Enterální a parenterální
výživa
Jana Stávková
Ústav ochrany a podpory zdraví, LF MU
přirozená strava
obohacení stravy
enterální výživa
parenterální výživa
Přirozená výživa x umělá výživa
 Algoritmus rozhodování
Umělá výživa (1)
Indikována u nemocných, kteří nejsou schopni
delší dobu jíst, nebo u nemocných, kteří trpí
malnutricí
 Onemocnění GITu
 jícen – stenózy, tumory, divertikly
 žaludek – zvracení, krvácení, resekce
 tenké střevo – MC, píštěle, malabsorpce, resekce
 tlusté střevo – MC, resekce
 pankreatitida – akutní i chronická
 Jaterní nebo renální selhávání s projevy
katabolismu a podvýživy
 Popáleniny, polytraumata
Umělá výživa (2)
 Sepse
 Maligní onemocnění
 Předoperační příprava
 Kardiální a respirační insuficience
 Onemocnění související s neschopností nebo
nechutí přijímat potravu p.o.
 neurologická, neurochirurgická, psychiatrická
(mentální anorexie, bulimie)
Typy umělé výživy
 Enterální výživa
 podání nutričních substrátů do žaludku či střeva
za účelem zajištění výživy
 využívá přirozenou cestu dodávky živin
 Parenterální výživa
 podání nutričních substrátů do systémového
řečiště
 obchází játra, střevo
ENTERÁLNÍ
VÝŽIVA
Enterální výživa
= podávání farmaceuticky připravených výživných
roztoků do trávicího traktu (nikoliv kuchyňsky
upravené stravy)
 Proč?
 nutné zajištění dodávky živin pro udržení integrity
organismu
 Kdy?
 vždy když je funkční trávící trakt, pacient nejí a je ve stavu
malnutrice nebo v riziku jejího vzniku
 Jak?
 modulární dietetika, sipping, sonda (NG, NJ), výživná
stomie (PEG, PEJ)
Konkrétní příčiny k indikaci EV
 protein-energetická malnutrice
 předoperační příprava podvyživených
 zánětlivá onemocnění střev (UC, CCH)
 syndrom krátkého střeva
 poruchy polykání
 stenóza orofaryngu a horní části GIT
 chronická pankreatitida
 geriatričtí pacienti
 nádorová kachexie
Kontraindikace enterální výživy
 v akutní fázi onemocnění
 náhlé příhody břišní
 úplná střevní neprůchodnost
 střevní píštěle
 krvácení do GIT
 relativní KI: nemožnost zajištění vstupu do
GIT (popáleniny, polytrauma, nespolupracující
pacient, terminální stadium nemoci)
Způsoby podání EV
Bolusové
 pomocí Janettovy stříkačky
 celkový objem jedné porce 250-400 ml
 pouze do žaludku, nelze podat do střeva
 vždy zkontrolovat reziduum žaludečního obsahu
 péče o stříkačku
Intermitentní
 rozdělení dávky do dílčích dávek
 podává se přerušovaně v průběhu celého dne (např.
