Výživa v neurologii Martina Nevrlá nevrlamartina@gmail.com Nutricia-Nutilis,-225-g.jpg XLgh3AmZUzM9fQCn4SFN2s--UABI4YNNf7m0af1yv6U&width=341.jpg Co všechno výživu ovlivňuje? • •Cévní mozkové příhody •Parkinsonova choroba •Alzheimerova choroba •Myastenia gravis •Epilepsie •Amyotrofická laterální skleróza •Wilsonova choroba Cévní mozkové příhody • •WHO •klinický syndrom charakterizovaný rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskové nebo celkové poruchy mozkové funkce, se symptomy trvajícími 24 hodiny nebo vedoucími ke smrti, bez jiné než cévní příčiny Stroke002.jpg Ischemické (mozkový infarkt) 80%, Hemorhagické 20%, příznaky-dle toho, která část mozku je postižena (poruchy hybnosti, zmatenost, poruchy řeči, dvojité vidění, rozmazané vidění, závratě, halucinace) Problémy při příjmu stravy po CMP Nutriční screening •BMI/věk •úbytek hmotnosti/čas •množství zkonzumované stravy •tíže onemocnění •přítomnost dekubitů •zajištění EV či PV Nutriční anamnéza •Hmotnost •Výška •BMI •Tělesné obvody •Dynamika hmotnosti •Nynější onemocnění •Chronická onemocnění •Stravovací zvyklosti •Alergie a intolerance •Zkušenost se sippingem •Medikace •Chuť k jídlu •Věk •Sociální anamnéza…… images.jpg images (1).jpg images (2).jpg 10 % 6 měsíců, 5 % měsíc… Dysfagie •porucha polykání, která má vliv na schopnost přijímat stravu a tekutiny • •porucha polykání stravy různé konzistence, léků, tekutin, slin • •často i při jiných onemocněních • GIT, ALS, myastenie, úrazy hlavy a krční páteře, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, tracheostomie. Při dysfagii hrozí: •Aspirace •Proniknutí potravy do dýchacích cest pod úroveň hlasivek (kašel vlhký, změna hlasu) • •Tichá aspirace •Chybí obranný kašel • •Aspirační pneumonie •Infekce plicního parenchymu • •Aspirační pneumonitida •Poškození plic způsobené vdechnutím sterilního regurgitovaného žaludečního obsahu - může vést až k úmrtí pacienta Diagnostika dysfagie •GUSS (gugging swallowing screen) • •-lze provést přímo u lůžka pacienta •-pomůcky : hrnek, lžička, voda, zahušťovadlo, piškoty (chleba veka), záznamový arch •- určí vhodný typ výživy • • • • • • Orientační test polykání tekutin se zahušťovadlem • •Hrozí –li riziko aspirace-ORL lékař a klinický logoped vyšetření schopnosti polykání FEES či VFSS a navrhne způsob výživy • •https://www.youtube.com/watch?v=0eSbw165NTg •https://www.youtube.com/watch?v=1UTcEHp8eSI • • • • • • Testy: EAT-10 (Test Eating Assessment Tool) , test podle Mandysové aj. GUSS-výhoda-hned určí jakou konzistenci výživy zvolit. zahušťovadlaResource Thicken Up Clear, Nutilis Počet bodů Výsledky Stupeň závažnosti Doporučení 20 Polotuhá/tekutina i pevná konzistence úspěšná Lehký/bez dysfagie minimální riziko aspirace •Normální dieta •Běžné tekutiny (poprvé pod dohledem klinického logopeda nebo specializované sestry) 15-19 Polotuhá a tekutá konzistence úspěšná a pevná neúspěšná Lehký stupeň dysfagie s nízkým rizikem aspirace •Dysfagická dieta (pyré a měkké konzistence jídla) •Tekutiny velmi pomalu-po jednom doušku •Funkční vyšetřovací metody jako FEES nebo VFES •Upozornit klinického logopeda Počet bodů Výsledky Stupeň závažnosti Doporučení 10-14 Polotuhá konzistence úspěšná, tekutiny neúspěšné Střední stupeň dysfagie s rizikem aspirace Dysfagická dieta začínající: •Zahuštěnými konzistencemi jako přesnídávka a doplnění parenterální výživou •Všechny tekutiny musí být zahušťovány •Léky musí být drceny a smíchány se zahuštěnou tekutinou •Žádná medikace v tekuté formě konzistence •Dále funkční