni fraktura obratlů Hip fracture «Adam Colles" Kraclurc Compression Kostní tkáň = buňky + matrix ...POJIVOVÁ TKÁŇ, KTERÁ JE TVRDRÁ A PEVNÁ Kostní buňky - OSteoprogenitorní buňky: kmenové buňky, mitoticky se dělí a diferencují ve zralé kostní buňky - OSteoblasty: formují novou kostní tkáň - syntetizují organickou složku kosní tkáně a angažují se při ukládání anorganických látek do matrix - OSteOCyty: klidové formy osteoblastů - OSteoklasty: odbourávají kostní tkáň pomocí osteolytických enzymů a sekrecí H+ Kostní tkáň = buňky + matrix ...POJIVOVÁ TKÁŇ, KTERÁ JE TVRDRÁ A PEVNÁ o Mezibuněčná hmota - kostní matrix - anorganická složka = tvrdost a pevnost 50% celkové hmotnosti kostní tkáně Ca, P —► hydroxylapatitové krystaly - organická složka = pružnost kolagen typu i. amorfní substance (GAG a GP - důležitá role při ukládání vápníku a remodelaci kostní tkáně) Kostní remodelace Neustálá aktivita kostních buněk - možnost kostní přestavby o Umožňuje: - adaptaci na změny mechanické zátěže - opravu drobných mechanických poškození - náhradu staré kostní hmoty Ve skeletu existuje zhruba 2,5 milionu remodelačních jednotek (BRU- bone remodeling unit), které jsou potřebné pro přestavbu kosti. Cyklus remodelace kosti sestává z 6 fází (fáze klidu, fáze resorpce, fáze zvratu, fáze rané novotvorby, fáze pozdní tvorby a fáze klidu) a trvá přibližně 180 dnů. o Vysoká u dětí, kde převažuje novotvorba nad odbouráváním kosti (převažuje novotvorba nad odbouráváním) o V dospělosti jsou oba tyto děje v rovnováze o Během stárnutí dochází k převážení na stranu odbourávání kosti ŘÍZENÍ KOSTNÍ TVORBY A RESORPCE o Mechanické vlivy: Wolfův zákon a jeho hypotézy o trajektorii (uspořádání trámcovité struktury na základě tlaku) a adaptivním modelování (vysvětluje změny tvaru a vnitřní struktury kosti vlivem vnějších patologických sil) o Endokrinní vlivy: hormony regulující hladinu vápníku v krvi (parathormon, kalcitriol, kalcitonin), pohlavní hormony (estrogen, testosteron) a ostatní hormony (růstový hormon, hormony štítné žlázy, kortizol, inzulín, leptin) o Vliv cytokinů Kost je metabolický aktivní tkáň. 90 % kostní hmoty se vytváří ke konci dospívání o V prvních 5-6 letech života je pro kostní novotvorbu využito kolem 100 mg vápníku denně, během puberty až 400 mg Ca denně o Modelace a remodelace kosti během růstu vede k vytvoření vrcholu kostní hmoty (PBM - peak bone mass) o Maximálních hodnot kostní hmoty je dosahováno mezi 25. a 30. rokem života (následně je tzv.„z čeho brát") o Studie prokázaly silný genetický vliv na dosažení vrcholu kostní hmoty, a to až z 80 % ,- PBM (I 10 2(1 30 40 50 VĚK VLETECH Ml 70 SO DIAGNOSTIKA http://www.smos.cz/osteoporoza.asp o Rentgenová a ultrazvuková denzitometrie - rentgenová: přesné odlišení kosti od okolní měkké tkáně a umožňuje měřit prakticky jakoukoli část skeletu, zpravidla páteř a horní část stehenní kosti - ultrazvuková: vyšetření periferních částí skeletu (patní kost, předloktí, články prstů) - vyšetření je nezátěžové, laciné a rychle ale nedostačující - vhodné pro screening o Laboratorní vyšetření krve a moče u pacientů s osteoporózou - sedimentace, krevní obraz - vyšetření koncentrace vápníku, fosforu a ostatních iontů - stanovení dusíkatých katabolitů - močoviny a kreatininu - vyšetření krevních bílkovin pomocí elektroforézy - jaterní testy - vyšetření hladiny glukózy, lipidů - stanovení hormonů štítné žlázy, vitaminu D, ev. Parathormonu T-SKÓRE A Z-SKÓRE ...dle who Distribution of Bone Mineral Density in Healthy Women Aged 30-40 Years Proportion of population (%) 15 denzita kostního minerálu srovnaná s průměrnou hodnotou T-skóre: u mladých zdravých jedinců téhož pohlaví Z-skóre: u stejné věkové kategorie vyjádřeno ve směrodatných odchylkách (SD) od průměru norma: do 1 SD osteopenie: 1 - 2,5 SD (větší riziko osteoporózy v budoucnosti!!!) osteoporóza: nad 2,5 SD zdroj obr.: http://www.cmdrc.com/Data/lmages/T-Score.gif Je prokázáno, že každý pokles denzity kostního minerálu o 1 směrodatnou odchylku (1% odpovid přibližně 10%) zvyšuje riziko zlomeniny dvojnásobně. Pacientky s osteoporózou mají tedy nejméně pětinásobně vyšší riziko budoucí zlomeniny. 2-101 1 Bone mineral density (T-score) Princip osteoporózy o Aktivita osteoklastů a osteoblastu vyrovnaná —> množství kostní hmoty zůstává stejné o Aktivita osteoklastů > aktivita osteoblastu —> snížení kostní denzity, vzrůst fragility kosti...riziko fraktur o Estrogeny - antiresorpční vliv Ca z kostí, podporují kostní formaci I Peak Bone Mass ETIOLOGIE o Maxima kostní hmoty je dosaženo cca ve 25letech - v závislosti na: genetických faktorech (až v 80%), zdravém způsobu života, tělesném pohybu a stravy bohaté na vápník o Úbytek kostní hmoty začíná po 35. roce - muži a ženy o 0,3-0,5% ročně - u žen po menopauze o 2% ročně High z Low -i—i—i—i—i—i—p—i—i—i—i—i—i—i—i—p—i—i—i—i—i 10 2fl 30 40 50 SO 70 BD 9D AGE (years) Rizikové faktory osteoporózy Neovlivnitelné: - Genetické faktory - Věk, pohlaví, rasa - Geografické a klimatické vlivy Ovlivnitelné: - neadekvátní příjem živin: nízký příjem Ca, nedostatek vit. D, příjem bílkovin, fosforu - nízká pohybová aktivita - kouření, alkohol - kofein a kolové nápoje - nízká hmotnost Rasa a etnická příslušnost, klima Lidé afrického původu mají vyšší kostní hustotu než lidé původem ze severní Evropy Zlomeniny krčku kosti stehenní jsou třikrát častější u 80-ti letých žen bílé pleti než u žen tmavé pleti stejného věku Asiaté, obyvatelé střední a jižní Ameriky a Inuité, mají nižší kostní hustotu než lidé ze severní Evropy o NICMÉNĚ: Ačkoli mají Asiaté nižší kostní hustotu, výskyt zlomeniny kyčle je u nich nejnižší na světě o Vysoké štíhlé ženy mají vyšší riziko osteoporózy a fraktur o Syntézu vitaminu D ovlivňují mnohé geografické a klimatické vlivy, mezi nět patří zeměpisná šířka, roční období, měsíc a také stav ovzduší Prevence Syndrom švédské sekretářky Prevence - cíle (.. .DLE VYSKOČILA) o optimalizovat vývoj kostry a maximalizovat PBM v období skeletální zralosti o předejít ztrátě kostní hmoty spojené s věkem a omezit sekundární příčiny o udržet strukturální integritu kostry o předcházet zlomeninám minimalizací rizikových faktorů Doporučení iof o zajištění adekvátního príjmu vápníku dle príslušných výživových doporučení o zabránění podvýživě a proteinové malnutrici o zajištění přiměřené dodávky vitaminu D, a to expozicí slunečnímu záření a stravou bohatou na vitamin D o zvýšení pohybové aktivity o vyvarování se kouření vyvarování se konzumace alkoholu vápník.. . PRO ŽIVOT ZCELA NEZBYTNÝ o 99 % uloženo v kostech a zubech, 1 % v ECT o Úzkostlivě udržovaná hladina v plazmě 2,23 - 2,7 