j0313985 Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny Pekařská 53, Brno METABOLICKÝ SYNDROM j0313985 Kardiovaskulární onemocnění jsou důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů. j0298449 j0313985 * Ovlivnitelné * kouření * dyslipidemie * ↑ LDL-c * ↓ HDL-c * ↑ TG * hypertenze * diabetes mellitus * obezita * dietní faktory * trombogenní faktory * fyzická inaktivita * nadměrné požívání alkoholu * Neovlivnitelné * anamnéza KV onemocnění * rodinná anamnéza KV onemocnění * věk * pohlaví Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331. Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Some of the risk factors that predispose an individual to the development or progression of CVD are outlined above. Evidence has shown that lifestyles associated with a ‘western’ culture such as a diet rich in saturated fats and high in calories, smoking and physical inactivity, are some of the modifiable risk factors leading to an increase in the prevalence of CVD. Of these, three are considered to be of prime importance:^1 Smoking is responsible for 50% of all avoidable deaths, of which half are due to CVD. Raised blood pressure has been found to be an important risk factor for the development of CVD, cardiac failure and cerebrovascular disease. The greater the increase in blood pressure, the higher the risk. Greatest benefit of blood pressure lowering is seen in those at higher risk. Even modest reductions produce substantial benefits in those with multiple risk factors. Dyslipidaemia, in particular, raised low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and triglyceride levels, and low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol are associated with increased risk of CVD. Reference 1. Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331. j0313985 INTERHEART Study Yusuf et al. Lancet 2004;364:937–952 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění – znásobují KV riziko Ischaemic heart disease (IDH), including myocardial infarction (MI), is a major cause of morbidity and mortality worldwide. INTERHEART was a standardised case control study that compared 15,152 cases of patients admitted with symptoms of acute myocardial infarction with 14,820 age-matched controls in an effort to identify predisposing risk factors. Besides the scale of the study, another notable feature of INTERHEART was that, unlike previous studies which had focussed on European or North American cohorts, INTERHEART was conducted in 52 countries representing all inhabited continents. Nine independent risk factors were identified that explained 90% of the population attributable risk (PAR) for acute MI (tobacco smoking, elevated apolipoprotein A, hypertension, diabetes, abdominal obesity, psychosocial factors, low fruit and vegetable intake, low physical activity and alcohol consumption). The combination of current smoking, hypertension and diabetes accounted for 53% of the PAR. A healthier lifestyle, combining daily consumption of fruit and vegetables with regular physical activity, also significantly reduces the risk of MI. The data from INTERHEART suggest that, were a smoker to quit smoking and adopt a healthy lifestyle, his risk of MI would fall by >75%. j0313985 Doporučené postupy Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku j0313985 a) posun od prevence ICHS k prevenci kardiovaskulárních onemocnění etiologie ICHS, CMP, ICHDK j0304989 j0313985 b)multifaktoriální modely rizika SCORE riziko je definováno z hlediska 10leté pravděpodobnosti vzniku fatální KV příhody j0313985 obr1 Desetileté riziko úmrtí na KVO pro Českou populaci j0313985 Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální KV příhody * pacienti s prokázaným KV onemocněním * asymptomatičtí jedinci u nichž jsou přítomny: * kumulace RF ≥ 5% * cholesterol ≥ 8 mmol/l LDL-c ≥ 6 mmol/l TK ≥ 180/110 mm Hg * DM 2.typu nebo DM 1.typu s mikroalbuminurií * hypertenze s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií j0313985 Rizikové faktory KVO použité ke stratifikaci rizika podle SCORE * věk * pohlaví * kouření * hodnoty systolického TK * hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celk. cholesterol / HDL-cholesterol j0313985 Během poslední dekády zaznamenán významný pokles v incidenci 3 KV rizikových faktorů = hypertenze, dyslipidemie, kouření X avšak paralelně došlo k vzestupu RF, které dosud nepatřily mezi tradiční RF kardiovaskulárních onemocnění = abdominální obezita, IFG, ↑ TG, ↓ HDL, středně ↑ TK, protrombogenní stav, prozánětlivá aktivita. j0313985 * abdominální obezita * hypertenze * porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus * dyslipidemie (↓HDL-c, ↑TG) * protrombotický stav * zánět Novější rizikové faktory KV onemocnění j0313985 Tradiční RF Rizikové markery abdominální obezity kouření diabetes mellitus hypertenze ↑ LDL-c abdominální obezita ↑ fibrinogen ↑ TG ↑ PAI-I ↑ inzulinová rezistence ↑ glykemie ↓ HDL-c + KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ ↑ CRP ↑ TNF-α j0313985 Rizikový faktor Charakteristika Obvod pasu muži > 102 cm ženy > 88 cm Koncentrace triglyceridů ≥ 1,7 mmol/l Koncentrace HDL cholesterolu muži < 1,00 mmol/l ženy < 1,30 mmol/l Krevní tlak ≥ 130/85 mmHg Glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education program(NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Klinická kritéria metabolického syndromu j0313985 Abdominální obezita 600px-VenusWillendorf j0313985 Dagenais GR et al, HOPE Study, Amer Heart J 2005; 149: 54 - 60 1 1 1 1.17 1.16 1.14 1.29 1.27 1.35 0.8 1 1.2 1.4 Úmrtí na KVO Infarkt myokardu Všechna úmrtí Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3 Muži Ženy <95 95–103 >103 <87 87–98 >98 Obvod pasu (cm): Adjustace na BMI, věk, kouření, pohlaví, KVO, DM, HDL-C, celkový cholesterol Studie HOPE Abdominální obezita a zvýšená kardiovaskulární rizika j0313985 Cíl: redukce tělesné hmotnosti o 5-15% • * u obézních s BMI ≥ 30 kg/m2 * u jedinců s nadváhou 25 - 29,9 kg/m2 * obvod pasu M > 102 cm, Ž > 88 cm j0313985 Hypertenze pe02712_ j0313985 Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291-7 Ženy Muži Vysoký normální Normální Optimální Vysoký normální Normální Optimální No. at risk Optimální Normální Vysoký- normální 1875 1126 891 1867 1115 874 1851 1097 859 1839 1084 840 1821 1061 812 1734 974 722 887 649 520 1005 1059 903 995 1039 879 973 1012 857 962 982 819 934 952 795 892 892 726 454 520 441 No. at risk Optimální Normální Vyský- normální Kumulativní incidence KV příhod u žen a mužů bez hypertenze, podle hodnoty TK j0313985 Medikamentózní léčba hypertenze je indikována u nemocných s vysokým normálním TK (130-139/85-89 mm Hg) * po CMP * po koronární příhodě * s manifestní ICHS * s chronickým renálním onemocněním * u diabetiků * u osob s kumulací rizikových faktorů j0313985 * zdůraznění významu nefarmakologické režimové léčby * radikální redukce TK * cílový TK <130/80 mm Hg (u pacientů s nefropatií <125/75 mm Hg) * k dosažení tohoto cíle je třeba kombinace několika antihypertenziv Základní požadavky na léčbu hypertenze ve vzthahu k metabolickému syndromu j0313985 * ACE-i * * sartany * * diuretika (nízké dávky, indapamid) * * blokátory kalciových kanálů * * betablokátory (kardioselektivní, ISA) * * sympatolytika – moxonidin, rilmenidin * * urapidil Farmakologická léčba j0313985 Dyslipidemie j0313985 Triglyceridy (mmol/l) Stavenow a Kjellström, Atherosclerosis 1999 Triglyceridy a riziko IM soubor 12 510 mužů středního věku j0313985 Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977 Ženy Muži HDL-cholesterol a riziko ICHS Framinghamská studie j0313985 Primární prevence KVO Sekundární prevence KVO, vysoké riziko v primární prevenci, diabetes mellitus Současný výskyt ICHS a diabetes mellitus Celkový cholesterol < 5,0 mmol/l < 4,5 mmol/l LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l < 2,5 mmol/l < 2,0 mmol/l Triacylglyceroly < 2,0 mmol/l < 1,7 mmol/l < 1,7 mmol/l HDL-cholesterol: muži HDL-cholesterol: ženy > 1,0 mmol/l > 1,0 mmol/l > 1,2 mmol/l > 1,0 mmol/l > 1,2 mmol/l Cílové hodnoty celk. cholesterolu a LDL-c, optimální hodnoty HDL-c a TG j0313985 Diabetes mellitus j0298451 j0313985 Diabetes mellitus * porucha glukózové tolerance → zabránit vzniku DM * * u DM 1. a 2. typu → zabránit rozvoji mikrovaskulárních komplikací j0313985 Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713–1724. 