Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2015 Ve 3.ročníku jste dostali úkol... Zapamatovat si: Léky užívané v resuscitaci  O2  Adrenalin  Amiodaron  ABCDE = primární vyšetření Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – – – – –  netechnické dovednosti  Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algorytmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  Tohle už známe... Na přežití zástavy oběhu má největší vliv kvalitní masáž = bez přerušování (5s) na EKG analýzu (5s) na defibrilaci ((10s) na OTI) Komprese = stlačování ve středu hrudníku  alespoň 5cm  (ne víc než 6)  alespoň 100/min (ne víc než 120/min)  dostatečně uvolnit Netechnické dovednosti povědomí situace (mnoho podnětů) (spolupracovníci, komunikace s týmem, co je hotovo, shromáždění informací) rozhodování (ověřit zástavu, vybrat energii k výboji, pátrání po příčině NZO, jak dlouho ještě) týmová spolupráce (kompetence, odpovědnost, oddanost, podpora, tvořivost, zpětná vazba) © ALS kurz ERC 5 kroků k řešení krize … non-technical skills Rozpoznat závažnost situace a volat o pomoc Uzavřít komunikaci Určit vedoucího Správně využít zdroje “Vystoupit” z krize a zhodnotit situaci s nadhledem (10s na 10 minut) Komunikace … vyslovit neznamená uslyšet … uslyšet neznamená pochopit … pochopit neznamená udělat Během krize je třeba „uzavřít smyčku komunikace“ Pavle, dej(te) adrenalin … Adrenalin je podán. © ALS kurz ERC Primární vyšetření Vědomí Dýchání Krevní oběh + 0 + 0 0 + + 0 0 0 + + + + 0 cíl: najdi zástavu oběhu během ... sekund najdi a léči, co je špatně, během minut Obecný postup nejen resuscitace D R ' S A B C D E Primární vyšetření Danger  Response '  Send for HELP  Airway  Breathing  Circulation  Disability  Exposure / everything else  Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? ACLS 2010 Nejdůležitější část resuscitace Srdeční rytmus  defibrilací léčitelný  defibrilací neléčitelný Asystolie  isoelektrická linie Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace)  komplex, isoel.linie, komplex VF/ VT VF Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? Při pochybách léčit jako asystolii,  toto je fibrilace!!  Elektroterapie  Časná defibrilace je kritická pro přežití:     Nejčastější úvodní rytmus u náhlé zástavy oběhu dospělých je VF. jediná Léčba VF je elektrická defibrilace. Pravděpodobnost úspěšné defibrilace s časem rapidně klesá. VF má tendenci přejít do asystolie během pár minut. výboj co nejdříve (jako v roce 2000) pokud masáž může „uškodit“ = ihned po kardiochirurgii, během PCI - pak až 3 výboje bez masáže (počítají se jako 1). > 90% úspěšnost u bifazických výbojů po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy kontrola rytmu až po 2 minutách, pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG – úzké komplexy  Nejdřív výboj vs. nejdřív KPR?    1 výboj a hned masáž    Defibrilace    je metodou volby u KT a KF – má přednost před dalšími postupy (adrenalin, OTI) KF je zrušena průtokem el.proudu přes myokard. čím dříve, tím účinější Defibrilace Minimise the preshock pause; even a 5–10 s delay will reduce the chances of the shock being successful. ● Without pausing to reassess the rhythm or feel for a pulse, resumeCPR (CV ratio 30:2) immediately after the shock, starting withchest compressions to limit the post-shock pause and the totalperi-shock pause. ● Energie, když nevíš, dej maximum Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj 120 až 150J (obvykle 200 J) eskalace energie … 150 až 360 J dle výrobce interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, 4 J/kg (mono či bifázicky) Monitorovaná zástava (VF/VT) Confirm cardiac arrest and shout for help. ● Give up to three quick successive (stacked) shocks. ● Rapidly check for a rhythm change and, if appropriate, ROSC aftereach defibrillation attempt. ● Start chest compressions and continue CPR for 2 min if the thirdshock is unsuccessful. ● ICD Implantable cardioverter defibrillator     vzácně běží VT a ICD nereaguje maximálně 8 výbojů během VF/VT, pak ICD čeká na reset (normálním rytmem) externí defibrilace je nutná elektrody alespoň 8 cm od zařízení  v historii BLS – popsán výboj, který cítil