vyšetřovací metody jako FEES nebo VFES •Upozornit klinického logopeda •Doplnění NGS či PV Počet bodů Výsledky Stupeň závažnosti Doporučení 0-9 Předtestové vyšetření neúspěšné nebo zahuštěná konzistence neúspěšná Těžká dysfagie s vysokým rizikem aspirace •NPO •Dále FEES či VFES •Upozornit klinického logopeda •NGS či PV IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Iniciative) Jakou volit výživu u pacienta po CMP? •Běžná strava • Diety (2, 3, 3HD, 4…..) • •Dysfagická dieta (1, 3B, 9ml) • •NGS, PEG.. • •DPV, PV.. • Odstranění NGS –když 3 dny po sobě pacient ují 75 % potřeby. • • • •http://www.youtube.com/watch?v=e4RA2CJ6czU • Nektar, med, puding 10805326_10205192457480550_942757762_n.jpg Nutricia-Nutilis,-225-g.jpg images.jpg stažený soubor.jpg stažený soubor (1).jpg stažený soubor (2).jpg stažený soubor (3).jpg images (3).jpg stažený soubor (4).jpg stažený soubor (5).jpg images (1).jpg 41f90f2380e5e0ce51f9121e4531c936_vanilka-png.PNG I sipping lze zahustit pomocí zahušťovadel-například u NTD Compact protein vytvořit pudink. poharek-na-napoje-s-hubickou-detail.jpg Co ještě usnadní polykání? •úprava konzistence potravy a tekutin •jednotná konzistence •vyhýbat se lepivým potravinám (šťouchané brambory, kondenzované mléko) •nekonzumovat zeleninu a ovoce se zrníčky (kiwi, ananas) •nekonzumovat drobivé potraviny (sušenky, piškotová bábovka) •omezeně konzumovat sladkosti (velké množství slin) •kompenzační pomůcky (hrníčky,lžičky,brčko) •konzumovat v klidu s dostatkem času •polohování pacienta •jíst pod dohledem druhé osoby Specifika výživy po CMP •-zvýšený katabolismus • •-základní energetická potřeba se zvyšuje až na 1,5 násobek • •-potřeba bílkovin se zvyšuje na 1,2-1,5 g/kg/den • •-nutné přihlédnout k celkovému stavu pacienta (přidružená onemocnění, sepse, dekubity, ventilovaný pacient….) Specifika výživy po CMP •sledovat laboratorní ukazatele: • albumin, prealbumin, CB, glykémie, TAG, chlesterol celkový (HDL, LDL, TAG), ALT, AST, GMT, AMS, LPS, kreatinin, urea, CRP....) • •ionty: Na, K, Cl, P, Mg, Ca…….CAVE Refeeding syndrom! • (K, Mg, P, makro-, mikronutrienty!) • pomalý vzestup přívodu živin • • • antropometrické ukazatele: • hmotnost, obvod paže, kožní řasy, množství tuku a svalů…. • • aj. • příjem stravy, otoky, stav kůže, výkonnost, svalová síla, deprese, sociální faktory. Stanovení energetické potřeby pomocí • •Harris-Benedictova rovnice • •muži: BEE (kcal/24 h) = 66,473 + (13,7516 x H) + (5,0033 x V) – (6,755 x a) •ženy: BEE (kcal/24 h) = 655,0955 + (9,5634 x H) + (1,8496 x V) – (4,6756 x a) •Vysvětlení: •H - tělesná hmotnost v kg •V - výška v cm •a – věk •BEE- Basal Energy Expenditure - bazální energetická potřeba • •Rovnice pro výpočet celkové energetické potřeby (TEE - Total Energy Expenditure- celková energetická potřeba) (Zadák 2002) •TEE (kcal) = BEE x FA x IF x TF •FA – faktor aktivity •IF - faktor postižení •TF - teplotní faktor • Prevence CMP •Protisklerotická dieta • •-nesprávné stravovací návyky spolu s rizikovými faktory (hypertenze, DM, hyperlipidémie, kouření, málo pohybu, stres, nadváha, dědičnost) •jsou nejčastější příčinou cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních onemocnění • Výživová doporučení pro obyvatelstvo ČR vupravení příjmu celkové energetické dávky –(rovnováha mezi příjmem a výdejem) vsnížení příjmu tuků do 30 %CEP –příjem nasycených mastných kyselin ‹10 %, polyenových 7-10 % CEP, poměr mastných kyseliny n-6 :n-3 maximálně 5:1, příjem trans -nenasycených mastných kyselin by měl být co nejnižší