0 20 40 60 80 100 120 Prevalence (%) 54,9 22,9 2,6 2,3 9,4 8,0 Diabetes mellitus, hypertenze a KV riziko j0313985 0,5 1,0 2,0 ACEI, ARB vs konvenční farmakoterapie (thiazidová diuretika/BB) CAPPP *** LIFE ALLHAT (ACEI) CCB vs konvenční farmakoterapie (thiazidová diuretika/BB) NORDIL INSIGHT ALLHAT INVEST *** NS NS 0,023 0,004 NS Opie and Schall J.Hyperts 22:1453-1458, 2004 p< 0,001 p< 0,001 Riziko vzniku nového DM ve studiích u hypertenzních pacientů j0313985 ALLHAT a 2002 ALLHAT b 2002 ALPINE 2003 CAPP 1999 CHARM 2003 HOPE 2000–2001 LIFE 2002 SCOPE 2003 SOLVD 2003 STOP-2 1999 VALUE 2004 Celkově Terapie lepší Scheen AJ. Diabetes Metab 2004;30:487–496 Meta-analýza klinických studií Inhibice RAS snižuje riziko vzniku nového DM 0,1 1 10 j0313985 Parametr Cílová hodnota HbA1C – podle IFCC % < 4,5 Glykemie v plazmě (žilní krev) nalačno (mmol/l) ≤ 6,0 Glykemie - selfmonitoring nalačno (mmol/l) 4,0 - 6,0 postprandiální (mmol/l) 5,0 – 7,5 Krevní tlak mm Hg < 130/80 Celkový cholesterol mmol/l < 4,5 LDL-cholesterol mmol/l < 2,5 (< 2,0)* Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu IFFC – International Federetion of Clinical Chemistry Dříve užívané hodnocení HbA1C podle DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) < 6,5% je dnes již nepřijatelné * Platí pro diabetiky s manifestním KVO j0313985 Zánět j0313985 Ponderal_L pro-zánětlivý pro-koagulační pro-aterogenní Metabolický syndrom j0313985 * regulace cévního tonu * vliv na strukturu cévní stěny * regulace hemostázy * interakce s buňkami v KO * regulace permeability Funkce endotelu j0313985 1 mg/l 3 mg/l 10 mg/l nízké střední vysoké Akutní fáze (inf.) zánětu opakování testu za 3 týdny >100 mg/l Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369 riziko hs-CRP Klinický význam hladin hs-CRP pro predikci KVO j0313985 Sledování (roky) 0.96 0.97 0.98 0.99 1.00 MS (ATP III) – Ne MS (ATP III) – Ano CRP <3.0 CRP >3.0 0 6 8 4 2 0 2 4 6 8 Ridker PM, et al. Circulation. 2003;107:391-397 Hladina CRP, metabolický syndrom a KV příhody (n= 14719) j0313985 0 5 10 15 20 25 KVO IM CMP Nepřítomen metabolický syndrom Metabolický syndrom *p<0,001 Isomaa et al 2001 * 0 5 10 15 20 25 Celková mortalita Kardiovaskulární mortalita * * * * *p<0,001 Metabolický syndrom má negativní dopad na morbiditu a mortalitu KVO j0313985 Závěr * ovlivnění rizikových faktorů má nejen dopad na kardiovaskulární onemocnění, ale i na metabolický syndrom. * Pas < 102 cm M, < 88 cm Ž * TG < 1,7 mmol/l * HDL-c > 1,0 mmol/l M, ≥ 1,3 mmol/l Ž * TK < 130/85 mm Hg * glykemie v žilní plazmě nalačno < 6,1 mmol/l j0313985 Děkuji za pozornost bd20092_ j0313985 Obvod pasu je nezávisle asociován se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob, a to i po adjustaci na věk, BMI a jiné kardiovaskulární rizikové faktory 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 <69.8 69.8-<74.2 74.2-<79.2 79.2-<86.3 86.3-<139.7 1.27 2.06 2.31 2.44 Rexrode et al. JAMA 1998; 280 (21) Kvintily obvodu pasu (cm) Abdominální obezita a zvýšené kardiovaskulrní riziko j0313985 IDEA (The International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity * neintervenční studie * 157 211 pacientů (41% mužů), ze 63 zemí * Cíl: zjištění prevalence abdominální obezity, KV onemocnění korelace mezi abdominální obezitou a kardiovaskulárními onemocněními, nezávisle na věku a BMI j0313985 REGION Muži Ženy Severní Amerika 102 88 Evropa 94 80 Latinská Amerika 90 80 Střední Východ, Indie, Asie 85 90 Japonsko 90 80 Obvod pasu (cm) dle etnika a pohlaví j0313985 Ekonomické dopady dle úrovně KV rizika (401 013 pac.) Počet RF Náklady s KV onemocněním Náklady bez KV onemocnění 1 $ 12 788 $ 4 654 2 $ 16 939 $ 6 523 3 $ 21 243 $ 8 150 4 $ 30 316 $ 13 597 Tamariz et al. j0313985 Hypertenze Hypertrofie LK Srdeční selhání Inzulínová rezistence Hyperglykémie DM2 Renální hyperfiltrace Albuminurie Trombogeneze Fibrinogen PAI-1 Endotheliální dysfunkce Dyslipidémie Celk-C LDL-C Triglyceridy Apo-B HDL-C ¯ Zánětlivá odpověď Cytokiny (TNFa) Tuková infiltrace svalu Sharma AM 2002 Abdominální obezita a kardiovaskulární rizika