Nemoci jater a žlučníku g4g112 Anatomie jater •Pod pravým obloukem žeber •Hmotnost 1500 g •Pravý a levý lalok •Jaterní lalůček •Krevní pól lalůčku –Vrátnice –Jaterní tepna –Jaterní žíla •Žlučový pól lalůčku –Žlučové kapiláry lab_a2 Játra s adenokarcinomem © Fyziologie •Centrální metabolický orgán –Proteosyntéza, AK, koagulační faktory –Glukoneogeneze, glykogen –Oxidace tuků, syntéza cholesterolu –Vylučování toxinů, odpadních látek –Vitamíny vstřebávání (cholestáza, vitaminy rozpustné v tucích –Metabolismus aldosteronu, reninu, Na, K, vody. lab_a3 fig04x Játra s adenokarcinomem © Laboratorní vyšetření Poškození hepatocytů Postižení Žlučovodů Pokles funkce jater Reakce mezenchymu Protilátky ↑ ALT ↑ ALP ↓ albumin ↑ TZR Virové hepatitidy ↑ AST ↑ GMT ↓ cholinester. ↓ α1 globulin ANF ↑ Fe ↑ Bilirubin ↓ protrombin ↑ γ globulin AMP ↑ Bilirubin ↑ Cholesterol ↑ bilirubin (n) ↑ imunoglob ↑ Cu ↓ estery chol ↑ Cu Další vyšetřovací metody •Sonografie, CT, MRI •Cholescintigrafie •Angiografie •ERCP •Jaterní biopsie –Menghiniho jehla –Parenchymatózní nemoci –Toxické poškození –Metabolická onemocnění –Nádory, krevní nemoci –Posudková hlediska n034 Ikterus •Bilirubin –Odbourávání hemoglobinu –Nepřímý (nekonjugovaný) –Přímý (konjugovaný) –Sterkobilin (stolice) 80% –Urobilinogen (moč) 20% –Skléry (nad 30 umol/l) –Kůže (nad 70 umol/l) •Vyšetření: –Bili a ubg moč –Barva moče/stolice –AST,ALT/ALP,GMT –Bili přímý/nepřímý –Serologie hepatitid/imunolog –Sono, CT, ERCP, •Prehepatální –Hemolýza –Nepřímý bili/ubg moč + •Hepatální –M Gilbert (nekonjug.) –Konjugovaný + nekonj. •Hepatitidy •Cirhoza •Městnání •Primární biliární cirhoza •Posthepatální –Choledocholitiáza –Nádor hlavy slinivky –Přímý bili/ubg moč - Diferenciální dg. žloutenek Prehepatální (hemolytický) Hepatální (parenchymat.) Posthepatální (cholestatický) Nepřímý bilirub ↑ ↔ (↑) ↔ Přímý bilirubin ↔ ↑ ↑ Bilirubin/moč neg ↑ (tmavá) ↑ (tmavá) Urobilinog/moč ↑ ↑ neg ALT a AST ↔ ↑ ↑ ↑ ALP a GMT ↔ ↑ ↑ ↑ LDH ↑ ↓ ↑ (↑) Stolice tmavá obojí světlá Svědění ne může ano Virové hepatitidy •Infekční onemocnění •Klinika –Prodromy (bolesti kloubů, nechutenství, subfebrilie) –Žloutenka, tmavá moč –Až 50% bez žloutenky –Játra zvětšena, měkká, bolestivá na pohmat •Laboratoř –Bilirubin zvýšen, ALT více než AST –ALP a GMT jen u cholestatického průběhu (stáza žluči) –Markery hepatitid – Játra s adenokarcinomem © Hepatitis A B C D E G Virus RNA-Virus, Picorna-Viry DNA-Virus; Hepadeno-Viry RNA-Virus, Flavi-Viry defektní RNA-Virus, hepatitis B-Virus nutný RNA-Virus Caliciviry RNA-Virus, Flavi Viry Přenos Fekálně-orální Krev Krev Krevní deriv. matka-dítě, sex Fekálně-orální Krev Riziko Cesty do ciziny Krevní produkty, sex, drogy Krevní produkty, drogy (sex) Jako B Cesty do ciziny Jako B Inkubace 2-9 týdnů 1-6 měsíců 2-26 týdnů 1-6 měsíců 20-75 dní Žádná Akutní průběh s vyléčením 99 % 90 % 20-30 % Při