a neměl by překročit 1 % z CEP, snížení příjmu cholesterolu na max. 300 mg/den vsnížení spotřeby jednoduchých cukrů na max. 10% z CEP, zvýšení podíl u polysacharidů vsnížení spotřeby kuchyňské soli (NaCl) na 5 - 6 g za den vzvýšení příjmu vitaminu C na 100 mg/den, v zvýšení příjmu vlákniny na 30 g/den v –nasycené : mononenasycené : polynenasycené = 1: 1,4: 0,6 v v • v v – Nasycené MK •Nasycené MK s krátkým řetezcem (do C4), • -kyselina máselná (máslo, mléčný tuk) –středně dlouhý řetězec (C6-10, částečně i C12), dlouhý řetězec (C14-26) • MK s krátkým a středně dlouhým řetězcem - obsaženy zejména v mléčném tuku-přechází portální krví přímo do jater - nemají negativní vliv na hladinu cholesterolu • MK s dlouhým řetězcem (ale i C12 – kyselina laurová) - mají negativní vliv na hladinu cholesterolu -C14 k.myristová (potraviny živoč.původu, kokosový tuk) -C16 k.palmitová (palmový olej, maso, mléčný tuk) - C18 k.stearová působí neutrálně (živočišné tuky, kakaový tuk) • je konvertována na kyselinu olejovou - C12 k.laurová (kokosový tuk) • • • • Mononenasycené • C18 k.olejová (sojový, řepkový, olivový olej) • Polynenasycené MK PUFA pyramidab.png Parkinsonova choroba •Parkinsonova nemoc (PN) je chronické progresivní neurodegenerativní onemocnění •-primárním podkladem je zánik dopaminergních neuronů substantia nigra s následným nedostatkem dopaminu v okruzích bazálních ganglií • •Triáda příznaků: • Bradykineze (zpomalení pohybů) • • Rigidita (ztuhlost) • • Tremor (třes) • •porucha mikce, porucha potence, zvýšená tvorba kožního mazu, obstipace, deprese, demence SXXCwudqkbkaIzSu9f9CYVyRZj3aI9Al1YdEvdkjQzw&width=341.jpg Častější u mužů, obvykle se manifestuje v páté a šesté dekádě, 10 %-před 60 rokem. Etologie není dosud známa. Patogeneze- genetika, zevní prostředí, endotoxiny. Časté problémy u PCH •poruchy motility GIT (opožděné vyprazdňování žaludku) •obstipace, deprese, demence •Dysfagie, třes-zvýšený výdej energie • Terapie •-kauzální neexistuje pouze symptomatická •-L-dopa •-duodopa (PEG) kontinuální podávání duodopy ve formě gelu •-DBS (deep brain stimulation) DBS-do určitých mozkových oblastí jsou trvale zavedeny elektrody.vysílající elektrické pulzy. Důležitá fyzioterapie. L-dopa •(Sinemet, Stalevo, Madopar, Nakom) • Struktura L-dopy je podobná aminokyselinám. Ve střevní stěně existují specifické přenašeče, které přenášejí aminokyseliny a L-dopu do krevního oběhu a tyto přenašeče mají omezenou kapacitu. Pokud je vstřebávána bílkovinná potrava, jsou přenašeče obsazeny aminokyselinami, a tudíž zbývá menší kapacita pro L-dopu, jíž se dostane do krevního oběhu menší množství. Vstřebávání L-dopy také může být ovlivněno náplní žaludku. Zejména v pozdějších stádiích onemocnění při zpomaleném vyprazdňování žaludku a postupu střevem, může docházet ke zpoždění nástupu efektu léku a také jeho nižšímu účinku. V začátcích onemocnění obvykle léčba L-dopou zabírá na lačno i po jídle. S progresí onemocnění a případnými změnami trávení dochází k tomu, že se efekt dávek L-dopy zkracuje či nastupuje se zpožděním. Tehdy je nutno L-dopu užívat hodinu před jídlem či hodinu po jídle obsahujícím bílkoviny. Dodržována bývá i pauza od enterální výživy. article_images.jpg L-dopa • • • Je možné zajíst malou dávkou sacharidové potravy (sušenka, kousek pečiva, ovoce) . • •Pokud je však nutné L-dopu užívat velmi často (každé dvě hodiny), může být odstup od bílkovinné potraviny problém. Někdy se proto doporučuje odsunout koncentrované zdroje bílkovin (maso, tvaroh) do večerních