Nemoci trávicí trubice Příznaky • •přízn. ústní: jazyk, salivace, foetor ex ore •přízn. jícnové: bolesti na hrudi •přízn. žaludeční: horní dyspeptický sy, pyróza, říhání, regurgitace, nausea, zvracení, škytavka,nechutenství •přízn. střevní: dolní dyspeptický sy, plynatost, meteorismus, flatulence, borborygmy, tlak a napětí v břiše, bolest v břiše, střevní kolika, zácpa, průjem •přízn. konečníkové a řitní: tenesmy •Bolest v břiše- somatická, viscerální • přenesená • Bolest v břiše = pocit spontánní •r bolestivost = bolest vyvolaná vyšetřovacím • manévrem 8 Somatická - spinálními nervy • povrchová, hluboká- z podpůrných tkání-přesně lokalizovaná - défense musculaire 8 Viscerální - nn.sympatického systému • napětí sval. stěny, pouzdra, ischemie, tah mesenteria, tupá, nepřesně lokalizovaná 8 Přenesená bolest, propagace bolesti Vyšetřovací metody v GE •anamnéza •fyzikální vyšetření •rtg: nativní snímek břicha • kontrastní vyšetření - pasáž jícnem • - s dvojím kontrastem • - enteroklýza (2kontrast) • selektivní arteriografie • CT Vyšetřovací metody v GE •Endoskopické metody: 4 orální endoskopie (gastroskopie, • ERCP, enteroskopie +enterobiopsie) 4 koloskopie, rektoskopie 4 endoskopie operační • (endoskopická biopsie, polypektomie, • sklerotizace jícn. varixů) 4 endosonografie 4 manometrie jícnu, pH-metrie jícnu Vyšetřovací metody v GE •Enterobiopsie •Sonografie •Vyšetření žaludečního chemismu •Vyšetření zevní sekrece pankreatu •Funkční vyšetření tenkého střeva- toleranční testy (malabsorp. sy) •Vyšetření stolice- makrosk., mikrobiol., • mikroskop.,OK •Onkomarkery - příznaky •Dysfagie stálá, intermitentní, záchvatovitá •* horní (orofaryngeální)- váznutí posunu sousta z úst do hltanu a jícnu (regurgitace- CAVE aspirace) • příčina- lokální obstrukce(tu, struma aj.) • neuromuskul. poruchy •* dolní (ezofageální)- váznutí sousta v průběh jícnu • příčina- intralumin.postižení (ca jícnu,kardie, stenózy) • neuromuskul. poruchy •* paradoxní - nejdříve vázne polykání tekutin extraezofageální vlivy- dif.spasmus jícnu • Neuromuskulární poruchy •Ezofagokardiální achalázie • funkční onemocnění celého jícnu- • - úbytek až ztráta propulzivní peristaltiky tubulárního jícnu, porucha relaxace dolního • jícnového svěrače a postupná dilatace ezofagu-záněty •Difuzní spasmus jícnu • akutní,event.intermitentní dysfagie, bolesti hrudníku, způs-simultánními nepropulzivními kontrakcemi jícnu •Sekundární poruchy motility(DM,sklerodermie) • nemoci jícnu Refluxní nemoc jícnu •1) GE reflux-reflux.ezofagitida • -příč.: porucha fce GE spojení, • pokles tonu dol. jícn.svěrače •Pyróza - není korelát s rozsahem a intenzitou anatomických změn •komplikace:• stenóza jícnu • • vřed jícnu- Barrettův vřed (v cylindr. epit.) • - marginální junkční vřed • • obstrukce potravou • • adenokarcinom nemoci jícnu 2) Barretův jícen- metaplazie dlažd. epitelu dol. jícnu na cylindrický kompl.- peptický vřed, striktura •GE reflux - terapie • Konzervativní postup: • režim •dieta •medikamentozní : antacida, prokinetika • blokátory H2 receptorů Chirurgické řešení - plastika nemoci jícnu nemoci jícnu Hiátová hernie •Skluzná jícnová hernie (ezofagogastrické spojení i s přilehlou částí žaludku je dislokováno do hrudníku) • •Paraezofageální (typický peritoneální kýlní vak, kardie pod bránicí se zachovalou kompetencí) • • • •Smíšená (současně s vysunutím žaludečního fundu i skluz kardie nad bránici, inkompetence, častá refluxní nemoci jícnu) • Záněty jícnu •infekční: bakterie, viry,plísně,specif.granulomy •chemické: kyseliny, louhy, jiné chem. l., léky •potravinové vlivy: dráždivé poživatiny, alkohol, nikotin •fyzikální vlivy, léky: intubace, teplo, záření, cizí tělesa, • trauma •venostáza: jícnové varixy •městnání obsahu: achalázie •choroby kožní a systémové: pemfigus, sklerodermie.. •reflux: kyselý, alkalický, smíšený nemoci