superinfekci 30% 95 % Neví se Fulminantní hepatitis 0,1-1,0 % 0,5-1,0 % 0,5-1,0 % při superinfekci až 25 % 0,5-3%, v těhotenství až 20 % Neví se Chronický průběh Ne 10 % 70-80 % při Superinfekci v 70-90 % Ne Neví se Cirhoza < 0,01 % 1 % až 30 % ca. 10 % ? < 1 % Neví se Očkování Ano Ano Ne Ano (hepat. B) Ne Ne Virové hepatitidy - rozdělení Játra s adenokarcinomem © Virová hepatitida A •Inkubace 2-6 týdnů •Přenos fekálně-orální •50-90% asymptomat. •Infekční -2 - +4 týdny •Chronicita není •Imunita doživotní •Očkování ano •Riziko zahraničí •Markery: –Anti HAV (IgM) – infekce –Anti HAV (IgG) – imunita, prodělané onemocnění •Léčba –Dieta, klidový režim •Úmrtnost 0,1-0,5% •Očkování –Pasivní gamaglobulin (4-6t) –Aktivní (Havrix) • Játra s adenokarcinomem © Virová hepatitida B •Inkubace 1-6 měsíců •Přenos krev, sekrety •Klinika pestrá •Infekční HBsAg + •Chronicita 5-10% •Cirhóza 1% •Očkování ano •Riziko zahraničí, sex, drogy •Markery: –HBsAg, HBeAg, HBV-DNA •Protilátky –Anti HBe - klesla infekčnost –Anti HBs – očkování, prod.n. •Léčba –Dieta, klidový režim, vitaminy, •Očkování –Pasivní gamaglobulin do 36h –Aktivní (Engerix B), ochrana 3-5 let • Játra s adenokarcinomem © Virová hepatitida C •Inkubace 2-26 týdnů •Přenos krev •Klinika pestrá •Infekční HCV-RNA •Chronicita 30-50% •Cirhóza často •Očkování ne •Riziko zahraničí, drogy, deriváty •Markery: –HCV-RNA, anti HCV •Léčba –Dieta, klidový režim, vitaminy –Interferon ? •Profylaxe –Jednorázové pomůcky –Kontrola derivátů • Játra s adenokarcinomem © Ostatní infekční záněty jater •Mononukleóza •Cytomegalovirus •Leptospiróza Játra s adenokarcinomem © Chronické hepatitidy •Vzestup jaterních testů a/nebo hubnutí, slabost trvající 12 měsíců vyžadují vyloučení chronického zánětu jater jaterní biopsií: • •Chronická perzistující hepatitis (proliferace Kupfer. b. a rozšíření periportálních polí, setrvalé, bez léčby •Nespecifická reaktivní hepatitis (reakce jater při jiných nemocech – RA, colitida, TBC), biopsie výše •Chronická aktivní hepatitis (infiltrace periportálních polí, piece meal nekrózy, proliferace žlučovodů, fibróza – možnost přechodu do cirhózy !! Léčba ano. Játra s adenokarcinomem © Chronická persistující hepatitis 559 Chronická aktivní hepatitis 563 Chronické virové hepatitidy (chronická aktivní hepatitis) •Hepatitda B (10%) –Aktivní replikace –Sérokonverze –Chronická aktivní hepatitis (biopticky) –AST vyšší než ALT, trvale •Hepatitida C (50%) •Terapie: –Interferon alfa (50%) •Lepší u B typu: •Dospělost, žena, vyšší JT, HBV-DNA nízká, anti HDV neg., histologicky aktivní –Virostatika –Prostaglandiny –Vitaminy Játra s adenokarcinomem © Ostatní chronické hepatitidy •Autoimunní –Typ 1 ANA, SMA –Typ 2 +anti LKM-1, HCV –Typ 3 + jiné protilátky –Kortikoidy + azathioprim •Polékové –INH, oxyphenon, methyldopa, furantoin • • •Metabolické poruchy –Wilsonova nemoc –alfa1 antitrypsin •Granulomatózní hepatitidy –Infekce, paraziti, viry –Lues, sarkoidóza –Difůsní nemoci pojiva –Nádory –TBC Játra s adenokarcinomem © Alkoholová hepatopatie •Závislost na dávce a konc. •Ženy obecně citlivější •Individuální vnímavost •Předchozí poškození jater •Expozice toxinům •Odbourávání asi 0,1 promile/hodinu •AST/ALT > 2, GMT, IgA, MCV… 8a_t Játra s krvácením po biopsii při warfarinu Toxické a alkoholová hepatopatie •Rozdělení: I.Bez zánětlivé reakce (steatóza jater) II.Fibróza se zánětem (steatóza + hepatitida) III.Cirhotická přestavba (malouzlová cirhóza) •Zieveho syndrom: –Alkoholická hepatitida s ikterem + Tg + hemolýza 7270b Steatoza jater. Jaterní cirhóza 6498b 6502b Jaterní cirhóza •Ireverzibilní poškození struktury jaterních lalůčků s uzlovou přestavbou. •Etiologie –Alkohol –Hepatitida (aktivní) –Wilsonova nemoc, α1 –Primární biliární cirhóza –Sklerozující cholangoitida –Srdeční selhání (pravostr.) –Tetrachlormetan, (houby) – 3a Jaterní cirhoza Jaterní cirhóza •Klinika –Hrbolatá játra –Hubnutí, nechutenství –Ztráta ochlupení –Pavoučky, krvácivé projevy –Palmární erytém, bílé nehty –Portální hypertenze, caput medusae –Nedostatek vit B (polyneuropatie, velké ery) –Gynekomastie –Hyperaldosteronismus –Ascites – 3b Jaterní cirhóza •Laboratoř: –Zvýšení AST > ALT –Zvýšení Fe –Zvýšení gamaglobulinů –Zvýšení FW –Zvýšení NH3 –Snížení albuminu –Snížení K –Snížení protrombinu (Quick) –Prodloužení aPTT 2a Primární biliární Ci Jaterní cirhóza •Diagnóza –Klinika, sonografie, biopsie • •Léčba: –Zákaz alkoholu –Nepodávat hepatotoxické léky –Vitaminy (B, K) –Sylimarin –Kortikoidy (určité indikace) –Kys. ursodeoxycholová 6007b 7253b Nádory jater •Benigní –Hemangiomy –fibromy • •Maligní •Primární –Hepatocelulární karcinom (Ci) –Cholangiokarcinom •Sekundární –Mestastázy –GIT, plíce, ledviny, prso, děloha 3a 8b Hepatocelulární Ca Metastázy Nádory jater 6264b 6019b Hepatocelulární Ca Mestastázy Ca Cholecystolithiaza 609 Žlučové kameny smíšené Žluč •Fyziologický základ –Jaterní žluč je izotonická s plazmou –82% voda, 12% ŽK, 7% cholesterol, 4% fosfolipidy –Ve žlučníku resorbce vody a anorganických aniontů –Emulgace tuků, vstřebání vitaminů rozp. v tucích, exkrece metabolitů a tox. látek (chol, bili, kovy, léky..) –Enterohepatální cyklus 5-10x den, 95% zpětná resorbce v ileu – 608 Cholesterolové kameny Cholecystolithiaza •Incidence: 10-20%, Ž/M 2:1 •Patogeneze: micelární roztok chol ve žluči (ŽK:CH:FL) –Hypersaturovaná žluč –Nukleace –Růst konkrementů •Rizikové faktory –Věk, HLP, obezita, léky, gravidita, prudké zhubnutí, cholesterol v potravě, resekce a nemoci ilea, porucha evakuace žlučníku, cukrovka 607 Vznik konkrementů od krystalů po kameny 2,4-12,8 roků. Konkrementy – častější Tu žlučových cest. Růst 0,6 – 2,6 mm3 za rok. 17% cholesterolové, 73%% smíšené cholesterolové, zbytek pigmentové. Cholecystolithiaza •Klinika –Asymptomatická 60-80% –Symptomatická •Kolikovité bolesti 1h po jídle •Trvá 30 min – hodiny •Zvracení •Provokující moment •Mezidobí – dyspepsie –Komplikující •Choledocholithiaza, hydrops •Chlangoitida (zánět žl. cest) •Obstrukční žloutenka •Pankreatitida (zánět slinivky) Balloon Balloon used to extract a stone Choledocholithiaza, extrakce kamenů balonkem při ERCP. Cholecystolithiaza •Diagnóza –Klinika (Murphyho bod) –Sonografie –Zvýšení JT, ALP, GMT, bili •Léčba: –Akutní – spasmolytika/analget. –Cholecystectomie/laparoskop. –Disoluční léčba (do 1 cm) Ursosan, chenosan –Litotripsie (solitární) 614 Hydrops žlučníku. Chronická cholecystitida •Nejčastější onemocnění při cholecystolithiaze –Chronický zánět stěny –Afunkční svráštělý žlučník x hydropický •Symptomy –Nadýmání, bolesti v pravém podžebří, nauzea, koliky •Diagnóza –Sono, ERCP, scintigrafie •Léčba – CHCE 615 Chronická cholecystitida Cholangoitis •Akutní –Zánět intrahepatálních žlučových cest –Blokáda odtoku žluče •Choledocholitiáza •Biliární striktury •Skelrozující cholangoitis •Nádory –Superinfekce E. coli –Charcotovo trias: •Horečka •Třesavka •Žloutenka 612 Akutní hemorhagická cholecystitida Cholangoitis •Akutní •Další příznaky –Bolesti –Zvracení –Svědění –Recidivující ataky •Diagnóza –Sono, CT, ERCP, PTC •Léčba: –ATB (ureidopeniciliny) –Papilotomie, dilatace žl.cest, stent –Zevní drenáž Stent obstruction After treatment 1. Obstruovaný stent se zavedením druhého stentu do papily. 2. Papilotomie s krvácením, zavedením stentu a fibrinu k zástavě krvácení, stent do 14 dní ex. Cholangoitis •Chronická –Subfebrilie –Subicterus –Elevace JT –Pruritus –Dyspepsie •Kompliace –Biliární cirhóza •Diagnóza –Sono, CT, ERCP, endosono •Léčba –ERCP, dilatace-stent, PTC – zevní drenáž, ursosan, vit. 623 Inflammatory stenosis Chronické zůžení intrahepatálůních žl cest tumorem. Stenóza súpolečných žlučových cest – benigní, zánětlivá, dle chir. nálezu. Nádory žlučníku •Nepříznivá prognóza •Karcinom žlučníku –5 let/ 5% přežití •Výskyt –2,5/100 000 –Ž/M 3:1 –Průměrný věk 75 roků •Etiologie a patogeneze –Cholelithiáza (7x) –Nitrosamin, Aminoazatoluen –80% adenokarcinom 619 Karcinom žlučníku Nádory žlučníku •Klinika –Neurčité dyspepsie –Bolest v pr. podžebří –Nechutenství –Hubnutí –Obstrukční žloutenka –Metastázy jater •Diagnóza –Sono, CT, angiografie, biopsie tenkou jehlou •Terapie –Chirurgie (15%) –Anastomóza do jejuna 617 Karcinom žlučníku Prognóza: přežití 4,5 měsíce od stanovení dg. 4% 5 let, 12% rok. Nádory žlučových cest •Nepříznivá prognóza •Adenokarcinomy (95%) –Hepatocholedochus (40%) –Společný hepaticus (30%) –Bifurkace hepaticu (20%) –Cysticus (5%) •Podle lokalizace –Horní 1/3 (Klatskinův nádor) –Střední 1/3 –Dolní třetina •Etiologie a patogeneze –Stáza žluči + zánět –Konkrementy –Sklerozující cholangitis (31x) • 619 Karcinom žlučníku Etiologie podobná jako u nádorů žlučníku, je