hodin. Po bohaté bílkovinné večeři může být efekt L-dopy horší, ale ve večerních hodinách se často omezení fyzické aktivity snáší lépe než přes den. • Specifika výživy u PCH •Není speciální dieta • •Udržet dobrý nutriční stav •CEP •Bílkoviny •Vláknina •Tekutiny •Pestrost (koření) •Fe, Zn, vit A a C, E, Ca •vitD •↑ hladiny homocysteinu (L-dopa)-substituce kys.listové • Parkinsons-Diet-366x300.jpg Ketogenní dieta?Rovnováha příjem-výdej. Poruchy funkce GIT •Problémy v oblasti úst-suchost, nadměrné množství slin •Poruchy žvýkání •Dysfagie •Refluxní choroba (snížení tělesné hmotnosti, šetřící strava) •Gastroparéza •Obstipace (tekutiny, potraviny bohaté na vlákninu, pohyb) • •Metabolické (výdej energie, endokrinologie?) • • psenicne-otruby-specialne(2).jpg GP-pálení žáhy, dyskomfort, říhání, pocit plnosti žaludku (méně tuku, více vlákniny) images (4).jpg Co pomůže? detail_1ff79c012c.jpg detail_pribor-specialni---lzicka.jpg detail_c2faf4a635.jpg Trpělivost ska.jpg 41f90f2380e5e0ce51f9121e4531c936_vanilka-png.PNG Nutricia-Nutilis,-225-g.jpg _files_catalog_11712034.jpg_190_195.jpg Jak může takový pacient vypadat? •Pacientka 60 let, PCH , DM II, pacientka přijata k PEG nyní na L-dopa. PEG na duodopu- se nepovedl zavést. Pacientka po výkonu-opět užívá L-dopu, (PEG se nepodařilo zavést pro nespolupráci) nicméně po zákroku navržena strava kašovitá šetřící. Pacientka v malnutrici- BMI 17, 165 cm, 47 kg, 60 let, tremor, lab ok. • • •Dieta diabetická kašovitá šetřící, nutné potraviny s vysokým obsahem bílkovin oddělit od L-dopy hodinu před či po užívání! • •9300 kJ, 250 g sacharidů, 90 g tuků, 95 g bílkovin. • •Ve večerních hodinách sipping. Alzheimerova choroba •etiologie onemocnění není přesně známá-multifaktoriální •neurodegenerativní onemocnění-neuropatologické změny • tvorba a ukládání patologického proteinu (beta-amyloidu)-zánik neuronů • • •Kauzální léčba zatím neexistuje (prodloužení lehkých stádií a oddálení těžkých) • •Klinické projevy: demence • •-závratě, poruchy paměti, ztráta výkonnosti, •později neurologické poruchy: afázie, apraxie, •poruchy osobnosti,poruchy chůze, •změna osobnosti stažený soubor.jpg Formy s časným a pozdním začátkem (65 let). images (6).jpg Specifika výživy u ACH üzvýšená základní energetická potřeba často přes 1600 kcal/den i přes to často rozvoj malnutrice • üněkteré zdroje udávají potřebu • 50-80 kcal/kg/den k udržení hmotnosti • üzvýšená potřeba bílkovin(1,2-1,3g/kg/den) üa-ox, kys.listová, vit B6, B12, ω3 MK üalkohol, česnek, káva. Co pomůže? •Jíst často •Svačinky (energeticky bohaté) •Sipping, modulární dietetika •Výrazná chuť, lákavý vzhled •Přidávání sippingu do pokrmů • stažený soubor (1).jpg images (7).jpg images (8).jpg Sipping jako zmrzlina, koktejl, přidat do pokrmů. Myastenia gravis •Myastenia gravis je autoimunitní onemocnění, jehož příčinou je porucha přenosu vzruchu mezi nervem a svalem v oblasti nervosvalové ploténky. • •Příznaky: oční • bulbární (porucha polykání a řeči) • oslabení žvýkacích svalů • postižení mimických svalů • slabost šíje • postižení svalstva končetin • svaly trupu mg.JPG Kolísající svalová slabost a unavitelnost.Bulbární- poruchy kousání, polykání, artikulace, namáhavé dýchání. Nutriční aspekty při MG stažený soubor (4).jpg Epilepsie •Toto onemocnění je typické pro opakování epileptických záchvatů (náhlé, vůlí neovlivnitelné, změny činnosti mozku). • •Může se projevit jako změna jednání, chování, obvykle spojené s poruchou vědomí. • •Příčinou je porucha rovnováhy mezi excitačními a inhibičními