von Willebrandova choroba
P. Smejkal
Oddělení klinické hematologie, FN Brno

Von Willebrandův faktor
nsyntetizován v:
nendotelu
nmegakaryocytech
n
nvytváří dimery a ty pak multimery
n
nfunkce: - v primární hemostáze  - koagulaci

Von Willebrandův faktor
- funkce v primární hemostáze
(multimery o vysoké molekulové hmotnosti)
nadheze trombocytů k subendotelovým strukturám prostřednictvím GP Ib
nagregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa
SE
GP Ib
vWF
trombo
GP IIb/IIIa
vWF
trombo

Von Willebrandův faktor
- funkce v koagulaci
(multimery všech molekulových hmotností)
nváže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před proteolytickou degradací)
nlokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny
nuvolňuje FVIII do oběhu
nefekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem

*Reininger AJ. Haemophilia 2008;14 (Suppl.5):11-26
Multimerní struktura VWF – korelace s elektroforézou


*Reininger AJ. Haemophilia 2008;14 (Suppl.5):11-26
*Siedlecki ChA. Blood 1996;88:2239-50
 Klidový stav      35 Dyn/cm2  = 875 s -1
Schéma funkce VWF v primární hemostáze

Von Willebrandova choroba
n vrozené defekty - porucha i mimo gen pro vWF (2006)
n - von Willebrandova choroba – vWCH
n
nzískané defekty – sekundární vWCH
nimunitně podmíněné
nv důsledku zvýšené adherence na destičky, tumorózní buňky
nhyposyntéza
nzvýšená proteolýza
n
npseudo-vWCH – destičkový typ
n -  ↑ afinita GPIb k vWF

Prevalence vWch
nCelková až 1%
nklinicky krvácivé projevy 100-200/ 1 milion
nživot ohrožující krvácení 0,5-3/ 1 milion
nohrožených krvácením        1000/ 1 milion
nminimálně jako hemofilie A+B

Klasifikace vWch (Sadler 1994)
ntyp 1 - parciální kvantitativní defekt
n - připuštěny i odchylky struktury multimerů a relativní snížení HMW multimerů, není-li postižena
funkce vWF  (2006)
n - autosomálně dominantně
n - 70 - 80%
n
ntyp 2  - kvalitativní defekt vWF
n      - autosomálně dominantně (recesivně 2N)
n      - 20 – 25%
n
ntyp 3 - úplný nedostatek vWF
n - autosomálně recesivně
n - vWF<5%, FVIII<10%

vWCH typ 2 - podtypy
§2A - ↓ adheze trombocytů zprostředkované vWF (AD)
n     - chybění HMW multimerů
n      - 15% (3/4 typu 2)
n
§2M - ↓  adheze trombocytů zprostředkované vWF (AD)
n       - patologická skladba  multimerů vWF
n
§2B - ↑  afinita ke GPIb (AD)
n
§2N - ↓  afinity k FVIII (AR)
n

Diagnóza vWCH typ 1
njistá: a) krvácivé projevy
n b) vWCH v rodině
n c) laboratorní nález:
n    vWF:RCo a vWF:Ag < 2 SD
n (KS 0, non-0)
n
nmožná (possible): - nesplněno a) nebo b)
n
nnutno ze dvou odběrů
•

Diagnóza vWCH typ 1 (problémy)
nNejsou přesné normy, protože jsou vlivy:
nkrevní skupiny 0 a non-0
nvěku
npohlaví
nmenstruačního cyklu:
nu některých žen je nižší hladina koncem menstruace
nvWF je reaktant akutní fáze

Diagnostika vWCH - screening:
n senzitivita
ntrombocyty (¯typ 2B) _____
naPTT    30%
ndoba krvácení < 40%
nPFA-100 79-100%
nosobní anamnéza krvácivých projevů :
nslizniční krvácení a hematomy
npotraupatické a perioperační (zubní extrakce)
nrodinná anamnéza

Laboratorní diagnostika vWCH
- specifické testy:
n
§vWF:RCo (ristocetin kofaktor)
§FVIII:C (koagulační aktivita)
§vWF:Ag (antigen)
§vWF:CB (vazeba na kolagen)
n