jícnu •Kardie, fornix, angulus, antrum, pylorus • •korporální žlázky-pepsin, • parietální bb-HCl-intrinsic factor •antrum- žlázky pylorické- gastrin • fce žaludku- sekreční a motorická •sekretin, glukagon, somatostatin, motilin, bombesin, GIP aj. kardie fornix angulus antrum pylorus nemoci žaludku •Dyspepsie- funkční žaludeční dyspepsie •Solární sy •Peptický vřed žaludku a duodena •Stavy po operaci žaludku: • - Dumping sy- sy odvodné kličky • - hypoglykemický sy • - žlučové zvracení, laktázový deficit, • vřed v anastomóze, sy přívodné kličky , • ca v pahýlu žaludku, karenční stav po operaci, • postvagotomické obtíže • Vyšetřovací metody •Vyšetření žaludeční acidity a sekrece --?? • - bazální 4 x á 15 • - stimulovaná po pentagastrinu 4 x á 15´ • - stanovení acidity v lab.-BAO, MAO, PAO •Hodnocení sekrece pepsinogenu •Vyš. sekrece vnitř. faktoru-B12- Schillingův test •RTG vyš. žaludku •Endoskopie •Biopsie a cytologie •Radionuklidové vyš. ( posouzení vyprazdňovací schopnosti žaludku) • nemoci žaludku Vředová choroba gastroduodena •Peptická léze - eroze ( k muscularis mucosae) • - vřed ( přestupuje m.m.) •Vředová choroba: •ª vznik v místě přirozené odolnosti proti agresivitě • žaludeční šťávy • ª jde o chronický vřed • nebo s tendencí k rekurenci • ª chybění specifické příčiny pept. vřed.léze • ª Helicobacter pylori nemoci žaludku •Etiopatogeneza : •„ žádná kyselina- žádný vřed •žádný Helicobacter pylori- žádný vřed “ •agresivní faktory: kyselá žaludeční sekrece, pepsin - kys. acetylosalicylová, nesteroidní antorevmatika, kortikosteroidy, kouření, alkohol, káva, koření •ochranné faktory: hlen, prostaglandiny, růstové faktory- hrubá vláknina, • nemoci žaludku •Duodenální vřed •Žaludeční vřed •- klinický obraz •- diagnostika: HP, rtg, endosono •- Terapie: životospráva a dieta, antacida( Anacid, Maalox,..) • antagonisté H2 receptorů (Cimetidin, Ranitidin), • inhibitory protonové pumpy (Ome-Pantoprazol:Losec, • Helicid,Ultop, Controloc..) • + léčba infekce HP (7dní amoxi, klaritromycin, metronidazol ) • chirurgická léčba (B I, B II, vagotomie) nemoci žaludku nemoci žaludku •Komplikace: ò krvácení ò penetrace ò perforace ò pylorostenóza • ò stavy po operaci žaludku • Hemorhagie do horní části trávicí trubice •Skryté-okultní •hemateméza, meléna -akutní život ohrožující stav !! • Urgentní GF •jediný projev-další subj. obtíže- n.objektivní znaky •hemorhagický šok-sideropenická anémie-hypovolémie • terapie: hemostiptika, stavění krvácení • endoskopickou cestou, antiulcerózní th nemoci žaludku Akutní gastritis •Akutní stavy se zřetelnou žaludeční a střevní symptomatologií •nepřesný název - zánětlivá podstata je mnohdy neprokázaná •většinou jde o reflexní poruchu motility •jen jako vstupní dg •etiol.: - infekce bakteriální n. virové • - alimentární •klin. obraz-vyl. perit.drážd., průběh: 2-3 dny • obv. bez teplot nemoci žaludku Chronická gastritis •Jen histologická dg •neatrofická = superficiální (Helicobacter pylori u 80-90%) •atrofická - autoimunní -pernic. anémie • - multifokální atrofická • - speciální typy (refluxní, • chemická, radiační, lymfocytární, • jiné infekční,…) nemoci žaludku Nádory žaludku •1) Benigní tumory žaludku •polyp - histol: •fokální foveolární hyperplazie •hyperplaziogenní polypy •adenomy nemoci žaludku 2) Rakovina žaludku •40/100.000 obyv.