mechanismy u určité skupiny neuronů, která vyústí v abnormální neurální výboje v CNS, které se manifestují stereotypně a často jsou provázeny typickým EEG záznamem . • • • • • stažený soubor (5).jpg Poruchy vzniklé v dětství, mozková traumata, chronické intoxikace, nedostatek spánku, požití alkoholu…. stažený soubor (6).jpg Epilepsie a výživa -dříve nejširší škála nutričních opatření se týkala právě epilepsie - -doporučovalo se mnoho potravin vyřazovat z jídelníčku např. (čokoládu, kakao, dráždivé látky) - -dnes je doporučován hlavně pravidelný režim a vyhýbání se alkoholu - -ketogenní dieta (farmakorezistentní epilepsie) • děti 2-5let (suplementace esenciálních živin). - - stažený soubor (7).jpg Mnoho dalších studií věnujících se významu jednotlivých složek výživy. Amyotrofická laterální skleróza (ALS) •progresivní, fatální, neurodegenerativní onemocnění • •degenerace a ztráta mozkových a míšních motoneuronů • •příčina zatím není známá • •onemocnění začíná poruchou obratnosti HK a snížením svalové síly, po čase se objevuje atrofie svalová • •postupně se objevují další příznaky onemocnění, které však mohou předcházet poruchy hybnosti HK, dysartrie, dysfagie, pokles patrových oblouků (omezený pohyb)-nemocný se při jídle zakuckává • • v konečných stádiích onemocnění pacient neartikuluje, nemůže pohybovat HK, umírá často na aspirační pneumonii, selhání srdečních či respiračních svalů • Nutriční aspekty při ALS Øčasto dochází ke kachektizaci Ø Øporuchy polykání Ø Øúbytek svalstva Ø Øčasto obstipace Ø Øčasto marantický typ malnutrice Ø Øformule obohacené o VLI Ø Ø Ø stažený soubor (1).jpg stažený soubor (2).jpg Zvýšený příjem energie? Roztroušená skleróza •autoimunitní onemocnění, degenerativní onemocnění CNS • •charakteristický je chronický zánět proti myelinu a oligodendroglii mozku a míchy, který je destruuje • •klinicky je u roztroušené sklerózy typická diseminace ložisek v různém časovém období života a v různých lokalizacích CNS. Příčina onemocnění není známá • •na počátku onemocnění bývají potíže často nespecifické – bolesti hlavy, únava, bolesti v končetinách, deprese • •další symptomatologie: parestezie (mravenčení), mlhavé vidění, bolest při pohybu bulbů, poruchy pohybové souhry, intenční tremor s ataxií a třesem před cílem, skandovaná řeč, poruchy vyprazdňování močového měchýře-imperativní mikce (nucení již při malé náplni mm.), poruchy sexuální, únava Spouštěč- neznámé faktory životního prostředí. Nutriční aspekty při roztroušené skleróze •neexistuje specifická dieta, •dříve Eversova dieta • •omega-3, omeg-6 PUFA, k.linolová ? •vitamin D • •zabránění obezity(omezení motorické aktivity) •předcházení malnutrice •řešit zácpu •dostatek tekutin • images (5).jpg stažený soubor (3).jpg Eversova dieta (onemocnění metabolismu) ovoce a kořínky, potraviny konzumovat, co nejčerstvější, bez denaturace. Zakázáno: káva, čaj,kakao, nikotin, čistá vína a destiláty ano, Ne koření- pepř, sůl, cukr. Nutriční aspekty při roztroušené skleróze •doporučení energetické potřeby:1,2-1,3 • ZEV, podle fyzické aktivity nemocného • §doporučován je vyšší příjem bílkovin • 1,9 g bílkovin/kg/den – zabránění katabolizmu svalů • •ARMS diet • (Action for Research for Multiple Sclerosis) • Bezglutenová dieta-nebyl prokázán účinek? Wilsonova choroba •řadí se mezi onemocnění na dědičném podkladě • •příčnou onemocnění je porucha tvorby ceruloplazminu (alfa globulinu), který váže v krvi měď a zajišťuje její vylučování do žluče • •tato porucha se projevuje vysokou hladinou