AKUTNAKUTNÍÍ KORONKORONÁÁRNRNÍÍ SYNDROMSYNDROM ICHSICHS Milan Juhás FN u sv. Anny v Brně ČČO JE CIEO JE CIEĽĽOM ZDELENIA ?OM ZDELENIA ? • ČO JE TO „ICHS A AKSICHS A AKS“ ? • POSTUP A HLAVNÉ PRINCÍPY LIEČBY • BENEFITY A POTENCIÁLNE RIZIKÁ FARMAKOTERAPIE • KAZUISTICKÉ PRÍKLADY Formy ischemickej choroby srdcaFormy ischemickej choroby srdca • AKÚTNE FORMY – AKÚTNY KORONÁRNY SYNDROM – NESTABILNÁ ANGINA PECTORIS – NÁHLA SRDCOVÁ SMRŤ • CHRONICKÉ – ICHS ASYMPTOMATICKÁ – STAV PO IM •• AKUTNÝ KORONAKUTNÝ KORONÁÁRNY SYNDROMRNY SYNDROM –– INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI)INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI) •DYNAMIKA TROPONINU A CK •UZÁVER (SPASMUS) LUMINU KORONÁRNEJ TEPNY •RIZIKO ISCHÉMIE A ROZSIAHLEJŠEJ MYOKARDIÁLNEJ NEKRÓZY A NESKORŠÍCH KOMPLIKACIÍ –– NESTABILNNESTABILNÁÁ ANGINA PECTORISANGINA PECTORIS •SPASMUS KORONÁRNEJ TEPNY •PODIEL ATEROSKLEROTICKEJ STENÓZY+KALCIFIKÁCIE •DYNAMIKA TROPONINU A ELEVÁCIA CK NÍZKÁ RIZIKOVRIZIKOVÉÉ FAKTORY ICHSFAKTORY ICHS • HLP – LDL FRAKCE • HYPERTENZE • DIABETES MELLITUS A PORUCHA GLUKÓZOVÉ TOLERANCE • TABAKISMUS • OBEZITA • RODINNÁ DISPOZÍCIA • POHLAVIE • VYŠŠÍ VEK ZZÁÁKLADNKLADNÉÉ TERAPEUTICKTERAPEUTICKÉÉ POSTUPY UPOSTUPY U AKSAKS DIREKTNDIREKTNÁÁ PERKUTPERKUTÁÁNNANNA KORONKORONÁÁRNA INTERVENCIARNA INTERVENCIA dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP • TYP ANTIAGREGÁCIE – Dual therapy – Triple therapy ? FiSi a iné arytmogénne komplikácie AKS • DĹŽKU ANTIAGREGÁCIE – 3-12 MESIACOV – Prípadne trvale dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP BAREBARE--METAL STENT (BMS)METAL STENT (BMS) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP DRUGDRUG--ELUTING STENT (DES)ELUTING STENT (DES) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP KORONKORONÁÁRNY SCAFFOLDRNY SCAFFOLD ZZÁÁKLADNKLADNÉÉ FARMAKFARMAKÁÁ U AKSU AKS • ANTIAGREGANCIÁ (ADP-antagonisti, ASA) • Β-BLOKÁTORY (kardioselektívne, carvedilol) • ACE-INHIBÍTORY (perindopril, ramipril) • HYPOLIPIDEMIKÁ (atorvastatin, rosuvastatin) • ANTIKOAGULANCIÁ (heparin, LMWH) • ANODYNÁ, ANXIOLYTIKÁ, ANTIAGREGANCIANTIAGREGANCIÁÁ U AKSU AKS Angiolillo D.J. et al.: Optimizing platelet inhibition in Clopidogrel poor metabolizers; JACC: Cardiovascular Intervention; 2011:4 ANTIAGREGANCIANTIAGREGANCIÁÁ U AKSU AKS • KLOPIDOGREL (Plavix) • PRASUGREL (Efient) • TICAGRELOR (Brilique) •• KDE SME NECHALI ACETYLSALICYLOVKDE SME NECHALI ACETYLSALICYLOVÚÚ KYSELINU ?KYSELINU ? –– REZISTENCIAREZISTENCIA •• ADP TESTADP TEST –– METMETÓÓDA MULTIPLATEDA MULTIPLATE CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL – INHIBÍCIA ADP-SPROSTREDKOVANEJ AGREGÁCIE TROMBOCYTOV – LOADING DOSE 300 - 600 MG – IREVERZIBILNÝ INHIBITOR P2Y12 – U 30 % PACIENTOV GENETICKY PODMIENENÁ REZISTENCIA –– PLAVIX; SANOFI AVENTISPLAVIX; SANOFI AVENTIS CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL – NEVYHNUTNÁ AKTIVÁCIA Z „PRODRUG“ POMOCOU CYP P450 2C19 – ZDROJ REZISTENCIE U GENOVÝCH POLYMORFISMOV – FARMAKOLOGICKY V NEGATÍVNOM MERÍTKU OVPLYVŇUJE AGREGAČNÚ AKTIVITU PODÁVANIE FARMAK S INHIBIČNE/INDUKČNÝM POTENCIÁLOM NA p450 CYP 2C19 PRASUGRELPRASUGREL – VYŠŠIA AFINITA K ADP RECEPTORU P2Y12 – NEVYHNUTNÁ KONVERZIA NA AKTÍVNY METABOLIT – IRREVERZIBILNÝ INHIBITOR – NÁSTUP ÚČINKU : 30 MINÚT – NASYCOVACÍ A UDRŽOVACÍ DÁVKA EFIENT; LILLYEFIENT; LILLY PRASUGRELPRASUGREL –– ÚÚPRAVA DPRAVA DÁÁVKYVKY • POPULÁCIA NAD 75 ROKOV – REDUKCIA DÁVKY – KRVÁCIVÉ KOMPLIKÁCIE • PACIENTI S HMOTNOSŤOU POD 60 Kg – REDUKCIA DÁVKY PRASUGRELPRASUGREL -- OBMEDZENIAOBMEDZENIA • INTERAKCIE S FARMAKAMI(?) – FK, FD (NSAID, INDUKCIA A INHIBÍCIA 2C19) • PEČEŇOVÁ, OBLIČKOVÁ NEDOSTATOČNOSŤ •• NANAČČASOVANIE VYSADENIA UASOVANIE VYSADENIA U CHIRURGICKÝCH ZCHIRURGICKÝCH ZÁÁKROKOVKROKOV TRITONTRITON--TIMI 38TIMI 38 Wiviott S.D., et al.: Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes; N Engl J Med 2007;357:2001-15. Wiviott S.D., et al.: Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes; N Engl J Med 2007;357:2001-15. TICAGRELORTICAGRELOR – PRIAMY INHIBÍTOR AGREGÁCIE TROMBOCYTOV CEZ REVERZIBILNÚ INHIBÍCIU P2Y12-ADP-RECEPTORU – NATIVNÁ LÁTKA A METABOLIT SÚ EKVIPOTENTNÉ –– BRILIQUE; ASTRA ZENECABRILIQUE; ASTRA ZENECA TICAGRELORTICAGRELOR – NÁSTUP ÚČINKU DO 1,5 HODINY – ↓ RIZIKO ZÁVAŽNÉHO KRVÁCANIA – ↓ RIZIKO TROMBÓZY V STENTE – ↑ ADENOSINOM-SPROSTREDKOVANÚ KORONÁRNU VAZODILATÁCIU – NEOVPLYVŇUJE INCIDENCIU CMP VS CLOPIDOGREL (zatiaľ !) Wittfeldt A. Et al.: Ticagrelor enhances Adenosine-induced coronary vasodilatatory responses in humans; J Am Soc Cardiol; 2013: 61;7 PLATO STUDIEPLATO STUDIE--primprimáárnerne endpointyendpointy Wallentin L. et al.: Ticagrelor versus Clopidogrel in patients with acute coronary syndromes; N Eng J Med; 2009: 351;11 PLATO STUDIEPLATO STUDIE -- primprimáárnerne endpointy (2)endpointy (2) Wallentin L. et al.: Ticagrelor versus Clopidogrel in patients with acute coronary syndromes; N Eng J Med; 