mmol/l (hormony regulující hladinu vápníku v krvi!!!) o Funkce: cytoskelet, svalová kontrakce, nervový přenos, aktivace enzymů, krevní srážlivost aj. o V žaludku redukce přijatého vápníku na dvojmocnou formu o Enterocyt - vstřebávání pomocí calbindinu či aktivním transportem proti koncentračnímu gradientu za spotřeby energie o Dle studií (u osob s nízkým příjmem) suplementace vápníkem snižuje relativní riziko zlomenin krčku kosti stehenní - přínos mizí, jakmile je suplementace ukončena Dle dach Kojenci 0-3 měsíce: 220 mg 4-11 měsíců: 400 mg Děti 13-14 let: 1200 mg Dospívající 15-18 let: 1200 mg Dospělí >19 let: 1000 mg Těhotné a kojící: >19 let 1000 mg <19 let: 1200 mg Pozn.: Jako horní hranici pro přívod vápníku uvádí EFSA 2500 mg 1-3 roky: 600 mg 7-9 let: 900 mg 4-6 let: 700 mg 10-12 let: 1100 mg vápník o Mléčné výrobky a mléko u nás hradí 65% celkového příjmu vápníku. o Laktózová intolerance jako příčina nedostatečné konzumace mléka a mléčných výrobků má incidenci závislou na geografických souvislostech. o Přestože lidé afrického a asijského původu mají větší incidenci laktózové intolerance, riziko osteoporózy je u nich menší, než u Evropanů. Vyvinula se u nich kompenzačně vyšší schopnost vstěbávat vápník o Svůj vliv na nízký příjem vápníku může mít i úprava říční vody na pitnou. Studniční voda má až 5 mmol Ca/l a upravená vodovodní jen kolem 0,5 mmol Ca/l. To může u denní spotřeby vody 1,5 - 2 litry vody denně způsobit ochuzení až o 2/0 - 360 mg vápníku Zdroje vápníku o Mléko, mléčné výrobky: využitelnost asi 30u/o o Tavené sýry =( o Rostlinné zdroje: - vstřebatelnost snižují: oxaláty (špenát, mangold, rebarbora, celer, fazole..) a fytáty (ořechy a obiloviny) - dobré zdroje (využitelnost až 60%): brokolice, kapusta, kedlubna a dále viz tabulka - ořechy (využitelnost až 20%): mandle (252), lískové ořechy (181), para ořechy (160), pistácie (130..mg/100g) - semínka (využitelnost až 20%): sezamová (878), lněná (195), slunečnicová (700...mg/1 OOg) - mák: 1400 - 1960 mg/1 OOg Absorpce vápníku z různých zdrojů > 50% absorbováno 30% absorbováno 20% absorbováno < 5% absorbováno květák, řeřicha, čínské zelí, hlávkové zelí, růžičková kapusta, turín, kedluben, kapusta, bok choy, brokolice mléko, obohacený sojový nápoj, tofu vyrobené pomocí kalciové soli, obohacené džusy mandle, sezamová semínka, fazole špenát, rebarbora vstřebatelnost vápníku snižují... množství zdroje Oxaláty Vysoké Rebarbora, špenát, mangold, angrešt, rybíz Fytáty Vysoké Obiloviny, ořechy Vláknina Nad 30 g /den Obiloviny, luštěniny, ovoce, zelenina Mléko a mléčné výrobky Sýry cca 300-450 mg/50 g porce Mléko cca 330 mg/250 g porce Jogurt 280 mg/150 g porce Maso, luštěniny, vejce, oříšky a semínka Krůtí maso 34 mg/100 g porce Sója 248 mg/100 g porce Vejce 30 mg/kus Mandle 82 mg/30 g porce Mák 486 mg/30 g porce Zelenina Kapusta 152 mg/100 g porce Brokolice 77 mg/100 g porce Ovoce Černý rybíz 42 mg/100 g porce Výrobky z obilovin Chléb pšeničný bílý 49 mg/50 g porce Osteoporóza - to není jen vápník Další klíčové nutrienty... o Fosfor o Vitamin D o Zn, Mg, Cu, Fe, B, k, Na, F o vitamin C, k, B6, kyselina listová, B12 o Bílkoviny FOSFOR o Dostatečný přívod fosforu je nezbytný pro kostní mineralizaci! Spolu s vápníkem tvoří hlavní součást kostního minerálu. Kost obsahuje 85% celkového