Výživová doporučení Zuzana Derflerová Brázdová Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU Brno Historie: Zapadlé zmínky o vztahu výživy a zdraví • 2300 př. n. l., Čína: kuchyňská sůl a CMP • 1500 př.n.l., Egypt: xerophtalmie a odvar z jater • 4. st. př.n.l., Aristoteles: zubní kaz a sladké fíky • 7. st., Mohammed: vepřové maso a trichinelóza • 960-1279, Čína: „chudá“ výživa a nádory jícnu Historie: Zapadlé zmínky o vztahu výživy a zdraví • 15. st., Albík z Uničova: nadbytek tuků a energie a předčasná úmrtí • 15. st., Inkové: pellagra a kukuřice • 1676, Wiseman: nádory a nadbytek masa, alkoholu a kuch. soli • 1849, Bennet: nádory a obezita • 1907, Shaw: prevence nádorů a ovoce a zelenina, méně alkoholu, čaje a tabáku Vztah výživy a zdraví: David Barker „…people who had low birthweights, or who were thin or stunted at birth, have high rates of coronary heart disease and the related disorders stroke, diabetes and hypertension in adult life. This has led to the hypothesis that coronary heart disease originates through undernutrition in the womb. The undernourished baby changes its structure, physiology and metabolism. These changes tend to persist through life. These findings have important implications for public health, in understanding the reasons why the incidence of so-called Western disease changes so rapidly, and why rates of these diseases differ between rich and poor people. They suggest a new strategy for the prevention of Western disease, which will focus on the nutrition of young women and their babies as well as the lifestyles of men and women in middle age.“ Barkerova hypotéza „There is now sufficient evidence for public health policies to be implemented. These include the avoidance of excessive thinness or overweight in mothers before conception; access to a balanced diet for all young women; protection of infant growth; and avoidance of overweight among young children who had small body size at birth. We will develop more effective public health action when we know more about the biological processes which underlie the associations between small size at birth and chronic disease in later life.“ David Barker • Barker DJP (2003). The Best Start in Life. London: Century Session 1, Overhead 2 Woman Malnourished Adolescent Stunted Pregnancy Low Weight Gain Elderly Malnourished Child Stunted Baby Low Birth Weight Higher maternal mortality Inadequate food, health & care Inadequate food, health & care Inadequate food, health & care Reduced mental capacity Reduced mental capacity Reduced capacity to care for baby Inadequate foetal nutrition Higher mortality rate Impaired mental development Increased risk of adult chronic disease Untimely / inadequate weaning Frequent infections Inadequate food, health & care Inadequate catch up growth Životní cyklus: možné kauzální vztahy Smysl výživových doporučení • Na populační úrovni Prevence chorob hromadného výskytu souvisejících s výživou • Na individuální úrovni Řešení individuálního problému souvisejícího s výživou Choroby hromadného výskytu s etiologickou účastí výživy (rozvinuté země) KVN 55% úmrtí (5.3 miliónů) Zhoubné nádory 25% úmrtí (2.4 miliónů) Jater. cirhóza 1.8% úmrtí (178 tis.) Osteoporóza 9% populace NIDDM 2.4 % populace Zubní kaz 93% populace Obezita 12% mužů 15-20% žen Potrav. alergie 7% populace Katarakta 18% 65-75 let 46% 75-85 let Choroby hromadného výskytu s etiologickou účastí výživy (rozvojové země) PEM Kwashiorkor Dysenterie Následky nedostatku vitamínu A Nutriční anémie (nedostatek Fe) IDD (nedostatek jódu) Cholera Hepatom (aflatoxiny) Hepatitis A Stav výživy lidí na počátku 21. století • 520 miliónů těžce podvyživených • 15 - 20 