Nemoci plic a průdušek Úvod •Anatomie a fyziologie •Vyšetřovací metody •Astma bronchiale •Chronická bronchitis •Onemocnění plic a průdušek –Akutní záněty průdušek –Pneumonie (infekční, neinfekční) •TBC •Nemoci poplicnice a pohrudnice •Nádory plic Anatomie a fyziologie •Okysličení krve •Výdej CO2 •Udržování ABR •Transportní zóna –Proudění vzduchu •Respirační zóna –Výměna plynů •Cylindrické b, řasinky Transportní zóna: po terminální bronchioly Respirační zóna: respirační bronchioly a alveoly. Cylindrické bunky s řasinkami, pohárkové buňky – hlen, mizí v terminálních bronchiolech. Anatomie a fyziologie •Svalová vrstva v bronších cirkulární •Chrupavka chybí od bronchiolů • mucosa28bb reid_ratiop2 Anatomie a fyziologie •Krevní zásobení –Tepny •Plicní (PK) •Bronchiální (LK) –Žíly •Plicní (LK) –Nízkotlaký oběh plic –Plicnice 20/10 mmHg • Alveolo-kapilární bariéra •Epitel alveolu –Buňky I typ (90%) •Bariéra tekutin –Buňky II typu (10%) •Surfaktant •Regenerace –Makrofágy - obrana •Endotel –Prostup bílkovin nízké hmotnosti Výměna plynů •Ventilace (provzduš) –Dýchací svaly –Dýchací cesty •Perfuze (prokrvení) –Plicní tepny a žíly •Difuze (přestup) –A-K membrána –Epitel-endotel Výměna plynů v plicích •Tepenný pól (alveol) •O2 13 kPa (100 mmHg) •CO2 5,3 kPa (40 mmHg) •Sat O2 > 97% •Žilní pól (kapilára) •O2 5,3 kPa (40 mmHg) •CO2 6,5 kPa (50 mmHg) •Sat O2 < 90% ABG_Picture Vyšetřovací metody •Laboratorní •Mikrobiologické •Alergo-imunologické •Radiologie –RTG plic –CT plic, HRCT, MRI –Angiografie –Sonografie •Radionuklidové –Scintigrafie Vyšetřovací metody •Funkční vyšetření plic –Spirometrie –Průtok/objem (MEF) –Vyšetření difúze •Bronchoskopie •Bronchoalveolární laváž •Torakoskopie •Mediastinoskopie •Pravostranná katetrizace •Biopsie plic Bronchoscopy Vyšetření hrudníku a plic auscultation percussion Funkční vyšetření plic SpiroPhoto ForcedExpir3Curves SpiroTracing Onemocnění plic a průdušek • •Astma bronchiale •Chronická bronchitida •Akutní zánětlivá onemocnění průdušek •Záněty plic (pneumonie) Astma bronchiale •Etiologie –Vnější alergeny –Vnitřní alergeny –Abnormální reakce •Klinika –Záchvaty dušnosti –Suchý kašel –Rýma •Diagnóza –Funkční vyšetření –IgE, eosinofily –Kožní testy –Bronchoprovokační testy Patofyziologie astmatu BronchitisNormalCell AsthmaCellLevel Astma bronchiale •Léčba –Udržovací, preventivní •Antihistaminika •Kortikoidy •Kromoglykát •Dlouhodobá β2 mimetika •Dlouhodobé teofyliny –Úlevová •Anticholinergika •Krátkodobá β2 mimetika •Kortikoidy iv •Teofyliny iv ObsVentDefectCurves - Imunoterapie, desenzibilizace - Akupunktura - Psychoterapie Astma bronchiale •Typ • •Intermitentní –FEV1 > 80% < 1 x týdně • •Lehké, perzistující –FEV1 > 80% > 1 x týdně –Variabilita FEV1 20-30% •Léčba • •Úlevové léky –Β2 mimetika • •Preventivní léky –Inh. kortikoid, kromon, teofylin •Úlevové léky –Β2 mimetika – Astma bronchiale •Typ •Středně těžké perzistující –FEV1 60-80% denní potíže –Variabilita FEV1 >30% • • •Těžké perzistující –FEV1 < 60% trvale –Variabilita FEV1 >30% •Léčba •Preventivní –Inh. Kortikoid + Β2 mimetika dlouhodbá, theofyliny dlouh. •Úlevové léky –Β2 mimetika krátkodobá •Preventivní léky –Inh. kortikoid + teofylin + Β2 mimetika, orální kortikoidy •Úlevové léky –Β2 mimetika krátkodobá – Chronická obstrukční plicní nemoc •Dělení –Prostá –Mukopurulentní –S obstrukcí (emfyzém) •Etiologie –Kouření –Opakované infekce –Pracovní prostředí –Věk –Sinusitida –Pohlaví (M 2:1 Ž) •Klinika –Narůstající dušnost –Kašel –Nevýkonnost –Pískoty, chrůpky •Diagnóza –RTG –Funkční vyšetření –Krevní plyny –Sputum bakteriologicky –EKG –ECHO Charakteristika – kašel trvající alespoň 3 měsíce v roce. Jsou ale i případy s kašelem bez bronchitida ( bronchiektazie) a bez kašle, jen s obstrukcí, blíží se astmatu. Chronická obstrukční plicní nemoc •Funkční vyšetření plic –Obstrukce (FEV1) •Lehká 70-80% •Střední 50-69% •Těžká < 50% • •Vyšetření krevních plynů –Respirační insuficience •Parciální O2 < 6,5 kPa •Globální CO2 > 6,5 kPa ObsVentDefectSpirograms ObsVentDefectCurves Charakteristika – kašel trvající alespoň 3 měsíce v roce. Jsou ale i případy s kašelem bez bronchitida ( bronchiektazie) a bez kašle, jen s obstrukcí, blíží se astmatu. Chronická obstrukční plicní nemoc •Příznaky hypoxie –Neklid –Zmatenost –Snížení soudnosti –Cyanóza –tachykardie •Příznaky hyperkapnie –Spavost –Porucha vnímání –Bolesti hlavy –Hyperémie kůže, spojivek –tachykardie Charakteristika – kašel trvající alespoň 3 měsíce v roce. Jsou ale i případy s kašelem bez bronchitida ( bronchiektazie) a bez kašle, jen s obstrukcí, blíží se astmatu. Chronická obstrukční plicní nemoc •Léčba –Zákaz kouření, z. profese –Bronchodilatace •Anticholinergika •Β2 mimetika •Methylxantiny •Kortikoidy –Mukolytika –Antibiotika –Kyslík Alpha-1-antitrypsin deficiency Small Airways Obr 1 – chronické zánětlivé změny v bronchu Akutní onemocnění průdušek •Tracheobronchitis •Etiologie –Viry, bakterie, dráždění •Klinika –Kašel suchý, dráždivý –Kašel s expektorací, krev –Teplota •Léčba –Antitusika, tekutiny, mukolytika, ATB Normal Sabre Trachea Inflammed Trachea Viry – rino, echo, adeno, bakterie – hemofilus, streptokok Dráždění – plyny, tubusy, termické vlivy 1.Normální trachea, 2. tracheitis. Léčba by měla trvat asi týden, kašel může přetrvávat měsíc. Plicní záněty •Infekční –Bakteriální, virové, mykotické, parazitární –Plicní absces •Neinfekční –Aspirační –Inhalační –Postiradiační –Hypersenzitivní –Eozinofilní syndromy Infekční plicní záněty •Klinika - bakteriální –Lobární pneumonie –Bronchopneumonie •Teplota, zimnice, třesavka, schvácenost, kašel, dušnost, kolaps •Diagnóza –RTG, sputum, poslech •Léčba –Antibiotika, mukolytika, tekutiny, kyslík • •Etiologie –Bakterie •Pneumokok, streptokok •Stafylokok, hemofilus •Klebsiela, pseudomonas Infekční plicní záněty •Atypické pneumonie –Chudá klinika –Teploty, bolesti kloubů, kašel, lymfocytóza –Výraznější RTG nález •Diagnóza –izolace agens –Protilátky IgM –PCR •Léčba –Dle typu agens + sympt. •Etiologie –Viry •Chřipka, adenoviry, coxak –Bakteria Like agens •Mykoplasma, legionela •Chlamydie, riketsie Varicella-Zoster Pneumonia Bakterie like agens: Mykoplazmová – Eatnovo agens, endemicky, sporadicky, mladé kolektivy, nespecifické potíže, erytromycin, doxacyklin, fluorochinolony. Legionella – klimatizace, v 50% výpotek, gastro, jaterní i neurologické potíže, někdy fatální. Rifampicin, erytromycin, chinolony 3 týdny. Chlamydie – pneumonie - jako mykoplazmová pneumonie, psitaci – játra a kůže navíc. Virové – chřipka, edenoviry, spalničky, neštovice (děti), myalgie, artralgie, slabost, kašel. Dg: protilátky IgM. Terapie amantadin, ribavirin, acyklovir., ATB u superinfekce ( cave stafylokok) Obr: Virová pneumonie (herpes – zooster). Infekční plicní záněty •Mykotické pneumonie –Endemicky –Oportunní infekce •Diagnóza –izolace agens endoskop. –Průkaz ve sputu •Léčba –Amfotericin, ketokonazol, •Parazitární –AIDS, endemicky •Etiologie –Mykotické •Candida, aspergilus, kryptokok, nokardie –Parazitární •Pneumocystis carinii Pneumocystis Carinii Pneumonia Pneumocystis Carinii Pneumonia Pneumocystová pneumonie Neinfekční plicní záněty •Aspirační –Žaludeční obsah –Tuková (fibroza) –Cizí tělesa •Inhalační –Dráždivé plyny –CO2, NO2, –Radon, azbest •Postiradiační – Alveolar Proteinosis Aspirační – chemické, inertní, infekční, žaludeční – Mendelsonův syndrom, při PH pod 2,5 závažná prognóza, bakterie, pravý dolní lalok., dušnost, kašel, cyanoza, ARDS. Cizí těleso neuvědoměle – zánět okolí, granulace. Nejasné subfebrilie. Inhalační – dráždivé plyny (chlor, amoniak, fosgen, Formaldehyd, CO2, radon, azbest, NO2 (silážníci). Možnost vzniku plicního edeém po kašli až za 8-12 hodin, taktéž po požáru při CO2 až za 8-36 hodin !!! Sledování. Postiradiační - ztráta surfaktantu, pneumonie, za 6-8 měsíců plicní fibróza. Záření uvolňuje volné elektrony a radikály, poškození b. membrán. Obrázek: plicní edém Hypersenzitivní pneumonie •Etiologie –Antigenně navozená alergie –Houby, mirkobiální proteiny, •Klinika –Akutní – teploty, myalgie, kašel, dušnost 4-6 h po expozici, mizí za 12 hodin –Chronické – po opak. Exp. •Diagnóza –Pracovní anamnéza –Kožní testy –Bronchoprovokační test •Léčba –Změna práce, kortikoidy • Diseases of Uncertain Etiology Antigen – mikropolyspora zdroj – hnijící seno nemoc – farmářské plíce - aspergilus - rezervoáry vody - aspergilóza -aspergilus clavatus - hnijící slad, ječemen - plíce sladovníků -thermoactinomyces sachari - hnijící cukrová třtina - bagasóza -thermoactinomyces vulgaris - zvlohčovače ohhřáté -plíce při klimatizaci -ptačí proteiny - holubi, papoušci - plíce chovatelů ptáků Tuberkulóza plic •Výskyt –18/100 000 •Etiologie –Mycobacterium tub. •Patogeneze –90% plíce –Kapénková infekce –Přímý kontakt •Klinika –Únavnost, pocení, subfebrilie, ↑ FW, kašel, hubnutí •Diagnóza –RTG, CT –Kultivace sputa, PCR –Mantoux II –Histologie • Tuberkulóza plic •Primární TBC (komplex) –Očkování –Dolní lalok + uzlina –Progresivní TBC •Postprimární TBC –Nová expozice –Exacerbace (5-10 let) –Mimoplicní TBC • Tuberkulóza plic •Léčba –Rifampicin, Izoniazid, Streptomycin, Etambutol, Pyrazinamid –Kombinace, individuální, dlouhodobá (6-9 měs.) •Prevence –Vakcinace (BCG) –Chmoprofylaxe INH cxr11 TBC – uzlina v hilu + podklíčková forma TBC V nemocnici 2 měsíce, pak domácí léčba, infekčnost klesá po 3 týdnech. Rezistence – NY 30%, Moskva 15%. Ciprofloxacin. Tuberkulóza plic •Komplikace –Miliární TBC –Kazeózní pneumonie –TBC nitrohrudních uzlin –Basilární meningitis Pulmonary Abscess TBC – uzlina v hilu + podklíčková forma TBC Nemoci pohrudnice •Dutina mezi poplicnicí a pohrudnicí •Patologie –Tekutina – fluidothorax –Vzduch –pneumothorax –Vazivo – fibrothorax –Nádory •Klinika –Dušnost, kašel, bolest, teploty, vyklenutí hrudníku Thoracentesis Nemoci pohrudnice - fluidothorax •Charakter výpotku –Transudát ( < 1015 g/l) –Exsudát ( > 1015 g/l) –Empyem (hnis) –Hemothorax (krev) –Chylothorax (míza) •Vyšetření a diagnóza –Oslabení dýchání, poklep –RTG >300ml/CT/sono –Punkce - buňky,biochemie (amyláza, bílkoviny, LD, glukóza, lipidy, imunologie), bakteriologie, serologie, cytologie –Pleurální biopsie –Torakoskopie • Nemoci pohrudnice - fluidothorax •Transudát – etiologie –Srdeční selhání –Jaterní cirhóza –Ledvinné nemoci –Meigsův syndrom –Plicní embolie •Exsudát – etiologie –Infekce plic –Zánět slinivky –Podbrániční absces –Plicní embolie –Nádory –Systémová onemocnění •Empyem –Bakteriální infekce –Mykotická infekce •Hemothorax –>50% Hct z periferní krve –Trauma, malignita, iatrogenní •Chylothorax –Tg nad 2,0 –Poškození lymfatických cév –Malignita, trauma •Suchá pleuritis –Viry, silná bolest, třecí šelest Nemoci pohrudnice - fluidothorax •Léčba –Dle vyvolávající příčiny –Odlehčující punkce –Drenáž/podtlaková –Chirurgie A Right Pleural Effusion A Left Pleural Effusion Nemoci pohrudnice - PNO •Pneumothorax –Vzduch v pleurální dutině •Typy –Idiopatický –Traumatický –Iatrogenní –Otevřený –Přetlakový Tension Pneumothorax Přetlakový PNO levé plíce. Nemoci pohrudnice - PNO •Klinika –Kašel, dušnost •Léčba –Klid –Drenáž s pod tlakem –Chirurgie PneumothoraxX-Ray Přetlakový PNO levé plíce. Nemoci pohrudnice - nádory •Mezoteliom –Benigní –Maligní •Metastázy –Plicní –Prsní •Etiologie –Azbest •Léčba –Chirurgie –Cytostatika (špatně) Nádory plic •Benigní (10%) –Hamartom –Leiomyom –Lipom –Fibrom –Chondrom –Karcinoid (PM) •Obstrukce, hemoptýza, kašel, pneumonie, karcinoidový syndrom Hamartoma Hamartoma Hamartomy. Nádory plic •Maligní (90%) –Histologický nález rozhoduje o následné léčbě •Malobuněčný karcinom (20%) •Nemalobuněčný karcinom –Spinocelulární (35%) –Adenokarcinom (30%) –Velkobuněčný karcinom (15%) •Epidemiologie –M:Ž 7:1 –25% úmrtí na rakovinu Primary squamous cell carcinoma in trachea During laser therapy Ca trachei, další po léčbě laserem. Nádory plic •Etiologie –Kouření (až 20x), SO2 –Záření –Těžké kovy –Aromatické uhlovodíky –Mykotoxiny –Viry •Růst nádoru –Malobuněčný – 30 dní –Spinocelulární – 98 dní –Adenokarcinom – 187 dní Extensive tumor in right main bronchus Tumor status post nitonol stent placement Nádor pravého bronchu, druhý stejný nádor po stentu. Nádory plic •Klasifikace (TNM) –Tx pozitivní cytologie –T1 pod 3 cm –T2 nad 3 cm –T3 propagace k hilu, výpotek –N1 postižení hilových uzlin –N2 mediastinální uzliny –M1 metastázy v těle •Klinika –Kašel, hemoptýza, infekce, dušnost, hubnutí, paraneosy. • • Nádor pravého bronchu, druhý stejný nádor po stentu. Nádory plic •Klinika –Bolesti, subfebrilie, myastenie, anémie, dermatomyozitida atd. •Metastázy –70% lymfatické uzliny –40% játra –25% nadledviny –20% kosti •Diagnóza –RTG/CT –Bronchoskopie –Histologie, cytologie Nádory plic – prognóza, léčba •Typing – morfologie Tu •Grading – diferenciace •Staging – rozsah Tu –Stadium I (T1-2,N0,MO) –Stadium II (T1-2, N1,MO) –Stadium III (T1-3)N2,MO) –Stadium IV (M1) •Vyšetření –Sono jater, scintigrafie kostí, CT mozku, biochemie, CT hrudníku Stadium II – postižení uzlin na ipsilaterální straně. Nádory plic – prevence, progńóza •Prognóza –Lepší u nemalobuněčného –Zhoršuje se dle stadia –20-40% chirurgie, 20% radik. –MB chemo – 80% 1 rok •Prevence –Ovlivňovat - kouření, profesionální zátěž, životní prostředí –Vyhledávat – rizikové nemocné, kuřáci, starší, určité profese (RTG, CT, cytologie) •Léčba –Chirurgická (NM) –Chemoterapie (MB) –Radioterapie (MB,NB) •Inoperabilita –VK pod 35% –FEV1 pod 1,5 litru –Globální respirační insuf. Léčba nádorů plic •Nemalobuněčný Tu –Chirurgie •Radikální •Paliativní –Radioterapie •Paliativní •Endobronchiální –Chemoterapie •Menší účinek •Cisplatina •Léčba bolesti obou typů •Malobuněčný karcinom –Neléční 6-17 týdnů smrt –Rychlá generalizace –Chemoterapie •Adriamycin •Etopozid •Vinca alkaloidy •Cyclofosfamid –Radioterapie •Mediastinum (40GY) •CNS Plicní tromboembolie