(max. Jap., Chile) •kancerogeny v potravě, genet. faktory?,Helicobacter? •Typ dle endoskop. makroskop. nálezu: • • polypozní • ulceriformní • • ulcerózně infiltrující • difúzně infiltrující •klin- bez typických obtíží, odpor k masu • jen u mála případů •prognóza- dle hloubky invaze •terapie: chirurgická, stent nemoci žaludku Tenké střevo- •motilita - pohyby kývavé a peristaltické •trávení (digesce) • vstřebávání (absorpce) • = hydrolýza =transport stěnou •asimilace = společný název pro oba procesy •sekrece • nemoci střev Malasimilační sy (malabsorpční) • 8primární = asimilační porucha lokalizována • v enterocytu ª izolovaný enzymatický defekt ª generalizovaná porucha asimilačních fcí ª vrozená ª získaná 8sekundární = při onem.slinivky, hepatobil. • syst., systém. chor. s postiž. tenkého střeva, • někt. endokrin., kardiovask. a kožních chorob • • •Divertikly • Malasimilační sy •klinický obraz •dle povahy základ. onemocnění: průjem, slabost, anémie, váhový úbytek •vyšetření: ª oGTT- plochá křivka, toleranční testy (xylozový, s vit.A, Schillingův test), vyš. stolice- tuky ª rtg vyš. tenkého střeva ( neflokulující baryum p.o.) ª enteroklýza ( frakcionovaná náplň k.l. duodenální cévkou) ª p.o. biopsie tenkého střeva ª endoskopické vyš. tenkého střeva nemoci střev Celiakální sprue (primár.m.s.) •typické zánětlivé změny sliznice tenkého střeva •absorpční porucha všech živin, miner., vitam. •zřetelné zlepšení po vynechání lepku z potravy •etiopatogeneze: prolaminy,tj bílk. vyvolávající střevní lézi: • gliadin (pšenice), sekaliny (žito), hordeiny (ječmen) •genetická dispozice : HLA-B8, DR3, DQw2 •vyšetření: PL x gliadinu, 100% specif-PL x endomyosinu hl.svalstva,tkáňové transglutamináze, extracel. retikulinovým vláknům obklop. BM •terapie: bezlepková dieta ( mouku nahr. soj., rýž. moukou, bramb, kukuřič. škrobem doživotně), obv. i deficit laktázy • th: Kortizonoidy, imunosupresiva, substituč. th • (Fe, vit,aj.) nemoci střev Crohnova nemoc Regionální kolitida •chronický nespecifický zánět střeva tenk. n tl., segmentální n. plurisegm.-diskontinuální, transmurální •M i Ž 15-30r.,(50-80r), prevalence 20/loo.ooo •etiol.: genet. složka, imunol. mech., exog. vlivy •klin. průjem, bolesti břicha, úbytek na váze…,malabsorpce, subileozní stavy, zánětlivý nádor, píštěle •komplikace: krvácení, obstrukce- ileus, píštěle-perforace, perianální postižení nejč. •DG: biochemie, indagace, endoskopie, biopsie, rtg nemoci střev •lokalizace s rozsah: ileitida, enterocolitida, rektoperineální • forma aj. • Stádium: latentní, klidové, aktivní (floridní) • Vývoj: forma progresivně evoluční,stacionární, • regresivní • (reaktivace - zjitření zánětu v úseku již postiženém • recidiva - vznik onemocnění v úseku dosud nepostiženém • rekurence - zn. nemoci na střevě, kde byla provedena • resekce makroskop. postižené tkáně) • remise, relaps nemoci střev Idiopatická proktokolitida (Colitis ulcerosa) •nespecifický hemorhagicko-purulentní až ulcerozní zánět - výlučně postihující sliznici konečníku a přilehlé části, popř. celého tračníku, • s nárazovým n. chronicky excarbujícím průběhem •více Ž , max 3.-4. desetiletí, prevalence 10-40/100 000 obyv. •etiol, patog.: spol. etiol. s M.Crohn?? • genetická disp.( rodinný výskyt) , bakt., virová etiol., imunol. • Rozdíl oproti M.Crohn: lokalizace jen na sliznici, nemoc nárazová s normalizací v mezidobí , ostrá hranice proti tenk. střevu (rezistence vůči patog. faktoru) • nemoci střev • Klin. obraz: rektální sy, kolitický sy, • rektální tvar, levostranný tvar, pankolitida • Komplikace: místní- krvácení, perforace, striktury, • toxické megakolon(dilatace střeva a vstřeb. toxinů) • zhoubná přeměna • vzdálené - karence, extraintestinální projevy • (kloubní projevy, játra, cholangoitida) • Vývoj: typ- remitující (nárazy u dřímajícího zánětu) • a intermitující ( obd. dlouhé remise) • - progresivní, stacionární, regresivní • Dg: rektoskopie, koloskopie, biopsie, rtg, vyš. stolice, • bakt . a imunol. vyš. nemoci střev • M.Crohn Ulcer. kolitida •krvavý průjem ++ •perianální píštěle ++ •lokalizace změn region., rectum někdy dif, vždy rectum •terminální ileum typicky •šíření diskontin. kontin. •hloubka postižení transmurálně sliznice •průběh obtíže spíše trvale recid. • Terapie : ad Crohnova nemoc •Mesalazin (kys.5-aminosalicylová)-Pentasa, Salozinal- klysmata •kortikoidy, ( imunosupresiva, AB ) • operace - urgentní, elektivní • • ad Idiopat. Proktokolitida • •mesalazin, lok. th supp.,klysmata, kortikoidy, • ( imunosupresiva, AB ) •chirurg. th- urgentní, elektivní • • • nemoci střev Kolorektální karcinom •prevalence 50/100 000 •vlivy genetické, zevního prostředí • vznik ca z adenomu, de novo •protektivní, tumorigenní vlivy potravy •endoskopická klasifikace, histologická •Klin.: potíže malé n. intermitující- změna defekačního stereotypu, kolikovité bolesti, exulcerace,perforace, penetrace do okolí •Vyš.: endoskopie- rekto-,siegmoideo-, koloskopie, sono(meta) •tu markery- CEA nemoci střev nemoci střev •Terapie: 4 chirurgická léčba • - kurativní, - paliativní • 4 radioterapie-před- a pooperační • 4 chemoterapie •Prognóza: anemie, hubnutí, bolestim postiž. uzlin, penetrace, • nediferenc. ca •Depistáž, dispenzarizace • • • Divertikulární choroba tlustého střeva •Divertikl- výchlipka lumen pronikající stěnou orgánu, často i mimo něj •Divertikulóza- postižení orgánu četným divertikly •Divertikulitida- zánět stěny divertiklu a okolí •výskyt: 30% obyv. ve věku 40-60 r., 60% obyv. nad 70 r. •etiol: nedostatek vlákniny •klin: hypersegmentační sy- prudké kolikovité bolesti v levém podbřišku, příjem potravy bolesti akcentuje, po defekaci střevní bolestivé stahy nemoci střev nemoci střev •komplikace: Øzánět, perikolitida, parakolický absces, purulentní peritonitida, píštěl, stenózy • Ø krvácení - enterorhagie • Dg: irigografie, sonografie, CT, koloskopie • Terapie: dieta- nevstřebatelná vláknina, tekutiny • - tekutá dieta, spasmolytika, ev. AB • - parenterální výživa • - operace • Dráždivý tračník • = funkční střevní porucha s bolestmi v břiše, • bez org. podkladu, nepravidelná n. střídavá stolice, event. nutkavé defekace rázu střevní koliky • - potíže občasné, intermitentní, • n. charakteru potravinové intolerance • - obtíže rytmické, každodenní- ranní frakcionované, • - postprandiální nutkavé • - obtíže trvalé - atypické potíže (nadmutí, kručení,aj.) • - záchvatovitá flatulence • nutnost kompletního vyš. k vyl. organického postižení • Terapie:dieta,sedat., anxiolytika, antag. ca kanálu selekt. pro GIT nemoci střev Hemorhoidální nemoc •Uzlovité cévní rozšířeniny( městky) • v hemorhoidálních pleteních pod řitní kůží a pod sliznicí hrdla ampuly konečníku. •patog: zvýšení žilního TK (gravidita, obstipce, nádory • v malé pámvi,...) •zevní-kolem řit otvoru , kompl. trombóza •vnitřní-v hrdle ampuly- jen rektoskopicky, • kompl.- krvácení, zánět, trombóza, ulcerace •Terapie: konzervativní-hygiena, dieta, péče o stolici • čípky, masti se spasmolyt., protizánětl., hemostypt.úč. • sklerotizace, chirurgická • • nemoci střev nemoci střev Obstipace • habituální (návyková), sekundární jako doprovod. přízn. •obtížné vyprazd. tuhé stolice až nemožnost spont. defekace (méně než 3 stolice/ týden) • motilita : ø nepropulzivní kontrakce o nízké tlakové amplitudě (lokální promíšení) • ø rychlé vysokotlaké propulzivní vlny ( posun obsahu) •etiol: ø extraintestinální - psychosociální, psychické • ø lokální (z GIT) •klin.dělení: øzácpa prostá, øspastická (drážd.trač.), • ø sy líného střeva, ø poruchy v obl. rektoanální, • ø nepravý průjem Průjem •obv. více než 3 stolice denně •časté vyprazdňování řídké nefromované stolice •objektivně: váha stolice > 200-250 g denně 4malabsorpce vody a ellytů- obsah vody 80-90% 4sekreční nepřestává po zastavení p.o. potravy 4osmotický ustane po zastavení p.o. příjmu potravy 4motorický 4zánětlivý •CAVE! odlišit od • ´ steatorey ´ inkontinence stolice ´ tenesmů • nemoci střev nepravý průjem - fekalom diarrhoea factitia- laxativa, NSAID, AB..) „abnormální chování při příjmu potravy“- bulimie, mentální anorexie funkční průjem (faktory psychické) •vyšetření stolice: mikrobiol, parazitol •chemicky •transit time •endoskopie nemoci střev