miliónů ročně umírá na následky hladu • 300 miliónů lidí trpí nedostatkem vitamínu A • 3.5 miliard lidí strádá následkem IDA • 853 miliónů lidí strádá následkem IDD • 75% všech lidí žije v rozvojových zemích, konzumují pouze 15% dostupné energie • 1 miliarda lidí pije kontaminovanou vodu Stav výživy dětí na počátku 21. století • 11-15 miliónů dětí ročně umírá hladem • 250 tisíc dětí ročně oslepne na následky nedostatku vitamínu A • 50% anemických dětí (JV 52% vs. SZ 10%) • 15 miliónů dětí < 5 let ročně onemocní chorobou z kontaminované vody • více než 40% všech úmrtí v rozvojových zemích se týká dětí < 5 let • 54% z toho je způsobeno podvýživou VÝSKYT NADVÁHY U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH SE V EVROPĚ ZVYŠUJE IOTF/EASO Obesity in Europe Report 2002; IOTF 2004 Úloha preventivního lékařství v řešení problémů výživy a zdraví • Detekce problémů – epidemiologické studie • Rozvoj metod zjišťování výživové spotřeby • Definice výživových potřeb na populační úrovni • Formulace výživových doporučení • Implementace výživových doporučení • Ovlivňování směrů výzkumu • Vzdělávání profesionálů Úloha preventivního lékařství v řešení problémů výživy a zdraví Popis problémů – epidemiologické studie (ÚPL LF MU Brno, 1997 - 2000) • Studie příjmu vápníku u českých dětí • Prevalence kojení (multicentrická studie) • Studie typických porcí • Intervenční studie výživy těhotných žen • Studie problémů výživy dětí ve věku 0-2 roky (Azerbaijan, Jemen, Kosovo, Uzbekistan, Zimbabwe, Čečensko, Kurdistán, Rusko) Rozvoj metod zjišťování výživové spotřeby • Recall • Záznam (vážení, odhad) • Metoda dvojitých porcí • Výživové zvyklosti (FFQ) • Výživová anamnéza • Stravovací zvyklosti • Food balance sheets • Inventorní metoda • Globální spotřeba Co zjišťujeme s určitostí? Že lidé jedí. Úloha preventivního lékařství v řešení problémů výživy a zdraví Formulace výživových doporučení (ÚPL LF MU Brno) • EURO guidelines WHO/CINDI (1998 – 2000) • Feeding recommendations WHO/IMCI • Výživová doporučení pro ČR (1996) Atributy výživových doporučení • založeny na obecných vědeckých poznatcích • analýze místních výživových zvyklostí • míře sociální a kulturní přijatelnosti • omezené množství zásad (nejpodstatnějších z hlediska populačního zdraví) • srozumitelné, zapamatovatelné, schopné vzbudit zájem, compliance a skutečné změny chování Metodika tvorby výživových doporučení • Stanovení obecných cílů a metod • Stanovení nutričních cílů • Definování skupin potravin • Určení velikostí porcí jako jednotek • Stanovení nutričních profilů skupin a podskupin potravin • Stanovení denního počtu porcí ve skupinách • Komunikační design • Strategie uplatňování Východiska výživových doporučení globální spotřeba potravin porce spotřební koš  výživová doporučení  typická frekvence nutriční profily verbální forma grafická forma DDD (RDA) Úskalí a problémy doporučení • Řešení zdravotního problému, který není pro daný region relevantní • Nedostupné nebo netradiční nebo neakceptovatelné nebo neznámé potraviny • Formulace v jednotkách, které se nepoužívají • Nepřijatelnost grafické formy Výživová doporučení v termínech jednotlivých živin a energie Živiny Modul A Modul B Modul C Energie kJ 7466 10758 14049 Bílkoviny g 90.6 126.8 163.2 Tuky g 44.6 63.2 81.9 Sacharidy g 262.1 384.4 506.6 Vápník mg 977 1287 1599 Železo mg 21.4 30.7 40.1 Draslík mg 2753 4302 5552 Vláknina g 25.2 36.6 47.9 Vitamín A ug 1617 2177 2735 Vitamín B1 mg 1.9 2.7 3.8 Vitamín B2 mg 1.5 1.9 2.5 Vitamín B6 mg 2.2 3.2 4.2 Vitamín B12 mg 6.5 9.5 12.6 Vitamín C mg 107 150 191 Vitamín E mg 14.6 21.3 28.2 % tuku z celkové energie 23 22 22 Výživová doporučení pro českou populaci v termínech poživatin • Obilniny, pečivo, těstoviny: 3-6 jednotkových porcí • Zelenina: 3-5 jednotkových porcí (a 100 g) • Ovoce: 2-4 jednotkové porce (a 100 g) • Mléko a ml. výrobky: 2-3 jednotkové porce (ekviv. 