mědi v moči, nízkou hladinou mědi a ceruloplazminu v séru • •měď prochází HEB ukládá se v mozku, játrech • •často se vyskytuje cirhóza jaterní, onemocnění doprovází tzv. ˶ Kayserův-Fleischerův prstenec na limbu rohovky • •příznaky poškození mozku se projevují jako: třes, dyskineze, dysartrie, později rigidita a demence Kayser-Fleischer_ring.jpg Wilsonova choroba a výživa •dodržování dietních opatření není jedinou a dostatečnou terapeutickou metodou-hlavní je léčba medikamentózní • •omezování mědi v dietě však může pomoci k oddálení prvních příznaků Wilsonovy choroby a může napomáhat ke zmírnění progrese choroby • • Proč není možné Wilsonovu chorobu léčit pouze úpravou stravovacích zvyklostí (omezit přívod potravin obsahujících měď)? • • = všechny potraviny, které přijímáme, obsahují určité množství mědi • = čím menší množství mědi v potravě přijímáme, tím více mědi se absorbuje Wilsonova choroba a výživa •přívod mědi z potravy by neměl přesáhnout 1mg/den. • •u pacientů s Wilsonovou chorobou se doporučuje přívod mědi ve vodě obsahující maximálně 0,2 mg /l • • v případě vyššího množství mědi v pitné vodě je vhodné pít vodu deionizovanou či destilovanou • •bylo zjištěno, že optimální přívod mědi je 0,4-0,8 mg/den. • • denní přívod mědi menším než 0,6 mg/den často vede k deficitu většiny živin stažený soubor (8).jpg • • Děkuji za pozornost • • images.jpg Zdroje: •1.AULICKÝ, P. – MIKULÍK, R. Obecná terapie akutního mozkového infarktu. Neurologie pro praxi, 2009, č. 10, s. 4. •2.DOSTÁL, V. Výživa u Parkinsonovy choroby. Parkinson. 2010, č. 30, s. 27. •3.CEREDA, E. et al. Low-protein and protein –redistribution diets for parkinson´s disease patients with motor fluctuations: A systematic review. Mov Disord, 2010, č.13, p.2021-2024. •4.EPDA; Diet and Parkinson´s medications, [online] [Citace: 17. 6. 2014] Dostupné na http://www.epda.eu.com/en/parkinsons/in-depth/managing-your-parkinsons/daily-living/diet-nutrition/ diet-pdmed/ •5.CHOCENSKÁ, E. Parkinsonova choroba a vliv bílkovin ve stravě. Sestra, 2010, č. 6, s. 2. •6.KOLCUNOVÁ, V. Wilsonova choroba-dědičná porucha metabolismu mědi. Brno, 2011. 69 s. Bakalářská práce na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Dagmar Procházková, PhD. •7. KASPER, H. Výživa v medicíně a dietetika. Praha, 2015, 572 s. ISBN 978-80-247-4533-6. •8.KŘEMEN, J. – KOTRLÍKOVÁ, E. – SVAČINA, Š. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá Fronta, 2011, 134 s. ISBN 978-80-2042-070-1 •9.MYASTHENIA GRAVIS FOUNDATION OF AMERICA; Nutrition and Myasthenia Gravis, [online] [Citace: 17. 6. 2014] Dostupné naWorldWideWeb: http:/ /www.myasthenia.org/ portals/0/docs/Nutrition.pdf •10. NAVRÁTILOVÁ, M. – SOBOTKA, L. – ČEŠKOVÁ, E. Klinická výživa v psychiatrii. Olomouc: Maxdorf, a.s., 2000, 270 s. ISBN 80-85912-33-3 •11.RŮŽIČKA, E. Parkinsonova nemoc. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2004, 69 s. ISBN 978-80-7345-178-3 •12.SEIDL, Z. – OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, 2004, 363 s. ISBN 80-247-0623-7 •13.SVAČINA, Š. – MŰLLEROVÁ, D. – BRETŠNAJDROVÁ, A. Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty. Praha: Triton, 2013, 241 s. ISBN 978-80-7387-699-9 •14.ŠPINLEROVÁ, M. Cévní mozková příhoda a léčebná výživa. Brno, 2014.85 s. Bakalářská práce na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Vedoucí bakalářské práce: MUDr. René Jura. •15:ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 542 s. ISBN 978-80-247-2844-5. •……………………………………………………………………………………………………………………………………..aj.