nejasná. Nádory žlučových cest •Klinika –Starší osoby (50-70 let) –Nechutenství, pokles váhy –Žloutenka, svědění, průjmy –Zvětšený nebolestivý žlučník •Diagnóza –Cholestatická žloutenka –Sonografie, CT,ERCP,PTC •Terapie –75% operabilní –Horní 1/3 operabilita 30% –Střední a distální 45-55% –Extrahepatální drenáž, stenty •Prognóza (5 let - 17%) Carcinoma of the biliary duct Karcinom choledochu v místě střední třetiny, operabilní v 50%. Karcinom Vaterovy papily •Prognóza lepší •Adenokarcinom •10-36% operabilních slinivkodvanáctníkových nádorů •M/Ž – 3:1 (50-70 let) •Klinika –Cholestáza, žloutenka, bolesti, průjem, zvětšený žlučník (Courovoisierův příznak) •Diagnóza –ERCP •Terapie –Duodenopankreatektomie, paliace –5 let 35-50% • Papillary stenosis ya184e Operační mortalita 5-15%, komplikace 20%, resekabilita 90%. Lokální resekce – paliace, 1. Nádor vaterovy papily při endoskopii 2. Stenóza Vaterovy papily tumorem, dilatace choledochu a pankreatického vývodu. Nemoci slinivky břišní •Anatomie + fyziologie –Galenos 2 stol. př.n.l. (název) –1642 J. Wirsung (vývodný systém) –19. stol Purkyně (funkce zevní) –1920 Banting a Best (inzulín) •Duodenální okno, retroperitoneum •Truncus coeliacus, vena portae •Splanchnické nervy, vagus •Velký a malý vývod, Vaterova papil. •Zevně sekretorická funkce (3/4) –1500 ml sekretu, alkalický –Amyláza, lipáza, chymotrypsinogen, trypsinogen, minerály… –Nervová, žaludeční a střevní fáze s. ERCPCP_lg Fáze se překrývají, fáze nervová (zrakové a čichové podněty, n vagus), žaludeční (distenze žaludku,, vagus, kontakt sliznice s potravou, uvolnění gastrinu). Fáze střevní (stimulační i inhibiční vliv (sekretin, cholecystokinin – uvolňují se po vstupu kyslé potravy ze žaludku od horní části tenkého střeva). Cholecystokinin (sacharidy a proteiny). Neurotenzin uvolněn (tuky). Cholecystokinin (pankreatické enzymy), sekretin (hydrogenkarbonát). Nemoci slinivky břišní •Nezbytná součást trávení a vstřebávání živin za spouúčasti žluči, žaludečních enzymů a slin. •Vnitřní sekrece –Langerhansovy ostůvky (1g, 106 b.) –A buňky – glukagon –B buňky – inzulín –D buňky – somatostatin –PP buňky – pankreat. polypeptid •Vyšetřovací metody –RTG (prostý snímek), UZV, endosonografie, CT, MRI, ERCP ya202n Inzulín – 51 AK, Proinzulín – C peptid - inzulín. Vyplavení – hyperglykémie, glukoneogeneze v játrech, proteosyntéza, ukládání tuků. Glukagon – hypoglykémie, protipól inzulinu, lipolýza, glykogenolýza v játrech, proteolýza svalů. ERCP: obrázek. Nemoci slinivky břišní •Akutní pankreatitida •Chronická pankreatitida •Nádory pankreatu pancreas5 pancreas1 Laparoskopický pohled na slinivku Akutní pankreatitida •Definice –Náhlá břišní příhoda, silné bolesti v nadbříšku, ↑ leu a enzymů slinivky v krvi a moči, šok • •Dělení –Edematózní forma (nejsou nekrózy, je vratná) –Hemorhagicko – nekrotická forma (samonatrávení, Balzerovy nekrózy okolí, absces, pseudocysta) • Chronic papillitis Chronický zánět Vaterovy papily. Akutní pankreatitida •Etiologie –Řada faktorů (mechanické, zánět, toxické, infekce) –Akutní biliární pankreatitida (40-80%), obstrukce, přetlak, toxicita žl. kyselin a lecitinu) –Alkoholická forma (přímá toxicita, zvýšení tonu Oddiho svěrače) –Infekční etiologie (coxackie, leptospira) –Léky (furosemid, indometacin, azatioprin, kortikoidy) –HLP, hyperkalcémie, anomálie biliary tree normal Normální nález při ERCP – normální biliární strom. Akutní pankreatitida •Diagnóza –Bolest v epigastriu, pod levý oblouk, zvracení, paralytický ileus, Cullenovo znamení, Greyovo –Turnerovo znamení, peritoneální a pleurální výpotek, žloutenka, teploty, třesavka, nízký TK, hypovolémie, šok. –↑ AMS v séru (izoenzym S – sliny, izoenzym P – slinivka), ↑ AMS v moči, ↑ LPS, ↓ Ca, bilirubi, ALP, GMT, AST,ALT, glykémie, leukocytóza, posun doleva, sono, endosono,CT, ERCP, RTG. ya235n Cullen – krvácení do podkoží v okolí pupku, Grey – zbarvení v hypogastriích a inguinách – hematomy. Obr.: papilotomie Vaterovy papily. Akutní pankreatitida •Terapie –Základní opatření u všech pacientů •JIP, CT břicha •Monitorace CŽT, diurézy, KP, •Substituce tekutin (alb, elektrolyty) •Lačnění •Léčba bolesti –Individuální opatření •Žaludeční sonda •Parenterální výživa, Ca iv, heparin •ATB (cefalosporiny III, chinolony) •Aspirace nekrotických mas-kultivace •ERCP, papilosfinkterotomie •Podpora dýchání, HD •Chirurgické řešení (absces) 6aludeční sonda, somatostatin a blokátory protonové pumpy Laparoskopický pohled na slinivku. Akutní pankreatitida •Parenterální výživa –6-8 litrů tekutin, mražená plasma, diuréza 30ml/h –Sacharidy, tuky, AK, vitamíny, minerály, inzulin •Léčba bolesti –Mesocain, procain –Tramadol –Dolsin •Potlačení sekrece pankreatu –Sonda –Somatostatin, pankreatický polypeptid –Blokátory protonové pumpy Tlak pankreatické pseudocysty na žaludek s vyklenutím – pohled při GF skopii. Akutní pankreatitida •Komplikace –Žilní trombózy a plicní embolie –DIK –Absces –Pankreatická pseudocysta –Cukrovka s nutností aplikace inzulinu • •Prognóza –Stanovení CRP, alfa2 fosfolipázy a specifický pankreatický protein –U težkých forem a starších pacientů závažná Correct position of the catheter Drenáž pankreatické pseudocysty do žaludku – transgastrická punkce. Chronická pankreatitida •Definice –Kontinuálně nebo v nárazech postupující záněts přibývajícím úbytkem vnější a vnitřní sekretorické aktivity •Etiologie –Alkohol (80g/d) v 70% –Idiopatická 20% –Biliární, hyperparathyreóza, léky, infekce •Klinika –Bolesti okolo pupku, závislot na jídle –Hubnutí –Žloutenka –Objemné stolice, malabsorbční syndrom –Cukrovka –Ascites –Levostranný plicní výpotek Figure 3. Contrast-enhanced CT image of the abdomen showing severe chronic pancreatitis. Major complications of chronic pancreatitis