300 mg Ca) • Maso, drůbež, ryby, vejce, luštěniny: 1-3 jednotkové porce • Ostatní: 1+1 porce (ekvivalent 10 g tuku či cukru) Velikost jednotkové porce • Geografická oblast • Kulturní zvyklosti • Věk Velikost jednotkové porce • Obilniny, těstoviny, pečivo, rýže: 1 krajíc chleba nebo rohlík (60 g) 1 kopeček rýže nebo těstovin (125 g) 1 miska musli • Zelenina 1kus cca 100 g • Ovoce 1kus cca 100 g Velikost jednotkové porce • Mléko a mléčné výrobky 1 sklenice mléka 300 ml 1 kelímek jogurtu cca 180 ml 1 porce „průměrného“ sýra 55 g • Každá z porcí je ekvivalentem 300 mg vápníku Velikost jednotkové porce • Ryby, drůbež, luštěniny, maso,… 80 g porce luštěniny 1 miska vaječný bílek vařený natvrdo Úloha preventivního lékařství v řešení problémů výživy a zdraví Implementace výživových doporučení (ÚPL LF MU Brno) • Projekty podpory zdraví (české děti, romské děti, české těhotné a kojící ženy) • Konzultace v oblastech nutriční deprivace Programy primární prevence zaměřené na výživu • Strategie vyhledávání osob ve zvýšeném riziku • Strategie obecného ohrožení (populační přístup) Výživová doporučení na individuální úrovni: dle vnímání rizika Subjektivně Objektivně Nízké Střední Vysoké Nízké realisté pesimisté pesimisté Střední optimisté realisté pesimisté Vysoké optimisté optimisté realisté Doporučení odmítají a priori, protože Je nezajímá tato tématika Nerozumí jim Mají svůj vyhraněný názor, který nechtějí měnit Doporučení odmítají Po úvaze, protože Nevěří tomu, kdo je dává Nevěří v jeho správnost Nevěří cíli, který rada sleduje Jsou zmateni jinými radami Na základě svých znalostí Mají zkušenosti s podobnými radami Doporučení přijímají Na zkoušku Všechna postupně podle toho, jak jim vyhovují Vybírají si náhodně jedno z nich Neboť je přesvědčilo Doporučení si uzpůsobí podle svých představ Neboť ho nepochopili správně Neboť jim vyhovovalo jen částečně Nebyli schopni z vážného důvodu se podle něj chovat Epilog: Lidé by měli jíst hlavně to, co jim chutná. Ale měli by se snažit, aby jim chutnalo jen to, co je pro ně zdravé. Působení výživových doporučení • Znalost • Postoj • Chování • Chování • Postoj • Znalost Pochybnosti • Jsou nepříjemné změny životního stylu vždy vyváženy nějakým ziskem? Alespoň zdravotním? • Neznamená změna výživových zvyklostí často dlouhodobě zhoršenou kvalitu života? Rizikové nutriční faktory Kuchyňská sůl Účinky natria v organismu • aktivace adrenergního systému (retence Na) • zvětšení extracelulárního objemu • stimulace sekrece ANP • snížení sekrece PGE2 • aktivace inhibitoru NA+ a K+ ATP – ázy • ovlivnění sekrece neuropeptidu Y • zvyšování prahu pro pociťování salinity Chuťová dráha působení natria Medulla obl. Nucl. tractus solit. Lemniscus med. Thalamus Centrální část chuť. analyzátoru, operculum parietale Gyrus angularis (par.) N. intermedius N. glossopharyngeus N. vagus Karcinogenní účinek natria porucha viskozity kys. hyaluronové atrofická gastritis prolongace kontaktu s karcinogenem snadnější ataka karcinogenem porucha mukózní bariéry žaludku Vztah příjmu NaCl a úmrtnosti na CMP stát Muži (40-69 let, na 105) Ženy (40-69 let, na 105) NaCl (g) Austrálie USA 111 78 86 57 11 9 - 10 Anglie Německo 100 102 74 60 8 – 10 7.5 – 11.3 Belgie Japonsko Česká rep. 97 229 183 65 127 117 6 – 8 18.1 – 22 11.6 Příjem NaCl u některých populací g/den populace (národ, země) < 1 Yanomamo (Brazílie, Venezuela) 0.6g! 1 – 3 Waorami, Pukapuka, !Kung, Kalahari, Keňa, Malajsie 3 – 5 Massajové Warior, Polynézie, již. Venezuela 