Laboratorní diagnostika vWCH
- diskriminační testy:
nRIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace)
nanalýza multimerů vWF
nvazba vWF pro FVIII
nvyšetření trombocytárního vWF
n

vWF:RCo
n
nstandard diagnostiky funkce vWF
nPPP pacienta a zdravé destičky + ristocetin
nk monitoraci léčby koncentráty vWF/FVIII
nmetody:
naglutinační
nagregační přesnější než aglutinační
nELISA:
•vazba vWF (vzorek) na r-GP Iba fixovaný protilátkou -
•dobrá korelace v klasickou metodou vWF:RCo
nu typu 2A, B, M
nvWF: Ag / RCo > 1,4
nvWF: RCo / Ag < 0,7

vWF:Ag
n
nEID: - méně citlivé: - na typ 2 vWCH
n - vWF <10%
n - zkřížená EID
n
nELISA: - standard
n
nLIA: - falešná pozitivita při RF
n - méně citlivé vWF <10%

CB(A)
ncollagen binding assay
n
nzávisí na přítomnosti HMW (high molecular weigh) multimerů
n
nsensitivnější pro typ 2A, 2B:
n CBA / vWF:Ag < 0,5 – 0,7

RIPA
 (ristocetinem indukovaná destičková agregace)
nristocetin ≥ 1,0 mg /ml
n - ¯ u typu 3, 2A (2M, těžšího 1)
n
nristocetin 0,2 – 0,6 mg /ml
n - pozitivita agregace: - typ 2B
n          - destičkový typ
n

Analýza multimerů vWF
n
nELFO na agarózovém gelu
n
nvizualizace:
n - radiograficky
n - luminiscenčně
n - enzymaticky

Struktura multimerů vWF u kvalitativního defektu
(U. Budde, Hamburg, ISTH vWF SSC Information Homepage)


Vazba FVIII na vWF:
nvyšetřit při vWF:Ag / FVIII:C > 1,4
n
nELISA set:
n - fixace vWF pacienta
n - odstranění endogenního FVIII pacienta
n - přidání známého množství exogenního rFVIIIa
n - detekuje se:
n - vWF
n - FVIII navázaný na vWF:
n
nvazba FVIII/vWF < 0,6 » typ 2N

n
restřík 027


Genetická diagnostika
nvWCH všechny typy 2:
n - missense mutace
n
nvWCH typ 1:
n - dosud neznámé mutace
n - heterogenní
n
nvWCH typ 3:
n - delece, nonsense, frameshift, missense
n

Diagnostika vWCH
typ
RIPA
RCo
Ag
FVIII
RCo/Ag
CBA
CBA/Ag
1
N¯
¯
¯
N¯
N
¯
N
2A
¯¯
¯¯
N¯
N¯
¯ < 0,7
¯¯
¯ < 0,5
2B
N
¯
N¯
N¯
¯<0,7
¯¯
¯ < 0,5
2M
N¯
¯
N¯
N¯
¯<0,7
N ¯
N
2N
N
N ¯
N¯
 ¯
N
N
N
3
¯ ¯
¯ ¯
¯ ¯
¯ ¯
N¯
¯ ¯
N ¯

von Willebrandova choroba - léčba
nSubstituční terapie < 40 % vWF:RiCof
n < 50 % FVIII:C
n
nHaemate P ( 2,4 j. vWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
n
n1 j. vWF:RCo / kg = 2 %
n t2 = 6 - 12 hod.
n
n1 j. FVIII:C / kg = 2 %
n t2 = 12 – 24 hod.
n
n
n
n

von Willebrandova choroba - léčba
nDDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů
n   (150 - 300 µg i. n.)
n
n - elevace: - vWF 2-4x t2 5 - 10 hod.
n - FVIII 2-6x t2 6 - 12 hod.
n
n
npodpůrná - antifibrinolytika
n - venofarmaka
n - ethamsylát (Dicynone)
n - HAK
n
n

Léčba při inhibitoru vWF
nvýskyt inhibitoru
nv 5 - 10% typu 3 vWCH
nzískaná forma vWCH (léčba zákl. onem.: lymfoproliferace)
•
nrFVIII (krátký t2)
nrFVIIa
nimunoglobuliny
nDDAVP