2009: 351;11 PLATO STUDIEPLATO STUDIE -- bezpebezpeččnosnosťť Wallentin L. et al.: Ticagrelor versus Clopidogrel in patients with acute coronary syndromes; N Eng J Med; 2009: 351;11 SROVNÁNÍ ADP-ANTAGONISTŮ Angiolillo D.J. et al.: Optimizing platelet inhibition in Clopidogrel poor metabolizers; JACC: Cardiovascular Intervention; 2011:4 ZZÁÁKLADNKLADNÉÉ FARMAKFARMAKÁÁ U AKSU AKS • ANTIAGREGANCIÁ (ADP-antagonisti, ASA) • Β-BLOKÁTORY (kardioselektívne, carvedilol) • ACE-INHIBÍTORY (perindopril, ramipril) • HYPOLIPIDEMIKÁ (atorvastatin, rosuvastatin) • ANTIKOAGULANCIÁ (heparin, LMWH) • ANODYNÁ, ANXIOLYTIKÁ, KAZUISTICKKAZUISTICKÉÉ ZDELENIE 1.ZDELENIE 1. • Pacientka (1931) pociťovala už před týdnem dušnost, nauzeu a oprese na hrudi, které odezněly. Poslední 2 dny záchvatovitá dušnost a bolesti na hrudi, opet i nauzea. • Dnes ráno velké bolesti, proto prišla do nemocnice. Na EKG na NPP Q V1-3 + ST elevace. Transfer na KJ kde ECHO: hypokineza septa, težká hypokineza hrotu a prilehlých segmentu. Odeslána na angiosál. •• ZalieZalieččenie na angiosenie na angiosáále:le: – Heparin 7500j iv., – Kardegic (acetylsalicylová kyselina) 500mg iv., – Efient (prasugrel) 60 mg ANAMNANAMNÉÉZA PACIENTAZA PACIENTA • Přidružené nemoci: – ICHS, RC a ACD bez stenóz, EF LK 50-55% – Ao reg 2. stupne, TRI reg 2.-3. stupne; – Hypertenzní choroba; – Hyperlipidémie v terapii statinem (?); Ateroskleróza; Retinopatie; St.p. cholecystektomii • FA: – Enap H 10mg/12,5mg 1-0-0 KAZUISTICKKAZUISTICKÉÉ ZDELENIE 1.ZDELENIE 1. • Koronarografický nález – STEMI PS, uzáver prox. RIA, rešeno dPCI s impl. BMS a optim. efektem. RC a ACD bez stenoz. – EF LK 48%. – Akutní infarkt myokardu prední steny pri douzavrení RIA, rešeno dPCI s impl. BMS a optim. Efektem •• ČČO HOVORIA LABORATO HOVORIA LABORATÓÓRNE VÝSLEDKY?RNE VÝSLEDKY? BiochemickBiochemickéé markerymarkery • Sodík 141 mmol/l, • Draslík 3,6 mmol/l, • Chloridy 106 mmol/l, • Glukóza 5,6 mmol/l, • Močovina 4,0 mmol/l, • Kreatinin 87 µmol/l, • Glom. filtr. 0,89 ml/s/1.73m2, • Bilirubin celkový 17,8 µmol/l, • Troponin-T 0,036 µg/l, • AST 0,33 µkat/l, ALT 0,23 µkat/l, • ALP 1,30 µkat/l, GGT 0,20 µkat/l, • CK 1,01 µkat/l, CK-MB 0,22 µkat/l, • Bílkoviny celkové 65,4 g/l, Albumin 38,4 g/l, CRP 4,1 mg/l AKO BUDE VYZERAAKO BUDE VYZERAŤŤ FINFINÁÁLNALNA FARMAKOTERAPIA ?FARMAKOTERAPIA ? KAZUISTICKKAZUISTICKÉÉ ZDELENIE 2.ZDELENIE 2. • Pacient (1930) byl přijat do nemocnice pro bolesti na hrudi a dušnost. S