3hod kontinuální podávání, 2hod pauza)
Způsoby podání EV
Kontinuální
 do tenkého střeva
 podávání z láhve či sáčku
 gravitačním spádem nebo
pumpou
 rychlost výživy většinou
určována v ml/hod (rychlost
konstantní)
 20 hod bez přerušení, noční
pauza
 do enterální pumpy patří
speciální, výrobcem
doporučené vaky
Přípravky EV
 Polymerní
 B, T, C v přírodní, nehydrolyzované podobě
 Nízká osmolalita (cca 300 mosmol/l)
 Preference použití
 Oligomerní a elementární
 Částečně nebo úplně rozštěpené složky stravy
 B – oligopeptidy až jednotlivé AK
 S – mono- a disacharidy
 T – MCT
 Utilizace štěpených živin je usnadněna, mnohdy bez nutnosti
další degradace v GIT a jsou přímo resorbovány
 Vyšší osmolalita (500 mosmol/l) – může vyvolat průjem
Modulová dietetika
 přípravky k doplňkové výživě
 příjem stravy možný, ale nedostatečný
 obsahují samostatně buď proteinovou,
sacharidovou nebo lipidovou složku
 prášek
 obohacení pokrmů o bílkoviny (1.), energii (2.),
instantní zahušťovadla (3.) při poruše polykání
 bez chuti
 do polévek, omáček, kaší, bílé kávy, jogurtu,
šlehaného tvarohu, pomazánky,…
Cesta aplikace EV
1. per os Sipping
 popíjení přípravků enterální výživy
 „to sip“ srkat, popíjet
 příjem stravy možný, ale nedostatečný
 váhový úbytek, podvýživa, rekonvalescence
 cíl: doplnit standardní výživu zejména o energii a proteiny
 balení k pohodlnému popíjení 200 ml (125-300 ml)
 velké množství přípravků
 různé příchutě (ochucené / bez příchuti, džusové / jogurtové)
 různá obohacení (bílkoviny, energie, vláknina, imunomodulační
složky,…)
 vhodné pro různá onemocnění (diabetes, hojení rány, jaterní
poškození, ledvinové poškození,…)
 Nutridrink, Resource, Fresubin
Sipping „Nejsou to jen lahvičky, které mají stát pacientovi
na stolku. Pacient je má skutečně vypít.“
 vždy předem vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu
 pacient by měl mít informaci o složení a výživové hodnotě přípravku
 motivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního
doplňku
 popíjet po malých jednotlivých dávkách 15-50 ml (slámkou,
po doušcích, po lžících)
 pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz
 užívat mezi jídly a po jídlech, navíc ke stravě, jako doplnění
a obohacení stravy
 pro sippinng lze s výhodou využívat večerní a případně i noční dobu
 střídat přípravky různé příchuti
 využívat i přípravky neutrální bez příchuti a džusové formy (bez tuku)
 většině nemocných vyhovuje chlazený přípravek (z lednice)
 u dobře kompenzovaných diabetiků může být podáván nediabetický
přípravek
 kontrolovat skutečné využití doplňku, sledovat toleranci/netoleranci
Výhody sippingu
 nejlépe 2-3 balení denně ???skutečnost???
 možnost okamžitého použití
 široký výběr příchutí a typů přípravků
 vysoký obsah energie a bílkovin v malém objemu
 definovaný obsah živin, včetně vitamínů a stopových prvků,
ev. vlákniny
 možnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a polykání
 dobrá vstřebatelnost, vysoká biologická dostupnost
 většina přípravků neobsahuje laktózu ani lepek
 NÚ: ne časté, přechodný charakter (průjem, žaludeční nevolnost,
nadýmání)
Cesta aplikace EV
2. Výživa sondou
 Nasogastrická sonda
 sonda zavedená nosem do žaludku (60-80 cm)
 krátce (max. 14 dní), pro přechodnou dobu
 bolusově, možno i kontinuálně
 širší průměr než NJ → horší tolerance
 levnější
 podmínky – funkční celý GIT, nehrozí riziko
aspirace
Nasogastrická sonda...