fosforu těla. o Optimální poměr Ca:P —> 1:1 o Negativní je spíše jeho vysoký přívod spojený s nízkým příjmem vápníku o Víte ve kterých potravinách se skrývá fosfor? Obsah vápníku (Ca), fosforu (P) a sodíku (Na) v přírodních a tavených sýrech (Dostálová, 2005) Ca (mg/100g) P (mg/100g) Na (mg/100g) Měkký tvaroh 100 200 30 Tučný tvaroh 70 170 30 1 varuzky 150 270 1900 Hermelín 400 300 1100 Eidam 30 % tuku v sušině (tvs) 900 620 850 Eidam 45 % tvs 750 570 780 Čedar 50 % tvs 750 530 490 Ementál 1010 650 229 Tavený sýr 30 % tvs 490 180-1200 920 Tavený sýr 70 % tvs 280 prům. 700 750 BÍLKOVINY o Jsou součástí kostní tkáně o Dostatečný přívod bílkovin s dostatečným přívodem vápníku je nezbytný pro kostní zdraví obzvláště v období kolem puberty o Dle doporučení DACH se uvádí v období puberty potřeba bílkovin 0,9 g/kg/den o Kromě nepříznivého účinku na kost vede proteinová malnutrice ke snížení svalové hmoty a síly a zvyšuje tak riziko pádů BÍLKOVINY o Bílkoviny: komponenta kostní matrix + modifikace insulin-like růstového faktoru (stimulace osteoblastů) adekvátní příjem Ca:bílkoviny —► >20:1 (mg:g) o Vysoký příjem bílkovin je uváděn jako jeden z rizikových faktorů osteoporózy, protože vede k aminoacidurii a kalciurii A KOSTNÍ METABOLISMUS o Vazba kalcitriolu na VDR v buňkách střevní sliznice —> zvýšení exprese proteinů, které zodpovídají za aktivní přenos vápníku ze střeva o Vazba kalcitriolu na VDR v osteoblastech —> dochází tak k jejich vyzrávání v osteoklasty o Vazba kalcitriolu na VDR v buňkách příštítných tělísek —> snížení transkripce genu pro parathormon (příštítná tělíska jsou inhibována i nepřímo zvýšením kalcémie vstřebáváním vápníku ve střevě ) Vitamin D = steroidní hormon o úloha vitaminu D i v dalších souvislostech? - prevence určitých karcinomů, obecný imunomodulační efekt, diskutuje se i prevence diabetu, či kardiovaskulárních chorob o Zásobní forma vitaminu D, kalcidiol, má poměrně dlouhý biologický poločas - 25 až 30 dní (vyskytuje se v cirkulaci, je uskladněn v tuku, svalech, odkud je uvolňován zejména během zimy, kdy je osvit sluncem nižší) VITAMIN D o Zdroj: ultrafialové záření (uvb, 290-315 nm) —► aktivace 7-dehydrocholesterolu —► cholekalciferol —► —> hydroxylace v játrech na C25 —► —► v ledvinách konverze na 1,25-dihydrocholekaciferol x solária (maligní melanom) Sunlight Skin Cholecalciferol (vitamin Da) Liver ^^^^ ■ 7- Deny d noc ho I aste ro I dietary intake Vitamín D$ (fish, meat) Vitamin Ds (supplements) t 25-hydroxyvitamin D 3 t 9 Kidney 1,25-di hydroxy vitamin D3 Maintains calcium balance in the body rybí tuky, olej z tresčích jater, vaječný žloutek Faktory: expozice slunečnímu záření, zeměpisná šířka, roční období, pigmentace pleti, věk a používání opalovacích krémů Do 65. roku věku je slunění hlavním zdrojem vitaminu D pro lidský organismus Odhaduje se, že syntézou vitaminu D v kůži se dostává do těla přibližně 10 ug/den Faktory ovlivňující syntézu vitamin D v kůži Denní expozice slunečnímu záření (maximální je mezi 10. - 15.h) Používání opalovacích krémů: dle různých autorů je popisován velmi účinný efekt používání těchto krémů na nižší tvorbu vitaminu D v pokožce (krém s ochranným faktorem s indexem 8 snižuje průnik U VB o 95 %, krém s ochranným faktorem 15 snižuje průnik UVB o 99 % Pobyt venku: různé studie poukazují