Trombóza - Hemostáza - Krvácení Fyziologie krevního srážení • Základní homeostatický mechanizmus • Spolupůsobení různých systémů včetně regulačních zpětných vazeb – Cévní stěny – Trombocytů – Plazmatické koagulační faktory – Plazmatické inhibitory – Systém fibrinolytický Časové relace primární hemostáza koagulační systém fibrinolýza vazokonstrikce bezprostředně aktivace faktoru sec až min aktivace min adheze destiček desetiny sec. až sec. formace fibrinu min lýza staženiny hod agregace destiček sec až min Primární hemostáza Primární hemostáza • Neaktivní destička má diskoidní tvar, nereaguje na nenarušenou endotelovou výstelku • Adheze – přichycení krevních destiček pomocí receptorů glykoproteinové povahy (GP Ia/IIa/IIb a GP Ib/V/IX) ke kolagenovým vláknům. Spojení je zprostředkováno bivaletními proteiny vWF nebo fibronectinem Primární hemostáza • Adheze navodí s aktivací receptorů kaskádu pochodů – aktivace trombocytů – Změna tvaru, centralizace granulí – Uvolnění působků – sekreční fáze – PDGF, PF4, betaTG, fibrinogenu – Aktivaci receptorů GP IIb/IIIa Primární hemostáza • Aktivované destičky uvolňují ADP, metabolizmem kyseliny arachidonové vzniká TXA2 – obě látky výrazné stimulátory agregace trombocytů • Změna tvaru kulovitý s výběžky – změna struktury, obnažení vazebných míst receptorů GP IIb/IIIa Primární hemostáza • Agregace – vazba mezi destičkami a bivalentními proteinu – fibrinogen, vWF a vitronektin – Primární agregace – ADP z porušených buněk a tkání – Sekundární agregace – ADP a TXA2 z trombocytů • Amplifikace děje – vznik bílého destičkového trombu • Nakonec taktéž přesun fosfolipidů (flip-flop), vznik vazebných míst pro další hemostázu • Hemostázu zahajuje tvorba komplexu mezi TF a FVIIa • Tkáňový faktor není za normálních okolností vystaven působení cirkulující krve • Tvorba komplexů TF-FVIIa na povrchu buněk nesoucích TF vede k aktivaci FIX a FX Hemostáza a tkáňový faktor (TF) Roberts H, et al. Williams Haematology 2001 Zahájení hemostázy Fibroblast Trombocyt TF TF X Xa Va Protrombin VIIa VIIa Trombin TF TF Fibroblast Trombocyt Zahájení hemostázy X Xa Va Protrombin Aktivovaný trombocyt VIIa VIIa Trombin TF TF VIII/vWF VIIIa V Va XI XIa Trombocyt Fibroblast Zahájení hemostázy • Vytvoření iniciálního malého množství trombinu se následně podílí na aktivaci dějů, které zvyšují tvorbu trombinu více než 1000-násobně – Pomáhá aktivovat trombocyty v místě poranění a stimuluje je k vytvoření destičkového koagula, jenž je ideálním fosfolipidovým povrchem potřebným pro další aktivaci koagulačních faktorů – Aktivuje koagulační faktory V a VIII – Aktivuje koagulační faktor XI Zahájení tvorby trombinu X Xa Va Protrombin VIIa VIIa IX IXa VIIIaIXa Trombin TF TF XIa Fibroblast Trombocyt Aktivovaný trombocyt Va X X Xa Protrombin Trombin Zahájení hemostázy X Xa Va Protrombin VIIa VIIa IX IXa VIIIa VaIXa X X Xa Protrombin Trombin Trombin Fibrinogen Fibrin TF TF XIa Fibroblast Trombocyt Aktivovaný trombocyt Zahájení hemostázy Množství trombinu vytvořené v iniciační fázi je rozhodující pro: Tvorbu dostatečné a pevné fibrinové zátky Aktivaci FXIII, vedoucí ke stabilizaci fibrinové sítě Aktivaci TAFI, zajištující rezistenci fibrinové zátky k fibrinolýze TROMBIN Trombocyty FVIII a FV FXIII (plně stabilizovaná fibrinová zátka) FXI TAFI Trombomodulin a protein C (zpětnovazebné zesílení) (trombinem aktivovaný inhibitor fybrinolýzy) Struktura fibrinu závisí na: • Množství vytvořeného trombinu, ale rovněž na • Rychlosti jeho tvorby Fibrinová zátka • Strukturu fibrinového gelu určují kinetické faktory • Na počátku vytvořená síťovitá struktura je osnovou, do které jsou následně inkorporovány všechny vytvořené monomery fibrinu • Při nízké koncentraci fibrinu dochází k tvorbě této primární struktury s nižší hustotou • Hustota fibrinového gelu se snižuje se snižující se koncentrací fibrinogenu Blombaeck and Hedner, 2000 Monocyt TF TF VIIa IXa VIIIa IX VIIa Xa Va X V IIa II II Xa Va Aktivovaný trombocyt Fibrin Fibrinogen ATTFPI APC trombo Plazminogen Plazmin a2AP tPA, uPAPAI Systém proteinu C XIIa FVIIa-TF XIa FVIIIi FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FX FVi FVa FV FII FIIa fibrinogen FIBRIN Ca2+ TM PC APC PS Vztah koagulace a fibrinolýzy FBG Fibrin FDP IIa-TM II IIa Plg APC PC TAFIa TAFI Pln _ + + _ Aktivace fibrinolýzy - přeměna plazminogenu na plazmin silné aktivátory tkáňový aktivátor plazminogenu - tPA urokinázový aktivátor plazminogenu - uPA slabé aktivátory kalikrein fXIIa, f XIa Plazminogen Plazmin Nespecifické inhibitory fibrinolýzy • přirozené inhibitory serinových proteáz: – svůj inhibiční vliv uplatňují zejména proti plazminu – patří sem: a2 makroglobulin a1-proteinase inhibitor (a1-antitrypsin) antitrombin, C1- esterase inhibitor – jde za fyziologických stavů o slabé inhibitory • jiné mechanismy inhibice fibrinolýzy: – HRGP, trombospondin, lipoprotein (a) Fibrinolýza • patří k základním fyziologickým mechanizmům • má dvě funkce v procesu hemostázy - odstraňuje fibrinová koagula po té, co naplnily svou funkci - limituje tvorbu koagula • hraje dále roli v procesech zánětu, metastazování nádorů, ateroskleróze, odlučování placenty a embryogenezi Štěpení fibrinu plazminem D D 195kDa DY 247kDa YY 285kDa XD 334kDa..... D D D D D D D D D E E E E Vznikají fibrin degradační produkty, obsahující zkříženou vazbu Časným štěpným produktem je peptid Bb-15-42 Poranění = poškození endotelu subendotel CÉVA TROMBOCYTY PLAZMAT.FF vasokonstrikce aktivace aktivace koagulace aktivace fibrinolýzy přiroz.inhibitory primární zátka + FIBRIN definitivní zátka