...zavedení a péče o sondu
 sonda vhodné délky a tloušťky s vodičem (PVC, PUR, silikon),
lokální anestetikum ke znecitlivění nosního průchodu, injekční
stříkačka, fonendoskop k ověření správnosti zavedení sondy,
rukavice, emitní miska, buničina, náplast k fixaci sondy
 pacientovi vysvětlit výkon, upravit ho do správné polohy (sed,
polosed) → minimalizace strachu a úzkosti
 při zavádění sledovat stav pacienta, jeho reakce
 nesprávné zavedení sondy do dýchacích cest → kašel,
dušnost, neschopnost mluvit
 přesvědčit se o správnosti uložení sondy (insuflace 20 ml
vzduchu do žaludku + poslech fonendoskopem)
 před podáváním výživy se přesvědčit o správnosti uložení sondy
 fixace sondy má být pevná (↓ riziko dislokace), šetrná s
ohledem na možnou alergii na fixační materiál, neobtěžující,
bezpečná
 http://videomedi.wordpress.com/2009/09/14/nasogastricka-
sonda/
Cesta aplikace EV
2. Výživa sondou
 Nasoduodenální, nazojejunální sonda
 délka sondy 125-150 cm
 až 3 měsíce
 menší průměr
 preferována při zvracení, GER, pomalém vyprazdňování
žaludku
 výživa podávána přímo do střeva, obchází žaludek a jeho
kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganismů →
riziko infekce
 vysoká úroveň hygieny, sterilní výživa
Cesta aplikace EV
3. Perkutánní endoskopická gastrostomie
 PEG
 sonda zavedená přes břišní stěnu do žaludku
 uměle vytvořený kanálek - jeden otvor ústí na kůži
břicha, druhý v žaludku
 do kanálku speciální set pro podávání výživy
a zabránění úniku stravy ze žaludku
 výhoda – volný nos, sonda není vidět, nedráždí
dýchací ani polykací cesty, nepůsobí otlaky,
jednoduché ošetřování, min. riziko aspirace
 předpoklad podávání EV déle jak 3 týdny
 prováděna pod endoskopickou kontrolou
PEG
Cesta aplikace EV
3. Perkutánní endoskopická gastrostomie
 Indikace:
 neurologické (mozkové příhody, Parkinsonova choroba,
tumor mozku, stav po CMP)
 onkologické (stenózující tumory obličeje a krku,
chemoterapie, radioterapie)
 Kontraindikace:
 koagulopatie
 tumor žaludku
 mentální anorexie
 Komplikace – vytažení, ucpání (proplach vlažnou
vodou), únik kolem PEG, burried bumper syndrom,
zarudnutí kůže, krvácení, infekce
Cesta aplikace EV
3. Perkutánní endoskopická gastrostomie
 výkon v lokální anestezii
 lačnění, vyšetřeny základní koagulační parametry
 po zavedení PEG kontrola místa vpichu (krvácení,
netěsnost → únik žaludečního obsahu, velký tlak →
ulcerace až nekróza)
 převazy denně, později 2x/týden
 po 24 hod lze podávat čaj, glukózu, fyziologický
roztok, enterální výživu (postupně)
 https://videomedi.wordpress.com/?s=peg
Cesta aplikace EV
4. Chirurgická jejunostomie
 sonda zavedená při laparotomii přes břišní
stěnu do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně
 nelze-li použít gastrický přístup
Technické vlastnosti enterálních sond
 Délka sondy různé pro pediatrické i dospělé pacienty. Transnazální
sondy pro dospělé do žaludku (délka 80 cm) nebo do jejuna (délka 132
cm)
 Průměr enterální sondy průřez sondy se udává jak v zevním průměru
tak v průměru vnitřním. Jednotkou je 1 French odpovídá 0,33 mm.
Výběr průměru sondy závisí na typu používaného přípravku a způsobu
podávání (gravitačně, pumpou). Čím větší je vnitřní průměr sondy, tím
je menší riziko jejího ucpaní. Pro pohodlí pacienta se volí sondy s co
nejmenším vnějším průměrem, pro gastrostomie se obvykle používají
sondy průměru 12 F, pro jejunální sondy 6-8 F.
 Materiál používaný na enterální sondy - dříve byly sondy vyráběny z
polyvinylchloridu, který při kontaktu s kyselým žaludečním obsahem
tvrdne a je křehký. Dnešní sondy jsou nejčastěji vyráběny ze silikonové
pryže a polyuretanu.
Komplikace zavádění a uložení sondy
 obtížné zavedení (nespolupracující pacient)
 strach a úzkost nemocného
 nesnášenlivost sondy jako cizího tělesa
 nesprávné zavedení
 perforace jícnu, žaludku, event. dýchacích cest
 zauzlení sondy
 dislokace sondy
 aspirace při zavádění
 krvácení z nosu
 eroze a otlaky
Komplikace enterální výživy
 Mechanické
 dislokace sondy (vytažení úmyslné/neúmyslné), obturace
(ucpání) včetně zauzlení, poškození sondy či PEG, dekubitální
vředové léze v nose, krku, jícnu či žaludku, mechanické
komplikace PEG (burried bumper syndrom, dekubitální vředy)
 Nutriční a metabolické
 nedostatečná nutriční podpora, přetížení nutričními substráty,
dehydratace, porucha minerálového hospodářství (hyper- a
hypokalemie, hypofosfatemie, hypomagnezemie, hyper- a
hypoglykemie)
 Infekční
 lokální okolo vstupu, infekce respiračního systému, průjmy,
septický stav
 Gastrointestinální
 reflux, aspirace, nauzea, zvracení, bolesti břicha, nadýmání,
zácpa, průjem, vředové léze, krvácení do GIT,...