na souvislosti kratšího pobytu venku a nižší produkce vitaminu D - zjištěno jak u osob starých, dlouhodobě ležících, ale také např. studentů medicíny Typ pleti: za stejný čas se ve tmavé pokožce (typ VI) vytvoří až šestkrát méně vitaminu D než ve světlé pokožce (typ I) Obezita: obézní jedinci mají sníženou schopnost syntézy vitaminu D, tuk sice zadržuje velké množství vitaminu D, ale není dostupný pro metabolické pochody Věk: z důvodu tenčí kůže mají starší lidé sníženou schopnost syntetizovat vitamin D Solária - jejich používání je diskutabilní, jsou předmětem kritiky z důvodu zvýšeného rizika rakoviny kůže, nicméně je jejich používání spojeno s vyšší koncentrací kalcidiolu a také vyšší hustotou kostní tkáně Oblečení: kryje pokožku, vystavuje se tak menší plocha kůže a tím se snižuje syntéza vitaminu D „KAM NECHODÍ SLUNCE, TAM CHODÍ LÉKAŘ" ...Vitamin D Přibližně 30min slunění stačí k vytvoření potřebné denní dávky při naší zeměpisné šířce (50°stupeň severní šířky) Dle dach Kojenci 0-11 měsíce: 10 |jg Děti, dospívající, dospělí, těhotné, kojící 20 Ljg Pozn.: Jako horní hranici pro přívod vitaminu D uvádí EFSA pro děti do 12 měsíců 25 pg/den, děti 1-10 let 50 pg/den, dospívající a dospělé 100 ij g/den Potravinové zdroje: -1 polévková lžíce tresčích jater = 34 |jg - 90 g lososa = 20 |jg - 90 g makrely =10 |jg - 90 g tuňáka = 4 |jg - vaječný žloutek = cca 0,5 |jg/kus Zim, Mg, Cu, Fe, B, K, Na, F Zn: kofaktor alkalické fosfatázy (nezbytná k mineralizaci kost), součást superoxid dismutázy (chrání kosti před oxidačním poškození) Mg: mimo jiné snižuje velikost hydroxylapatitových krystalů (předchází vzniku křehké kosti) Kolem 60% celkového hořčíku těla se nachází v kostech. Kromě toho je také nezbytný pro sekreci PTH a tím tedy pro produkci aktivní formy vitaminu D a udržování hladiny vápníku a fosforu. Některé studie zaznamenaly významný vztah mezi příjmem hořčíku a denzitou kostí, jiné studie však toto zjištění nepotvrdily. Cu: součást superoxid dismutázy Fe: složka propyl hydroxylázy (tvorba kolagenu), kofaktor enzymu zabezpečujícího transformaci vit.D na aktivní formu B: zvyšuje hladinu estradiolu (nejaktivnější estrogen u žen v menopauze) K: podporuje vznik alkalického prostředí (šetří tak Ca) Na: ovlivňuje retenci ostatních nutrientů, nejsilněji vylučuje Ca močí F: přiměřený příjem - pozitivní vliv na vývoj kostní tkáně Vitamin C, K, b6, kyselina listová, b12 A BÍLKOVINY Vitamin C: tvorba kolagenu o Vitamin K: tvorba a udržování kostní tkáně Vitamin B6: zřejmě modeluje efekt vitaminu K o Kyselina listová: uplatnění v metabolismu NK a AK Vitamin B12: kofaktor alkalické fosfatázy Pohybová aktivita o FYZICKÁ AKTIVITA A VLIV GRAVITACE - aktivace osteoblastů - fixace vápenatých iontů na záporně nabitý povrch kosti - zvýšený přísun materiálu pro osifikaci o V dětství a dospívání - sporty a cvičení vyšší intenzity, zátěže a vytrvalosti (vliv na stimulaci osteoblastů) o Ve vyšším věku - aktivity střední intenzity kratšího trvání s pauzami mezi cvičením POHYB JAKO PREVENCE OSTEOPORÓZY Tělesná aktivita má důležitou roli při budování a udržování kostí, svalů a kloubů o Dobrá tělesná kondice zlepšuje rovnováhu a tím pomáhá snižovat riziko pádů o Jakmile jsou kosti a svaly nějakým způsobem zatěžovány (samotnou tělesnou zátěží, dopadem při cvičení - respektive