OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA U KLIENTA NA JIP / ARO 1 OBECNÉ ÚDAJE Pracoviště: _______________________________________________________ Iniciály klienta: __ Způsob oslovování: _______________________ Věk: ______ let Pohlaví: ♀ ♂ Žije: □ ve městě □ na vesnici Datum přijetí: _________ Odkud: ____________________________________ Datum sepsání anamnézy: Pořadí hospitalizace: Aktuální dg.: __________________________________________________________________________ Předchozí, chronická a komplikující onem.: ________________________________________________ Sledovaná oblast OBJEKTIVNÍ NÁLEZ SUBJEKTIVNÍ SDĚLENÍ (pozorování) 2 AKTIVITA Zaměstnání: Svalová hmota: Svalový tonus: Svalová síla: Držení těla: Záškuby, chvění: Chůze: samostat. – s oporou – s pomůckou nechodí RHB: aktivní – pasivní na lůžku – není prováděna 3 DÝCHÁNÍ Dechová frekvence: ______ / min. SaO2: ______ % FiO2: __________ Zapojení pomoc.dých.svalů: ano - ne Symetrie dých.exkurzí hrudníku: ano - ne OTK – NTK – TSK ______ . den UPV režim: ________ Patol.zvuk.fenomeny: ano - ne Charakter: ___________________________ Kašel : ano - ne Charakter: ___________________________ Projevy neklidu z dechové tísně: ano - ne Cyanóza : ano - ne Lokalizace: MASARYKOVA UNIVERZITA BRNO Lékařská fakulta, katedra porodní asistence, Obor: zdravotnický záchranář Sledovaná oblast OBJEKTIVNÍ NÁLEZ SUBJEKTIVNÍ SDĚLENÍ (pozorování) 4 KREVNÍOBĚH TK: PHK LHK CVP: cm H2O Pulsová frekvence: / min. Kvalita pulsu: Barva končetin: Varixy: ano – ne Otoky: ano - ne Lokalizace otoků: Barva sliznic: Barva rtů: Potivost:   □ v normě Noční dušnost: ano – ne CŽK: subkl. – jugul. P / L . den Arteriální katetr: ano - ne . den Lokalizace: Flexila: ano - ne . den Lokalizace: 5 HYGIENA Způsob oblečení/úpravnost:   □ v normě Hygienické návyky:   □ v normě Přítomnost parazitů: ano ne Stav vlasů: Stav nehtů: Míra závislosti na dopomoci: ↓ 0 1 2 3 4 5 ↑ 6 VÝŽIVA BMI: ______ TH (kg) / TV2 (m) Kožní turgor: přiměřený – snížený Vlhkost sliznic: přiměřená – suché Otoky: periorbitální – ascites – končetiny Zvýšená náplň krčních žil: ano - ne Střevní zvuky: norm. peristaltické - obleněné Kýla: ano - ne Lokal.: ________________ Glykémie: _______ mmol/l Dieta č.: ______ BT: P __________ ml / V __________ ml Porucha: žvýkání - polykání Dentice: vlastní – zubní náhrada (částečná) Užívání: diuretik – projímadel – antacid NGS: P - L . den Výživa sondová: porcovaná - kontinuální Sledovaná oblast OBJEKTIVNÍ NÁLEZ SUBJEKTIVNÍ SDĚLENÍ (pozorování) 7 VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE Břicho: citlivost na dotek – bolestivost měkké – tvrdé – hmatná rezistence Peristaltika: přiměřená – zvýšená – obleněná Datum poslední stolice: Frekvence stolice: x denně / týdně Zácpa – průjem - ↑ plynatost Inkontinence: ano - ne Stomie: Typ: 8 VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČE BT: P ________ ml / V ________ ml Permanentní moč.katetr ________ dnů Charakter moče: _____________________ Příměs: krve – hnisu – sediment - ________ Inkontinence: ano - ne Užívání pomůcek pro inkontin.: ano - ne Druh užívaných pomůcek: ______________ Oligurie – polyurie – anurie - ____________ Stomie: ____________ Typ: ___________ 9 NEPOHODA Bolestivé grimasy: ano - ne Šetření bolestivého místa: ano - ne Emoční reakce na bolest: plačtivost – úzkostlivost – odmítání spolupráce – uzavřenost – agresivita - ________________ Popírání bolesti: ano - ne Nucená změna polohy: ano - ne Analgezie: ano - ne Typ: _____________ 10 OBRANNÉMECHANIZMY TT: ______ o C Alergie: ano/na: ________________________________________________________ □ ne Dosavadní počet krevních převodů: _______ Zpomalené hojení: ano - ne Celistvost kůže – vyznačte: (barevně, číslem) □ drény □ operační rány □ dekubitus □ opruzenina □ flexila □ CŽK □ spálenina □ mykóza □ puchýř □ jizva □ vřed □ odřenina □ □ □ □ □ □ Sledovaná oblast OBJEKTIVNÍ NÁLEZ SUBJEKTIVNÍ SDĚLENÍ (pozorování) 11 OSOBNOST Emocionální stav: klidný – podrážděný – neklidný – bázlivý – uzavřený – starostlivý – tvrdohlavý – ukázněný – odmítavý – přátelský – apatický – vtíravý – rozrušený – zmatený – čilý – orientovaný – euforický – nespolupracuje – úzkostlivý – důvěřivý – nedůvěřivý – společenský – nejistý – hyperaktivní – plačtivý – agresivní – labilní – náladový – hypoaktivní – hovorný – mlčenlivý – smutný – veselý – vyděšený – ptá se – hněvivý – neukázněný –__________________________ Tlumený – koma – subkoma – somnolence – apatie - __________________________________ 12 OBLAST SMYSLOVÁaNERVOVÁ Duševní stav: čilý – ospalý – otupělý – somnolentní – komatózní – soporózní – tlumený medikací – synkopy (opakov.) GCS: bodů Paměť: na nedávné události – na staré události Pokles: koutku - očního víčka Zornice: izokorické – anizokorické reagují na osvit – nereagují na osvit Síla stisku ruky: P + - L + Držení těla: vzpřímené – shrbené – úlevová poloha - Chůze: Necitlivost: Užívá: brýle – naslouchadlo – protézu konč 13 SOCIÁLNÍ INTERAKCE Rodinný stav: Ve společné domácnosti: Počet dětí: Rodinná komunikace: Způsob řeči: jasná – srozumitelná – setřelá – nesrozumitelná – afázie – obsahová nesrozumitelnost – cizí jazyk – nekomunikuje (důvod) Návštěvy: + - Zájem rodiny: + - 14 OBECNÉ Dosažené vzdělání: ZŠ - SŠ - VŠ - vyuč. Mateřský jazyk: ________________ Zná svou dg.: ano - ne Ví, které léky a proč užívá: ano - ne Poruchy paměti: ano - ne Očekávání: __________________________ ____________________________________ ____________________________________ Informace byly získány: z dokumentace – od nemocného – od lékaře – od oš. personálu jednotky – od příbuzných – od spolupacientů – vlastním pozorováním – od jiných zaměstnanců zdrav. zařízení Datum: _____________________________ Sepsal(a): ________________________________________