PARENTERÁLNÍ
VÝŽIVA
Parenterální výživa
= dodání živin (výživných roztoků glukózy, lipidů, aminokyselin
+ vitaminy, minerální látky a stopové prvky) mimo zažívací
trakt, přímo do krevního řečiště
 Proč?
 nutné zajištění dodávky živin pro udržení integrity organismu
 Kdy?
 když je kontraindikovaná enterální výživa a pacient je v riziku
malnutrice
 Jak?
 periferním či centrálním žilním katetrem
 totální x doplňková, dlouhodobá x krátkodobá
Parenterální výživa
PODLE DÉLKY PODÁVÁNÍ
 KRÁTKODOBÁ
 překlenutí dočasné patologie
 DLOUHODOBÁ
 včetně domácí parenterální výživy
 u pacientů s těžkým poškozením GITu – nemožné
dlouhodobé či trvale efektivní vstřebávání
a využití živin (např. syndrom krátkého střeva,
těžké malabsorpční syndromy)
Přípravky pro PV
 Systém multi-bottle
 podání výživy z několika lahví najednou
 zvlášť AMK, tuky, glukóza
 možnost měnit složení, přidat léčiva
 složitější manipulace
 vyšší riziko infekce
 nerovnoměrný příjem živin, zhoršená
itilizace samostatně podávaných živin
 Sytém all-in-one
 všechny složky výživy v jednom vaku
 menší nároky pro ošetřující personál
 lepší utilizace jednotlivých živin
 snížené riziko vstupu infekce, pohodlnější
 vyšší cena
 nelze měnit složení hotového vaku
 lze nechat připravit směs pro nemocného se speciálními nároky
Složení PV
 glukóza, aminokyseliny, tuky, elektrolyty,
vitaminy, stopové prvky, voda
 Dvoukomorové vaky
 glukóza + roztok aminokyselin
 Tříkomorové vaky
 glukóza + roztok aminokyselin + tuková emulze
Indikace parenterální výživy
 1. situace, kdy nemůže být pacient živen
jiným způsobem, tedy pokud je EV
kontraindikována
 2. situace, kdy pacient může být živen
enterálně, ale enterální příjem nestačí
pokrýt nutriční potřeby
 maldigesce, malabsorpce, syndrom krátkého
střeva
Konkrétní indikace parenterální výživy
 Nemožnost využít GIT
 Ileus
 Střevní píštěle
 Náhlé příhody břišní
 Rozsáhlé střevní operace
 Syndrom krátkého střeva
 Krvácení do GITu
 MAS
 Akutní pankreatitida
 Idiopatické střevní záněty
 Těžké průjmy nebo zvracení
 Selhání jater
Kontraindikace parenterální výživy
 1. Pacient může jíst a uživí se
 2. Je možno ke kompletní výživě využít fungující
zažívací trakt nebo jeho část
 3. Pominuly důvody, kdy byla PV jednoznačně
indikována
 Těžký nestabilizovaný stav pacienta
 pacient v těžkém stavu neutilizuje živiny
 výživa není na prvním místě
 Terminální stav pacienta
 schopnost pacienta přijímat stravu per os nebo EV
Přístupové cesty parenterální výživy
 CESTOU PERIFERNÍ ŽÍLY
 žíly na horních končetinách, nejčastěji na předloktí, méně
na hřbetu ruky
 krátkodobá nutriční podpora (ne déle než 7-10 dnů)
 časný vznik bolestivých flebitid při podávání vysoce
koncentrovaných roztoků
 CESTOU CENTRÁLNÍ ŽÍLY
 vena subclavia, vena jugularis, vena femoralis
 konec centrálního katetru sahá do dolní duté žíly
 nutriční podpora na delší dobu
 lze podávat koncentrované roztoky v malém
objemu bez rizika flebitidy
 sterilní podmínky
Zavedení a ošetřování periferní žilní
kanyly
 informovat pacienta
 vybrat vhodnou žílu ke kanylaci
 dezinfikovat místo vpichu
 při punkci žíly jehlu postupně vytahovat a současně
zasunovat plastovou kanylu
 spojení kanyly se systémem setů
 fixace kanyly sterilním materiálem
 pravidelné sledování místa vpichu
 převazy kanyly
 dokumentace
 dodržovat veškeré zásady asepse
Centrální žilní přístup
 zavádí lékař, aseptické podmínky (ústenka a sterilní
rukavice)
 příprava pacienta
 informovat, písemný souhlas, oholení a dezinfekce místa
vpichu
 po zavedení pečlivě očistit místo vpichu, odstranit
zaschlou krev (živné médium pro MO)
 fixace sterilními obvazovými materiály
 kontrolní RTG k vyloučení možných komplikací
 převazy zpravidla denně + kontrola stavu místa
vpichu (bolestivost, zarudnutí v okolí vpichu, hnisání
rány, prosakování krve)
 vše dokumentovat
Komplikace PV
 Metabolické
 přetížení nutričními substráty (hyperalimentační syndrom),
iontové dysbalance (Na, K, Ca, chloridy, fosfáty, Mg),
hyper-/hypoglykemie, přetížení tekutinami, nedostatek
vitaminů a minerálních látek → kontrola
 Orgánové komplikace GITu
 porucha funkce jater a střeva
 Zavádění a přítomnost centrálního žilního
katetru
 pneumothorax, fluidothorax, punkce artérie, vzduchová
embolie, žilní trombóza
 Septické
 katetrová sepse (infekce)
Domácí parenterální výživa
 Indikace:
 pacient odkázán na dlouhodobý příjem živin cestou parenterální
+ základní onemocnění nevyžaduje hospitalizaci
 choroby GIT (u dětí malabsorpce – syndrom krátkého střeva,
chron. intestinální pseudoobstrukce, cystická fibróza s těžkou
malnutricí, závažné postižení střeva při m. Crohn)
 onkologická onemocnění s rozvojem malnutrice
 předpokladem je stabilní klinický stav a očekávaná nutnost PV
po delší dobu
 pravidelná příprava výživy v lékárně, individuálně, podle rozpisu
(expirační doba cca 4-5 dnů)
 především cyklicky v průběhu noci (během dne pacient odpojen)
 edukace pacienta, pravidelné kontroly, trvalá komunikace
s ošetřujícím lékařem/členem nutričního týmu
 12 center DPV v ČR, 80 pacientů (z toho 20 dětí)
Srovnání enterální a parenterální výživy
Srovnání enterální a parenterální výživy
 Enterální
 fyziologická cesta přívodu
živin
 zachována výživa buněk
střevní sliznice (enterocyty)
 je prevencí vzniku atrofie
střevní sliznice a poškození
bariérové funkce tenkého
střeva
 stimuluje střevní peristaltiku
 méně komplikací
 levnější
 účinná
 možnost domácího podání
 Parenterální
 nefyziologická - podání
substrátů do systémového
řečiště
 obchází játra a střevo
 definovaný přísun živin +
 rychlá úprava případného
metabolického rozvratu +
 více komplikací
 nákladnější
 možnost domácího podání –
specializovaná centra
LITERATURA
 KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ. Základy
klinické výživy. Praha: Forsapi, 2009.
 GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora - praktický
rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007. 240 s.
 CHARVÁT, J. aj. Praktikum umělé výživy.
Praha: Karolinum, 2006.
 URBÁNEK, L. aj. Klinická výživa v současné
praxi. Brno: NCO NZO, 2008.
 http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=3303
Děkuji za pozornost