nálezem patologického EKG byl indikován ke koronarografii. • Na sále trvají stenokardie, pacient bez dušnosti. • Od RZP dostal 5000 j heparinu a Cardégic 500 mg i.v. • V minulosti prodělal několik infarktů, poslední 5/2014 NSTEMI v kmeni levé koronární tepny (ošetřeno BMS). KAZUISTICKKAZUISTICKÉÉ ZDELENIE 2.ZDELENIE 2. • Koronarografický nález – difuzní aterosklerotické postižení koronárního řečistě s „culprit lézí“ ve formě restenózy ve stentu v kmeni RIA řešeno PCI s implantací DES kmen-RIA a kissing balloon postdilatací bifurkace kmene s použitím DEB směrem do RC. – V průběhu výkonu progredující kardiogenní šok, KPCR, UPV, zavedena IABP. – PACIENT INDIKOVANÝ K HOSPITALIZÁCII NA ARK IABPIABP –– INTRAAORTIC BALOON PUMPINTRAAORTIC BALOON PUMP KAZUISTICKKAZUISTICKÉÉ ZDELENIE 2.ZDELENIE 2. –– pridrupridružženenéé chorobychoroby • ICHS - Těžká deprese fce LK s EF 15 - 20%; • Hypertenzní choroba v léčbě; • Diabetes mellitus II, kompenzován PAD a insulinem; • CKD 3 na podkladě diabetické nefropathie • Hyperurikémie; • Stomie 2001 s následnou chemoterapií, sledován na MOU; FARMAKOTERAPEUTICKFARMAKOTERAPEUTICKÁÁ ANAMNANAMNÉÉZAZA • FA: – Torvacard 20 mg (atorvastatin) 0-0-1, – Furon 40 mg (furosemid) 1/2-0-0, – Verospiron 25 mg (spironolacton) 1-0-0, – Prenessa 4 mg (perindopril) 1-0-0, – Concor Cor 2.5 mg (bisoprolol) 1-0-0, – Godasal 100 mg (kys.acetylsalicylová) 0-1-0, – Trombex 75 mg (clopidogrel) 1-0-0, – Trajenta 5mg (linagliptin) 1-0-0, – Diaprel MR (gliclazid) 1-0-0, – Actrapid (lidský insulin) 12-12-10 – Levemir (insulin detemir) 14-0-0-10; FARMAKOTERAPIE PFARMAKOTERAPIE PŘŘI PI PŘŘEKLADUEKLADU ZZ ARKARK • Parenterálne podanie: • sufentanyl 0,5 ml/h kontinuálně. • humulin 2ml/h, • 7,5 % KCl do 500 mL fyziologického roztoku kontinuálně., • furosemid 40mg/40ml FR 3 ml/h kontinuálně., • heparin 400j/h , • digoxin 0,25mg i.v. bolus , • paracetamol 1g i.v. infuze 30 minut. • per ós léčba: • acetylsalicylová kyselina 100mg • clopidogrel 75mg • pantoprazol 40mg • atorvastatin 20mg • bisoprolol 2,5mg DYNAMIKA BIOCHEMICKÝCHDYNAMIKA BIOCHEMICKÝCH MARKEROVMARKEROV • troponin-C …3,320…3,370…4,410… • CK13,02 …60,40…40,45…35,83…39,31… • CK-MB …2,69…10,99…7,71…2,15… • ADP TEST 815 AU/min; • ANTITROMBIN III nenabrán • anti-Xa 0,58 IU/mL • digoxin_hladina …1,63…1,99… nmol/L • CRP 3,5…40,3… ? VýSLEDNVýSLEDNáá FARMAKOTERAPIEFARMAKOTERAPIE ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ milan.juhas@fnusa.cz