5 – 8 Belgie, Finsko, N. Zéland 8 – 10 USA, Anglie 10 – 15 ČR, Austrálie, Německo, Rusko, Eskymáci (sev. Grónsko), Quash’Qai (Irán) 15 – 20 Japonsko (Kiuki), J.Korea, Kolumbie, Portugalsko, Chile, vých. Evropa > 20 Japonsko (Kiušu), Bangladéš (čaj. plant.) > 40 rok 1813, pruská armáda Příklad z Cookových ostrovů kmen Pukapuka • 1.74 g NaCl / den • výskyt hypertenze >20 let věku 1% kmen Rarotonga • 8.7 g NaCl / den • výskyt hypertenze >20 let věku 7 – 10% Obsah NaCl v některých poživatinách Poživatina NaCl (g / 100g) Hovězí maso 0.17 Telecí maso 0.27 Vepřové maso 0.11 Vepřové uzené 4.50 Šunka 3.9 – 5.3 Sardinky v konzervě 2.0 Mléko kravské plnotučné 0.13 Sýr Cammembert 3.52 Eidam 2.46 Gouda 2.63 Sýr tavený 2.29 Mléčná čokoláda 0.68 Hrášek zelený čerstvý 0.002 Hrášek zelený konzervovaný 0.65 Běžné pečivo 1.53 Sůl kuchyňská 96.75 Masové konzervy 4% (např. v 500 g konzervy 20g NaCl) Doporučená denní dávka • EU: 3 – 5 g NaCl / den • ČR: do 5 g NaCl / den Společenská odpovědnost • zamezení pronikání soli do dětské výživy • snížení salinity masově konzumovaných poživatin • tvorba adekvátních výživových doporučení • informovanost (o salinitě průmyslově zpracovaných produktů) • korektní a aktivní značení potravin • nutriční výchova • nutriční vzdělání Primární prevence strategie obecného ohrožení strategie vyhledávání osob ve zvýšeném riziku Úloha vitamínu C v lidské výživě Formy kyseliny askorbové Vitamín C Funkce v lidském organismu • Tvorba kolagenu (prolin  hydroxyprolin) hojení ran, tvorba jizev, pružnost cévních stěn • Krvetvorba (využitelnost železa) • Ovlivnění metabolismu cholesterolu • Podpora obranyschopnosti organismu • Přímý antagonista histaminu • Zabraňuje tvorbě N-nitroso sloučenin z dusitanů • Katalyzuje hydroxylační reakci tryptofanu na serotonin • Chrání oční čočku proti fotooxidačním účinkům • Brání předčasnému vzniku únavy • Napomáhá látkové přeměně hormónů kůry nadledvinek (protistresový účinek) Prolin hydroxyprolin Mírné příznaky nedostatku • Zvýšená únava • Bolesti hlavy • Časté infekce • Vyšší hladina sérového cholesterolu u vnímavých osob • Záněty dásní, viklání zubů • Zvýšená a prodloužená krvácivost • Zvýšená lomivost krevních kapilár Vážné příznaky nedostatku Kurděje – skorbut • Vypadávání zubů • Zvýšená lomivost kostí • Svalová slabost, postižení srdečního svalu • Anémie • smrt Doporučené denní dávky Děti (podle věku) 50 – 90 mg Adolescenti 100 – 110 mg Ženy 75 – 90 mg Muži 75 – 100 mg Těhotné ženy 120 mg Kojící ženy 130 mg Velmi staří lidé 75 – 125 mg Ztráty vitamínu C Při šetrné úpravě až 50%, při neopatrné až 75% • Oxidací při styku se železným nádobím (měděným) • Oxidací při styku se vzdušným kyslíkem • Vyplavováním vodou (rozpustný ve vodě) • Teplem – při opakovaném ohřevu dochází po 15 minutách k dalším 25% ztrát a po 90 minutách k 75% • Při dlouhodobém skladování v teple až 90% ztrát Zdroje vitamínu C v potravě Poživatina 100g vit. C (mg) Zelené natě až 140 Zelená paprika 90 Černý rybíz 97 Aktinidie (kiwi) 71 Jahody 58 Květák 38 Pomeranče 37 Zelí červené 32 bílé 17 čínské 25 Rajčata 26 Citrón 24 Brambory (nové ->vyklíčené 22 -> 4 Nutriční aspekty osteoporózy Klinické projevy osteoporózy • Choroba je obvykle asymptomatická do okamžiku první fraktury • Bolesti zad • Snížení tělesné výšky • Deformity páteře (kyfóza) • Zlomeniny: komprese těl obratlů Collesova fraktura proximální femur Epidemiologie osteoporózy • Výskyt v ČR u 700 – 900 000 obyvatel • 50 000 osob/rok s patologickými frakturami • Zlomeninu proximálního femuru utrpí každá 3. žena a 6. muž, kteří se dožijí 90 let • Na následky umírá do 1 roku 20% postižených, dalších 30% má ztrátu hybnosti Rizika osteoporózy I. Faktor Vyšší věk Etnicita: bílí / černí Pohlaví: žena / muž kostní hmota Povaha faktoru genetický Rizika osteoporózy II. Faktor Deficit estrogenů Hyperthyroidismus Prim. hyperparathyroidismus Mnohočetný myelom Gastrektomie Resekce tenkého střeva Steatorrhea Immobilita Povaha endokrinn í Rizika osteoporózy III. Faktor  Nedostatečný přívod Ca potravou  Kouření cigaret  Abusus alkoholu  Sedavý způsob života Povaha Životní styl Vliv věku na absorpci vápníku • Achlorhydrie • Deficit estrogenů • Snížená citlivost střevní sliznice na vitamín D • Snížená produkce kalcitriolu • Snížená hladina 1, 25-dihydroxyvitamínu D Poruchy střevní funkce • Steatorrhea • Malnutrice • Pankreatická insuficience • Lymfangiektázie • Celiakie (snižuje absorpci vápníku, zvyšuje kostní metabolismus) Metabolismus vápníku I. • Obsah vápníku v těle – cca 2% tělesné hmotnosti nebo 2.2% aktivní tělesné hmotnosti (bez tuku) • Průměrný obsah 1000 – 1300 g u dospělého člov. • 99% tělesného vápníku zabudováno v kostech • 10 – 15 g v zubech Metabolismus vápníku II. Plasmatický Ca je pod homeostatickou kontrolou. (excitabilita nervů a svalů, regulace transportu přes buněčnou membránu, kontraktilita srdečního svalu, funkce svalů, krevní srážlivost) Metabolismus vápníku III. Kostní Ca převážně krystalický fosforečnan vápenatý, částečně hydroxyapatit, část. nekrystalický nebo amorfní. Zralá kostní tkáň je ze 60% mineralizovaná. Metabolismus vápníku IV. • Aktivním transportem Vitamín D + parathormon (stimulace hydroxylace D2 a D3: UV, snížení hladiny fosforu v séru, kalcitonin, estrogen, prolaktin, růstový hormon Ca perorálně podaný je absorbován v ileu 2 rozdílnými mechanismy • Pasivní difúzí Denní potřeba vápníku Do 20. roku věku má organismus nakumulovat 1.0 – 1.2 kg Ca >>> průměrná denní retence je 100 až 180 mg Ca Doporučené denní dávky vápníku Věk (roky) 0 – 1 1 – 3 4 – 10 11 – 18 Dospělí Těhotné a kojící Ženy během menopauzy Muži + ženy nad 65 let mg 400 600 800 1200 – 1500 1000 – 1200 1200 1000 / 1500 1500 Zdroje vápníku v potravinách I. Mléko a výrobky z něj mg/100g mg/100g Sýr Eidam 780 kakaové mléko 125 tvrdý tvaroh 740 plnotučné mléko 115 sýr Čedar 720 polotučné mléko 2% 113 sýr plísňový 650 máslo 20 tavený sýr 285 – 420 jogurt bílý 185 jogurt ovocný 155 mléčný pudink 200 kefír 2% 120 Zdroje vápníku v potravinách II. Ovoce a zelenina mg/100 g Hlávková kapusta 80 Hlávkový salát 57 Květák, zelí 53 Mrkev, fazolové lusky 49 Zelený hrášek 32 Brambory 15 Zdroje vápníku v potravinách III. Luštěniny a ořechy mg/100 g Sójové boby 250 Mandle 246 Lískové oříšky 184 Fazole 120 Čočka, hrách, arašídy 75 Zdroje vápníku v potravinách IV. Drůbež, ryby, maso, vejce mg/100 g Sardinky v oleji 330 Zavináč 115 Vejce 55 Kuře 23 Hovězí maso 12 Zdroje vápníku v potravinách V. Obilniny mg/100 g Ovesné vločky 65 Suchary 55 Chléb 25 Výživové interakce I. • Bílkoviny – AK se sírou snižují tubulární resorpci, zvyšují kalciurii • Kofein – zvyšuje exkreci vápníku močí • Vláknina – k. uronová váže 12mg Ca/mmol (prům. strava se 17 g vlákniny váže 152 mg Ca) • Rýže, sója, obilná zrna snižují kalciurii, zvyšují oxalurii • Oxaláty – snižují dostupnost Ca (špenát 5% vs. kapusta 40% Výživové interakce II. • Laktóza a monosacharidy – glukóza, galaktóza zvyšují absorpci Ca zvýšením non-vitamín D dependentního transportu (zvyšují absorpci vody a Na) • Tuk – v normálních podmínkách bez většího efektu (dlouhý řetězec a nasycené MK snižují absorpci, TG ji zvyšují) • Alkohol – snižuje absorpci vitamínu D, postihuje aktivní transport, snižuje absorpci Ca • Fosfor – vysoká hladina v séru snižuje ionizovaný Ca v séru • Antacida s obsahem hliníku snižují absorpci, zvyšují exkreci Ca močí a střevem