zachránce Prekordiální úder • • • nesmí oddálit defibrilaci pokud není k dispozici defibrilátor nově vzniklá komorová tachykardie / fibrilace - pacient na EKG monitoru Alternativou defibrilace jen jen prvních 30s není „in“ • • Zajištění dýchacích cest a ventilace 100% O2 během CPR    Záklon hlavy a přizvednutí brady Vzduchovod ústní, nosní Ventilace maskou a ambuvakem – – – – zvláště přínosná v prvních minutách KPR nebo když je pokročilé zajištění DC opožděné či neúspěšné lépe 4 rukama – lépe těsní vdech 1s, viditelný pohyb hrudníku nefoukat do žaludku Ventilace 4 rukama Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR  supraglotické pomůcky (LMA, kombirourka, Laryngeální tubus, I-gel) ● ● snadné k zavedení i během masírování mohou netěsnit = nevadí, pokud se zvedá hrudník u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění OTI bez přerušení masáže (max na 10s) ověření polohy poslechem a detekcí CO2  OTI ● ● ● Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR  supraglotické pomůcky Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf Po pokročilém zajištění dýchacích cest    1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, 100/min, bez pauzy pro ventilaci 2. zachránce: 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá! Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách. Obtížná ventilace supraglotickou pomůckou = velká netěsnost návrat k 30:2 (komprese přerušené pauzou pro ventilaci) Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci.   Žilní přístup  zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) !! už ve 2. a 3.ročníku !! CŽ není nutná intratracheální podání není dospělým od roku 2010 doporučeno   Léky  adrenalin    1 mg i.v. každé 3 – 5 min, až po 3. defibrilaci vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) nepodávej bijícímu srdci (možná ROSC) není statistický rozdíl oproti A 1 x 40 U i.v./i.o. jako náhrada 1. nebo 2. dávky A should be given after three defibrillation attempts irrespective of whetherthey are consecutive shocks, or interrupted by CPR, or for recurrentVF/pVT during cardiac arrest. Give amiodarone 300 mg intra-venously; a further dose of 150 mg may be given after fivedefibrillation attempts. jako alternativa, nezlepšuje přežití 1 – 1,5 mg/kg i.v. při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT) 1 – 2 g/10 ml i.v.  vasopresin    amiodaron   lidokain    magnesium   Tekutiny během CPR Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku  Pacient s akutní krevní ztrátou (podej litry) – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky:  Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR  (Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob)  Glc – neužívat – horší neurol. výsledek  Monitorace během resuscitace  EKG – rozpoznat rytmus 10mmHg … nedostatečná masáž obnova oběhu během transportu – náhlý pokles = zástava viditelné pulzace při správné masáži obnova oběhu  EtCO2 – – –  SpO2 – – LUCAS   pneumatický / elektrický systém komprese a dekomprese hrudníku komprese i během transportu a vyšetření pac. Reverzibilní 4H a 4T příčiny hypoxie- minimalizuj vznik v průběhu CPR, kvalitní ventilace 100% O2  hypovolemie- často hemoragický šok- použij krystaloidyPlasmalyte, Hartman, FR  hypotermie  hypo/hyperkalemie, acidoza, hypokalcemie- (ABR z laboratoře) vyvaruj se hypervolemie, udržuj normovolemii  Reverzibilní 4H a 4T příčiny     Tenzní PNO Trombóza - koronárního řečiště, - žil - Plicní embolie Tablety – intoxikace Tamponáda perikardu Závěr: Během resuscitace volej pomoc  dbej na kvalitní stlačování frekvence, hloubka, uvolnění  plánuj události dříve než přerušíš stlačování  dej kyslík  zvaž zajištění d.cest a kapnometrii  zajisti vstup (žilní, intraoseální)  dej adrenalin  odstraň příčiny  Obnova oběhu budí se k vědomí, spont. ventilace dostatečná … transport do nemocnice  nekvalitní vědomí / spont. ventilace … sedace, UPV, transport, (chlazení)  Poresuscitační péče     SpO2 94-98%, hyperoxie škodí OTI, UPV, sedace, žaludeční sonda substituce K, normokapnie kontrola glykemie ● ● hyperglykemie spojena se špatnými neurologickými výsledky Je rozumné striktně kontrolovat glykémii v poresuscitačním