Nozokomiální nákazy Mikrobiologie a imunologie – BOMI0221p + c Týden 12 Ondřej Zahradníček Elipsy a okna Nákazy v souvislosti se zdravotní péčí (HCAI, nozokomiální nákazy) Definice HCAI lHeathcare associated infections jsou nemoci vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí, zpravidla lůžkovou, ale přibývá i případů HCAI při krátkodobé léčbě (jednodenní chirurgie apod.) –Nepatrně užší je tedy pojem nozokomiální nákazy (NN či NI, případně HAI – hospital aquired infections), což znamená infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení lOpakem jsou tzv. infekce komunitní lPostiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. lMezi HCAI nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s problematikou souvisí) Důsledky HCAI lZvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) lProdloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) lEkonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok lPacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty lTvrdí se, že nejméně 1/3 HCAI by šlo zabránit!!! HCAI jsou různé typy lExogenní HCAI (exo- = vnějšího původu): –zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí –cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu lEndogenní HCAI: (endo- = vnitřního původu) –zdroj = sám pacient –cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci lSpecifické HCAI: ty, které by jinak nevznikly lNespecifické HCAI: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní HCAI? –Významnější jsou exogenní HCAI. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou –Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních HCAI, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) –Také si všímáme více specifických než nespecifických HCAI. Kdo nejčastěji onemocní I lVěk •novorozenci, kojenci •senioři lZákladní onemocnění: •postižení jater •diabetes mellitus •snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) •narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) •nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II lLéčebné vlivy –některé léky: lcytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu lsteroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci lantibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) lrůzné další léky –jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Hlavní druhy nozokomiálních nákaz lMočové infekce – 40 % všech HCAI, hlavně katetrizovaní pacienti lRespirační infekce – cca 20 % všech HCAI –Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) –Aspirační pneumonie –Jiné respirační infekce lHnisavé infekce operačních ran – cca 20 % lKatetrové sepse – až cca 15 % všech HCAI, velmi závažné infekce Katetrová sepse a biofilm lNejde o nejčastější, ale zato o nejzávažnější HCAI lU pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky lTyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve lNa katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) lPlatí tu, že i když citlivost (MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi, ale ne samotný biofilm na katetru lJe nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) lKatetry, které vzdorují HCAI, bývají o něco dražší. Jejich použití se však mnohonásobně vyplatí. Obecná charakteristika původců NI/HCAI lTato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce HCAI, ale charakterizuje typické případy. lnejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) ldobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí lrychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům lzpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci HCAI lGramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). lEnterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli lLegionely (voda, klimatizace) lStafylokoky (katetrové sepse) lStreptokoky, enterokoky lKvasinky (především Candida) lViry, např. cytomegalovirus 5 Pseudomonas aeruginosa – typický původce HCAI www.medmicro.info Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu před světlem nepotřebovala 06 infectioncontrol www.hcl-intl.com Předcházení HCAI 1. Správné návyky personálu 2. Provozní opatření 3. Stavebně technická opatření 4. Vytvoření systému surveillance 5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu 10 hygiena http://scienceblogs.com/mikethemadbiologist/2006/08/why_we_need_to_move_on_nosocom.php „MRSA režim“ pořád? lJistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj. lNěkterá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“ lDůležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého lExistuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“ Na co si dávat pozor: zdroj lZdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). lNosič je osoba bez klinických známek infekce. lU MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě) l Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. lZvýšené riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) lNebezpečným zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Jak se HCAI přenese? lRukama personálu z pacienta na pacienta lProstřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy, apod.) lPřenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA lKontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku desinfekce!) Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) lPři příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA lPřeklady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta lDo propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. lOšetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. lHospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? lPři poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách –dodržovat zásady bariérového ošetřování –důsledně provádět hygienu rukou personálu. lZpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity lJe to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? lNutné přistupovat individuálně lZhodnotit rizika lIndividuálně poučit kolonizovaného pracovníka lNosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. lÚstenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. lDočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). 18 řetěz infekce http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html „Vědět to“ neznamená „dělat to“ lV případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat lPři proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace lDůležité je neudělat z celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl) Návyky personálu obecně lDůležité od sanitářů až po primáře. lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj. lSprávná manipulace s jehlami po použití lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) 21 infection-050321 V některých případech jsou nutné ústenky či masky http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk Provozní opatření lPoužívání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) lPoužívání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. lZabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) lZabezpečení manipulace s jídlem apod. lSprávná ošetřovatelská praxe: –prevence proleženin –péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... –poučení pacienta. Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá 06 creansystem200 www.daikoh.net/service/creansysytem.html. Stavebně technická opatření lzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) lzabezpečení teplé i studené vody lzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů lzabezpečení topení či klimatizace apod. lOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy lInfekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. lV řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně lV případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely lNáprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. Legionella a teplota 67 teploty LEPN http://www.engr.psu.edu RYCHLE ZAHYNOU POMALU ZAHYNOU LEGIONELY AKTIVNÍ LEGIONELY „SPÍCÍ“ (PŘEŽÍVAJÍ, NEMNOŽÍ SE) NEJRYCHLEJŠÍ RŮST studená voda teplá voda Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných lproti chřipce u starších nemocných lproti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) lproti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) lproti viru pásového oparu a neštovic. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe ltam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně ltýká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie lprovádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) lprovádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) Řešení případů HCAI lPokud již došlo k HCAI, je třeba je vyšetřit zejména v případě že –jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) lkmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) lVRE – vankomycin rezistentní enterokok lenterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu –HCAI se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt HCAI (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) lNaopak snaha řešit plošně všechny HCAI je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají! Vytvoření systému surveillance lSurveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). lV epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NI lDopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) lVytvořit výkonný tým surveillance –mikrobiologové –nemocniční epidemiolog –„styční důstojníci" na klinických odděleních lDefinovat mechanismy, které jsou v případě HCAI uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? lZáleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat lReprese, odebrání osobního hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? lPochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště! Takže: chválit, či kárat? lZkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu lZkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která HCAI nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která HCAI nemají“, ale naopak „ta špatná, která HCAI zametají pod koberec“. lJe nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby HCAI hlásili, protože jen tak lze s HCAI účinně bojovat Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? Zametání nozokomiálek pod koberec Koncepční management HCAI v rámci zdravotnického zařízení lKromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým lReflektuje případy HCAI z dlouhodobého hlediska. lMůže pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. lMusí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. Před závěrem lPamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. lNaopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům HCAI se nám podaří předejít Děkuji za pozornost 08 pseudo www.uiowa.edu/~image/iaf/images/microscopy.html Pseudomonas aeruginosa v elektronovém mikroskopu