když jsou nuceny nést těžší hmotnost, než je obvyklé), reaguji a posilují se o DOPORUČENÍ o Vhodnější jsou aktivity s prvky zatížení, které podporují svalovou sílu (např. běhání, skákání, přeskakování), a intenzivnější prováděné denně než vytrvalostní prováděné zřídka o Optimální jsou především ty pohybové aktivity, které se mohou vykonávat v průběhu celého života a které zapojují všechny svalové skupiny POHYB JAKO PREVENCE MNOHA RIZIK o Tělesná aktivita je pro kosti a svaly životně důležitá v mnoha oblastech, je primární prevencí mnoha rizik: - V mládí podporuje tvorbu kostí (zvýšení PBM o 10 % snižuje riziko osteoporotické zlomeniny v dospělosti o 50 %) - V dospělosti pomáhá snižovat úbytek kostní tkáně a udržuje svalovou sílu - Je prevencí slábnutí kosti, pomáhá předcházet pádům (třetina osob starších 65 let každý rok upadne, tím zvyšuje riziko osteoporotické zlomeniny, s věkem riziko pádů vzrůstá) Kouření a osteoporóza MOŽNÉ SOUVISLOSTI toxický vliv látek z kouře na osteoblasty a tím snížená kostní novotvorba acidóza pro vysoké koncentrace C02 zvýšená citlivost k PTH, snížená sekrece kalcitoninu, zvýšená kalciurie zvýšený výdej katecholaminů pod vlivem nikotinu a tím zvýšená resorpce kosti časté imobilizace v důsledku kouřením způsobených onemocnění časté onemocnění žaludku a tím snížení absorpce Ca horší stravovací návyky kuřáků, nižší prívod vápniku, ale vyšší konzumace alkoholu - silnější kuřáci až 3krát více alkoholu než nekuřáci 0 kuřáci mají nižší schopnost absorpce vápníku (vysvětlením jsou nižší hladiny PTH a kalcitriolu) 1 kouření silně ovlivňuje i pohlavní hormony, (viz dále) o kuřáci mají také vyšší hladiny kortizolu, dlouhodobě zvýšené hladiny kortizolu zvyšují riziko osteoporózy zvýšená hladina androgenů, která má antiestrogenní efekt, který podporuje snižování kostní hmoty Kouření a estrogeny o V souvislosti s osteoporózou u žen je především zmiňován jeho anitestrogenní efekt - Příčinou jsou změny metabolismu estrogenu v játrech, dochází k vysoké hydroxylaci estradiolu, která vede k vysoké produkci 2-hydoxyestrogenu, který má již jen malou estrogenní aktivitu - Ženy kuřačky mají navíc častěji nepravidelnou a kratší menstruaci, s kratší folikulární fází. To vede kromě snížení fertility i k dřívější menopauze, přibližně o 1-2 roky. Příchodem menopauzy se snižuje hladina estrogenu a zvyšuje se tak resorpce kosti ALKOHOL o Nadměrný příjem alkoholu snižuje vstřebávání důležitých nutrietů a zároveň poškozuje játra o V případě závažného poškození jater se snižuje i přeměna vitaminu D na 25-hydroxycholekalciferol, což dále snižuje vstřebávání vápníku o Dalšími metabolickými příčinami jsou zvýšená sekrece kortikoidů a zvýšená kalciurie a magneziurie. ZDROJE o BROULÍK, P. Osteoporóza a její léčba. Praha: Maxdorf, 2009. 159 s. ISBN 978-80-7345-176-9. o INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. Preventing osteoporosis, Women's Health Medicine, 2006, roč. 3, č. 4, s. 155 — 156. o MAHAN, L. K. - ESCOTT-STUMP, S. - RAYMOND, J. L. Krause's Food and the Nutrition Care Process, 2012, 1228 s. o STRÁNSKÝ, M. - RYŠAVÁ, L. Nutrition as Prevention and Treatment of Osteoporosis. Physiological Research, 2009, roč. 58, č. 1, s. S7-S11. o VYSKOČIL, V. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. Praha: Galén, 2009, 507