období. Dospělí pacienti po zástavě oběhu by měli být ochlazeni pod 37 °C na 12 až 24 hodin  normotermie ●   udržování CPP kontrola křečí diagnostika a léčba příčiny zástavy oběhu  Nezahájení resuscitace s životem neslučitelné poranění DNR přání pacienta Ukončení resuscitace čas ukončení resuscitace = čas Exitu. Přes probíhající ALS není obnovena srdeční činnost. (asystolie trvá 20min) je doplněna anamnéza – nízká kvalita života před zástavou (demence), terminální fáze onemocnění Aby resuscitace byla pro vás hračka ... DR'S ABCDE VF Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock,  And Let's Make Patients Better  VF    (Please = precordial thrump) Shock 200J nebo 360J EVerybody = Epinephrine/Vasopressin And = Amiodarone  Let's = Lidocaine  Make = Magnesium  (Patients = Procainamide)  Better = Bicarbonate  Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA. (T = Transcutaneous Pacing) jen když P vlnky jinak nedoporučeno  E = Epinephrine  (A = Atropine) dnes již nedoporučeno  PEA  Problem (4H, 4T)  hypovolemie  hypoxie  hypotermie  H+  hypo/hyperkalemie  oTrava  tenzní PNO, tamponáda perikardu  tromboza a.cor.; PE Epinephrine  (Atropine)  Pediatric Advanced Life Support 2010 Odlišnosti od dospělých  Věkové kategorie – – – novorozenec do 12M do 8 let  Selhání dýchání → asfyktická zástava – ↑↓ dechová f., ↑práce, ↓objem, hypoxie – tachykardie → bradykardie  SpO2 monitorace 1.volby A+B:    začít 5 vdechy neutrální poloha hlavy – do 12M záklon hlavy během masáže jednou rukou C:   “Push Hard and Fast” 1/3 výšky hrudníku dolní polovina sterna (1 prst nahoru od mečovitého výběžku) Poloha elektrod u dětí  4 J/kg 9J/kg) (až 0.2% zralých novorozenců vyžaduje masku /intubaci (9:1) Novorozenec  během porodu SpO2 ∼60%  100% O2 škodí ventilace vzduchem stačí Novorozenec připravit  rukavice  teplo  ambuvak  ošetření pupečníku  (sání, laryngoskop) Novorozenec (neprav.dýchání, HR < 100/min)    A: podložit ramena, zvednutí brady, OPA, maska; (tr.č. 2... 2,5..3; LM č.1) B: provzdušnění (5x 2s), ambuing 30/min .. dokud HR<100 C: 3:1 dokud HR<60  Farmakologie Adrenalin  PEA/Asystolie: 1 mg ihned jakmile je žíla, pak á 3-5min refrakterní VF: 1 mg i.v. po 3. výboji, pak á 3-5 min inaktivován Bikarbonátem ●   vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) při symptomatické hypotenzi 50ug (1mg/20 FR = dej 1 ml), raději infuze 1mg/100FR po kapkách ● Adrenalin - děti  PEA/Asystolie: ● 10 ug/kg ihned jakmile je žíla, ● každý další cyklus (á 3-5min) refrakterní VF = po 3. výboji: ● 10 ug/kg i.v. (+ amiodaron) ● každý další cyklus (á 3–5 min)  Adrenalin  Anafylaxe 500ug IM 300ug IM 150ug IM 150ug IM >12 let a dospělý >6 .. 12 let >6 M .. 6 let <6 M  I.V. krystaloid dětem 20 ml / kg dospělým 500–1000 ml Anesteziolog podává Adrenalin 1mg/10FR á 1 ml i.v.  Antiarytmika amiodaron  refrakterní VF = po 3. výboji:  300 mg i.v./i.o., možnost dalších 150 mg, pak 900mg/den ředit do 20 ml glukózy ● Děti : 5mg/kg. ● Další dávka 5 mg/kg po 5. výboji. ● lidokain ● není-li amiodaron, nepodávat současně ● 1mg/kg i.v.  magnesium (MgSO4 10%) ● při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT), ● předávkování digoxinem ● 1 – 2 g/10 ml i.v. bikarbonát 8,4% ● Indikace: otrava tricyklickými antidepresivy hyperkalémie ● ●  bolus i.v. 50mmol = 1ml/kg lze 2 dávky, dále dle žilní ABR Léčba bradykardie u dětí   nevagová bradykardie - O2, ventilace, Adrenalin (atropin – může působit paradoxní brady) vagová (zavádění NG sondy) atropin Tracheání podání – jen u dětí     Adrenalin 100ug/kg Lidocain 2–3mg/kg Atropin 30ug/kg Naloxon ? naředit v 5ml FR / Aqua a podat během 5 vdechů přednost má podání i.v. nebo i.o.  Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci • O2 • Adrenalin • (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo CPR Succese rate 77 % !   reálný úspěch 5-25% přednemocniční zástava >> v nemocnici RZP JmK 2008..2009  cca 1400 ACLS .. 2/den Primární rytmus při NZO První pomoc před příjezdem RZP Předcházet zástavě oběhu Odhalit a léčit  hypoxii  hypotenzi - šok  bolest na hrudi – AIM  poruchy vnitřního prostředí  tenzní pneumotorax Literatura: Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation