(VIII.) Krevní tlak u člověka (IX.) Neinvazivní metody měření krevního tlaku Fyziologie I - cvičení Fyziologický ústav LF MU, 2015 © Jana Svačinová Křivka arteriálního krevního tlaku v průběhu srdečního cyklu STK systolický krevní tlak plocha nad stTK plocha pod stTK DTK diastolický krevní tlak stTK střední arteriální tlak délka srdečního cyklu Střední TK : vypočítaná průměrná hodnota krevního tlaku v průběhu jednoho srdečního cyklu (integrál tlakové křivky; plocha nad stTK = plocha pod stTK – viz křivka) (stTK je dopočítávaná veličina, nejedná se o aritmetický průměr hodnot systolického (STK) a diastolického (DTK) tlaku, protože čas trvání systoly a diastoly v průběhu srdečního cyklu se liší ) PTK pulzový krevní tlak PTK = STK – DTK stTK  DTK + 1/3 PTK Krevní tlak: tlak krve na stěnu cévy (arteriální TK: část energie systoly přeměněná na boční tlak působící na cévní stěnu) STK - nejvyšší tlak v průběhu srdečního cyklu (vrchol ejekční fáze systoly) DTK - tlak v plnící fázi cyklu Pozor: hodnoty se liší - při plnění komor a cévního systému Krevní tlak je funkcí srdečního výdeje a periferního odporu • STK je závislé především na SV • DTK je závislé především na PO Arteriální krevní tlak (TK) Celkový periferní odpor (PO) Srdeční frekvence (SF) Systolický objem (SO) = * * Srdeční výdej (SV) • Krátkodobá – nejdůležitější zástupce: baroreflex • Střednědobá – nejdůležitější zástupce: renin-angiotenzinaldosteron systém (RAAS) • Dlouhodobá – nejdůležitější zástupce: tlaková natriuréza ledviny Regulace krevního tlaku Regulace krevního tlaku – baroreflex Autonomní nervový systém Sympatikus ( TK, SF, SO a PO) X parasympatikus (TK, SF, SO a PO) Funkce baroreflexu – regulace rychlých změn TK změnou SF a PO baroreceptory – sinus caroticus + aorticus aferentace: n.vagus, n.XI. Srdeční větev baroreflexu: Snížení krevního tlaku vede ke zvýšení srdeční frekvence a naopak eferentace: n. vagus inervující SA uzel Periferní větev baroreflexu: Snížení krevního tlaku vede k zvýšení periferní rezistence • vazokonstrikce malých arterií a arteriol • venokonstrikce – redistribuce objemu krve eferentace: sympatická inervace hladké svaloviny především arterií Krátkodobé vlivy • množství krve - vliv na SO (krvácení, dehydratace) • vnější tlak na cévy – intratorakální a intraabdomínální tlak (kašlání, defekace, porod, umělá ventilace) • poloha – v ortostáze oproti klinostáze je vyšší DTK (PO) a nižší STK (žilní návrat plnění srdce  Starlingův princip kontrakce  SO) • CNS – emoce, stres, psychická zátěž,… • fyzická zátěž – charakter zvýšení krevního tlaku závisí na typu zátěže • teplo (pokles PO), chlad (nárůst PO) • alkohol, léky,… Dlouhodobé vlivy • vliv věku (nejrychlejší růst do ukončení puberty, v dospělosti lehký růst především STK) • vliv pohlaví (muži mívají vyšší TK) Změny krevního tlaku Metody měření arteriálního krevního tlaku 24-hodinové měření krevního tlaku Fotopletysmografická (volume-clamp metoda, Peňázova) Palpační (tonometr) Auskultační (tonometr a fonendoskop) Oscilometrická v praktiku: další možnosti: Laminární / turbulentní proudění, Korotkovův fenomén 𝑅𝑒 = 𝑣 ∙ 𝑆 ∙ 𝜌 𝜂 Reynoldsovo číslo Re: pravděpodobnost vzniku turbulentního proudění v: rychlost toku krve S: plocha průřezu cévy (.r2) : hustota kapaliny : viskozita kapaliny (vyšší u anémie) S1 < S2 Re1 < Re2 laminární proudění Re < 2000 turbulentní proudění Re > 3000 r1 r2 manžeta a. brachialis laminární proudění turbulentní proudění Re1 Re2 Korotkovův fenomén (Auskultační metoda) Kontinuálně měřený TK Tlak v manžetě Tlakové oscilace v manžetě (Oscilometrická metoda) STK DTK STK stTK DTK Průtok krve arterií Princip měření TK 24-hodinový tlakové měření krevního tlaku Pokles krevního tlaku o 10 až 15% v nočních hodinách 8 9 1110 12 13 14 1615 17 18 19 2120 22 23 24 21 3 4 5 76 120 140 100 80 60 [mmHg] STK DTK srdeční frekvence bdělý stav spánek