include (A) pseudocysts, (B) calcifications, (C) dilated ducts, (D) Pancreatic parenchymal atrophy, (E) dilated common bile duct, (F) Splenic vein thrombosis, and (G) gastric varices. Chronická pankreatitida •Diagnóza –Rezistence – cysta –AMS, LPS –Chymotrypsin ve stolici –ALTAB test –UZV, endosono, CT, RTG –ERCP, punkce pod CT •Terapie –Konzervativní •Dieta, zákaz alkoholu, dostatek bílkovin, omezní tuků •Substituce enzymy (panzynorm) •Spasmolytika, tramadol Figure 4. Noncontrast CT image of the abdomen showing chronic pancreatitis in the context of chronic renal insufficiency. Note pancreatic calcifications and atrophic kidneys. ALTAB – pankenzan test – podstatou je rozštěpní vazby mezti kyselinou paraaminobenzoovou a chymotripsinem, stanoví se PAB v moči. Chronická pankreatitida •Terapie –Endoskopická •Uvolnění odtoku do duodena (papilotomie, extrakce konkrementů, drenáž cysty do žaludku) –Chirurgická •Drenážní výkony •Resekční výkony Figure 6. EUS showing mild and severe chronic pancreatitis. ( A) Changes associated with mild chronic pancreatitis include mild irregularity and dilation of the main pancreatic duct (*), hyperechoic duct margins ( arrows), and hyperechoic stranding in the pancreatic parenchyma ( arrowheads). ( B) Severe chronic pancreatitis with lobular outline of the pancreas (arrowheads), dilation of the main pancreatic duct ( arrows), and hyperechoic stranding in milder disease. ALTAB – pankenzan test – podstatou je rozštěpní vazby mezti kyselinou paraaminobenzoovou a chymotripsinem, stanoví se PAB v moči. Nádory slinivky •90% - duktální adenokarcinom •10% - endokrinní nádory •Adenokarcinom •Výskyt + prognóza –Vyšší věk, muži více než ženy, nad 60 let, přežití 0,5 roku, 5 let 1%, po resekci 10%. •Etiologie –Neznámá, cukrovka ?, káva, alkohol, tuky v potravě, gastrektomie Carcinoma of the pancreatic head ALTAB – pankenzan test – podstatou je rozštěpní vazby mezti kyselinou paraaminobenzoovou a chymotripsinem, stanoví se PAB v moči. Nádor hlavy pankreatu, stenoza žlučových cest s prestenotickou dilatací. Nádory pankreatu •Klinika –Bolesti nadbříšku a okolí pupku –Žloutenka (3 měsíce po bolesti) –Pokles hmotnosti –Porucha glycidové tolerance •Diagnóza –Pozdní –Curvoisierovo znamení –UZV, endosono, CT, ERCP, biopsie •Terapie –Chirurgická resekce, paliace –ERCP – drenáž, stent –Chemoterapie, léčba bolesti Double duct sign Operace – duodenopakreatektomie s parciální gastrektomií – Whippleova operace. Karcinom hlavy pankreatu se stenózou obou vývodů (choledochus a ductus pankreaticus s prestenotickou dilatací žl a pankreatických cest. Náhradní způsoby výživy •Výživa obecně (populace) –Udržení dobrého zdravotního stavu populace –Podvýživa x nadváha • •Výživa léčebná (nemocnice, doma) –Podpora léčby při závažných nemocech (nádory, infekce, GI nemoci, nemoci jater a ledvin) –Orální –Enterální –Parenterální –Smíšené (doplňkové) Percutaneous insertion of a catheter PEG – transgastrická punkce a zavedení sondy ze žaludku přes kůži břicha. Náhradní způsoby výživy •Podvýživa (malnutrice) –Neadekvátní příjem potravy –Poruchy trávení –Poruchy resorbce –Poruchy utilizace –Zvýšené ztráty –Zvýšená potřeba •Metody stanovení stavu výživy –Výživová anamnéza –Somatické vyšetření –Laboratorní zkoužky •Laboratorní zkoužky: –Albumin (karence), 14-20/dní •Norma (35-45 g/l) •Mírná (28-35 g/l) •Těžká (pod 28) –Transferin (7-10 dní •Norma (2,5-3,0 g/l) •Mírná (1,5-2,5 g/l) •Těžká (pod 1,5 g/l –Prealbumin, 2 dny •Norma (150-300 mg/l) •Mírná (100-150 mg/l) •Těžká (pod 100 mg/l) Neadekvátní příjem: neschopnost polykat, bezvědomí, zvracení, potravinové alergie, anorexie, abusus alkoholu, chudoba, sociální poměry. Poruchy trávení: gastrektomie, chronická pankreatitida, biliární insuff., cystická fibróza, nedostatek disacharidázy Neadekvátní resorbce: resekce tenkého střeva, zánětlivá onemocnění střeva, GI píštěle, antacida, antikonvulziva, cholestyramin, prjímadla, ATB, RTG záření Poruchy utilizace: metabolické vrozené nemoci, nemoci jater, CHRI, CHOCHBP, léky, Zvýšené ztráty: průjmy, píštěle, drény, abscesy, ztráta krve, peritoneální dialýza, HD, cukrovka, nefrotický syndrom Zvýšená spotřeba: děti, puberta, gravidita, laktace, operace, trauma, infekce, horečka, hypertyreóza, nádory Anamnéza výživy: změny hmotnosti, chut k jídlu, obtíže při jídle (usta, polykání, kousání, jícen, nadýmání, pálení žáhy, zvracení, průjem, nevolnost, intolerance jídla, fyzická aktivita, socální podmínky (nakupování, vaření, stravování), onemodnění, léky, alkohol, výživový deník (denní záznam jídla a pití), Somatické vyšetření: karence (alopecie, suchost, lomivost, barva,třepení vlasů – nedostatek proteinů, biotin, zinek, vit E,A), kůže (suchost, léze podobné akné, ekchymózy, petechie, hyperpigmentace, erytém – vit A, C, K, k nikotinová), oči (angulární zánět – B2, suchost spojivek – A), ústa (koutky – B2,B12, atrofie papil jazyka – k nikotinová, krvácení dásní – vit C, glositida, záněty sliznice vit B2, B12) Antropometrie – měření kožních řas, BMI, Laboratorní zkoušky – poločas sérových bílkovin – proteinová rezerva organismu Náhradní způsoby výživy •Enterální výživa •Přednosti –Fyziologický přívod přes střeva a játra –Zachována výživa střeva –Méně komplikací –Nižší náklady •Nevýhody –Nebezpečí aspirace –Gastrointestinální intoleran. –Metabolické poruchy – nelze docílit rychlé úpravy – •Parenterální výživa •Výhody –Přívod živin lze přesně stanovit –Rychlá úprava karencí –Možná při úplném výpadku střeva •Nevýhody –Častější komplikace katetrů –Méně fyziologická –Metabolické poruchy –Vyšší náklady Orální doplňky •Resource (Novartis) –Standard –Energy –MCT –Protein –Fiber –Diabetes •Fresenius –Fresubin –Nutridrink – nutridrink-S nutridrink_truskawkowy