krevní tlak hod • Měřená osoba by měla být ve fyzickém i psychickém klidu, neměla by před měřením požít alkohol, kávu apod. • Měření je vhodnější provádět v ranních hodinách • Při vstupní prohlídce je třeba změřit tlak na obou rukou • Krevní tlak by měl být změřen třikrát, v alespoň pětiminutových intervalech (zaznamenává se průměr posledních dvou měření) • Manžeta musí mít vhodnou velikost a být správně nasazena • Manžeta musí být ve výšce srdce • Měřená osoba se nesmí během měření hýbat • Auskultační metoda vyžaduje relativně tiché prostředí • Vypouštění tlaku u auskultační metody musí být pomalé (cca. 2 mmHg/s), aby byla odečtena správná hodnota tlaku, ale ne příliš pomalu, kvůli možné bolesti v paži Zásady měření krevního tlaku Metoda Výhody Nevýhody Měřená hodnota Auskultační • Přesnější odhad STK/DTK • Jednoduchá, nevyžaduje el. napájení • Subjektivní, náročná na zkušenost a hlučnost prostředí • STK/DTK z různého srdečního cyklu • Přesné nasazení manžety STK a DTK Oscilometrická • Přesnější odhad stTK • Automatická, rychlá • lze provádět laikem, levná (domácí měření) • DTK/STK je dopočítán (závislost na modelu pro výpočet, vliv tvaru pulzové křivky) • STK/DTK z různého srdečního cyklu • Není možné použít u arytmie stTK 24 – hodinový krevní tlak • Záznam TK v průběhu celého dne • Vyloučení hypertenze bílého pláště • Rušivý vliv nafukující se manžety (hlavně během spánku) Hodnoty měřené každých 15 – 60 min Fotopletysmo- grafická (Peňázova) • Kontinuální záznam TK • možnost výpočtu STK a DTK tep po tepu (analýza variability TK) • Obvykle měření z prstu, nutnost dopočítání brachiálního TK • Drahý přístroj Kontinuální záznam TK Diagnostika hypertenze Krevní tlak STK [mmHg] DTK [mmHg] Možné komplikace normální Optimální <120 <80 Normální 120 – 129 80 – 84 Vyšší normální 130 – 139 85 – 90 hypertenze 1. stupně 140 – 159 90 – 99 bez orgánových změn 2. stupně 160 – 179 100 – 109 hypertrofile L komory, proteinurie, angiopatie,… 3. stupně > 180 > 110 morfologické a funkční změny některých orgánů, retinopatie, srdeční, renální nedostatečnost, ischemie CNS, krvácení do CNS,… • izolovaná systolická hypertenze STK> 140 a DTK <90 • vyšší normální tlak - doporučuje se každoroční sledování • domácí měření pro vyloučení hypertenze bílého pláště Hypertenze je diagnostikována: • průměrný TK ze 4 – 5 prohlídek je > 140/90 • TK zjištěné během domácího měření opakovaně > 135/80 • 24 – hodinové měření ukázalo průměrné TK > 130/80 Průtok krve kosterním svalem • V klidu dominuje nervová regulace cév – sympatická -adrenergní vlákna udržují stálý tonus cév • Průtok krve svalem se může zvýšit ještě před akcí pomocí sympatických cholinergních vazodilatačních vláken • 2 receptory v arteriolách – navázání adrenalinu  vazodilatace • Během svalové práce dominuje metabolická autoregulace – vazodilatace způsobená pO2, pCO2, K,  osmolaritou, teplotou, adenozinem • V pracujícím svalu může průtok krve vzrůst více jak 20x • Izometrická kontrakce svalu může zastavit tok krve svalem • Rytmické kontrakce vedou k uzavření cév během stahu a uvolnění během relaxace, pomáhají tak pumpování venózní krve dál průtokkrvesvalem čas Změny krevního tlaku během fyzické zátěže • Nárůst krevního tlaku závisí na charakteru a velikosti zátěže • Krev je redistribuována v těle tak, aby pokryla metabolické nároky svalů a zároveň nedošlo k poklesu krevního tlaku • Zvýšené SV  vzestup STK • Vazodilatace v pracujícím svalu, vazokonstrikce v kůži a trávicím systému zachování či lehká změna DTK během rytmické práce svalu nárůst DTK při a po izometrické práci svalu (např. vzpírání) Vazokonstrikce v kůži je dočasná, než převládnou termoregulační mechanismy • Po zátěži dochází k poklesu TK na původní nebo lehce nižší hodnotu, průtok krve svalem do zotavení zůstává zvýšený • Rychlost zotavení je daná tonem parasympatiku (lze zvýšit tréninkem)