Náhrady mateřského mléka- léčivo poslední volby Mgr. Sylva Šmídová sylva.smidova@szu.cz kladba mléka je specifická Během evoluce se vytvořily specifické druhy mléka pro každý živočišný druh. Složení mléka je specifické pro daný živočišný druh. Odpovídá životnímu stylu a genetické výbavě daného živočišného druhu, přizpůsobeno potrebám mladete napr. morsti savci více tuku, netopýři málo vody, primáti hodně sacharidů (zdroj energie pro mozek). Rozdíl v obsahu bílkovin v mateřském mléce a kravském mléce Rozdíly nejsou jen na úrovni rnezidruhové Každé ženě se tvoří jiné mléko: □ Vzhledem na gestační věk dítěte □ Vzhledem na stravu matky □ Mění se v průběhu dne □ Podle toho, kolik času uplynulo od porodu □ Vzhledem na to, který prs nabídnete dítěti jako první □ Během menstruačního cyklu □ Vzhledem k počtu předcházejících těhotenství □ Vzhledem k tomu, jakým způsobem se mléko získává -> Mateřské mléko se mění dle potřeb dítěte Příroda to má dokonale vymyšlené ► Mateřské mléko se mění v závislosti na potřebách dítěte. ► Dítě během kojení předává matčinu tělu informace o svých potřebách - kvalita a množství mléka se při dalších kojení mění na základě potřeb dítěte. Jedna žena - jedno kojení -jedno mléko???? Změny ve složení MM v průběhu dne Biochemistry of human milk 70 -i 65 60 55 -50 -45 170 i 165 - 160- "5 155 H CD E 150- Fat Volume 145 J i-1— Lactose . -1-1-1-1-1-1 1200 1500 1800 2100 2400 300 600 900 r 2.75 - 2.50 I -2.25 I I I h 2.00 - - 1.75 ^ - 1.50 r 8.20 8.10 h 8.00 : 7.90 7.80 7.70 -o TIME OF DAY Změny v obsahu tuku v MM během jednoho koj e n í Co je adekvátní vzorek mateřského mléka? ► Vzhledem k tomu, že mateřské mléko je variabilní, neexistuje adekvátní vzorek! Co všechno mateřské mléko (MM) obsahuje? - To přesně nevíme ► Kromě základních živin-tuků, sacharidů, vitaminů a minerálních látek v optimálním množství a poměru. ► Neskutečně velké množství dalších látek. ► http://www.mamila.sk/pre-matky/dojcenie-a/zlozenie-mm/ Nenutritivní složky MM rŤeiiutritivni slozky MM Cel ni árii i složka Makrofágy, p ol ynukl e áry, T-, B -lýmf ocyty, natural killer cells, e ozinofíly Hum orální složka Imunogl obuliny, sekrecní IgA, IgG, laktoferrin, bifidus faktor, lysozyrn, vitamin Bi2, protein vázající kyselinu listovou, interferon, antienterotoxin, inhibitory proteáz H or m ony Štítne žlázy, kůry nadledvin, pohlavní hormony, hypothalam ohypofyzární hormony (gonadoliberin, růstový hormon, prolaktin, tyreolib erin, tyre otropin), paratyre oi dní hormony (s kalcitoninovým genem spojený peptid, parathorm onu podobný protein) G íi str oin te stin á Iní r egul íi čn i p ejj ti íly Gastrin, gastrin inhi bující peptid, gastrin uvolňující peptid, neurotenzin, peptid hi sti din-m ethi onin, peptid PYY, somatostatin, substance P, vazoaktivní intestinální peptid K.listově faktory Epi dermální růstový faktor, inzulínu podobný růstový faktor I, inzulínu podobný růstový faktor II, neutrální růstový faktor, transformující růstový faktor alfa, transformující růstový faktor beta Compounds with immunological properties in human milk Imunitní faktory v mateřském mléku Anti-microbial compounds Immunoglobulins: slgA, SlgG, SlgM " Lactofemn, lactoferricin B and H Lysozyme Lacto peroxidase N ucieotid e- hyd roly zing antibodies K-Casein and o-lactalbumin Haptocorrin Mucins Lactadherin Free secretatory component Oligosaccharides and pre- biotics Fatty acids Maternal leukocytes and cytokines SCD14 Complement and complement receptors ß-Defensin-1 To 11-1 ike receptors Bifid us factor Tolerance/priming compounds Cytokines: IL-10 and TGF/3 Anti-idiotypic antibodies Immune development compounds Macrophages Neutrophils Lymphocytes Cytokines Growth factors Hormones Milk peptides Long-chain polyunsaturated fatty acids Nucleotides Adhesion molecules Anti-inflammatory compounds Cytokines: IL-10 and TGF/3 IL-1 receptor antagonist TNFc* and IL-6 receptors SCD14 Adhesion molecules Long-chain polyunsaturated fatty acids Hormones and growth factors Osteoprotegerin Lactoferrin Long-chain polyunsaturated Hormones and growth factors fatty acids Toto nejsou veškeré imunitní faktory, které mateřské mléko obsahuje a v umělém mléku chybí Probiotika v MM • Více jak 7000 kmenů různých bakterií v MM • Vliv na imunitu dítěte • Kolik bakterií se v MM nachází je pod vlivem: - Hmotností a věkem matky - Vedením porodu - Věkem dítěte - Užíváním antibiotik V čem se ještě liší kojení od krmení umělými náhradami? ► Kojené děti pijí méně mléka než děti krmené umělou výživou. ► Rozdíl v příjmu NMM a MM je 25-35 % ► Výlučně kojené 5 měsíční dítě, které dobře prospívá, získá nanejvýš o 10-1 5 % více mléka než dobře přibírající výlučně kojené měsíční dítě. I přesto, že 5 měsíční dítě váží 2x tolik. PROČ ► V MM je obsažen leptin: ° Látka signalizující mozku pocit nasycení ° Leptin potlačuje hlad a snižuje příjem potravy ° Studie sledující hladinu leptinu zjistila: • V případě, že dítě vypilo větší množství MM obsahovalo toto v danou chvíli nižší koncentraci leptinu. • Koncentrace leptinu kopíruje obsah tuku (více-více) • V noci má MM výrazně vyšší hladinu leptinu. • Množství leptinu se nemění podle toho, jaký je interval mezi kojením 6-8 měsíců 9-12 měsíců 1-2 roky 2-3 roky Poměr příkrmu a mateřského mléka P21% + MM 79% P 45% + MM 55% P 65% + MM 35% MM už jen jako doplněk Množství příkrmu asi 118 - 162 g /den NK - asi 500 ml pokr. M/den asi 282 - 387 g /den NK - 200 - 400 ml pokr. M./den 420 - 475 g /den Konzistence stravy, způsob podání Pyré, husté kaše, spíše rozmačkávat Krájet na malé kousky, tužší sousta. Potraviny do ruky, tekutiny z hrníčku, učit samostatnosti Potraviny do ruky, tekutiny z hrníčku, samostatně lžička, příbor...trpělivost Společně s rodiči Četnost a energetická hustota příkrmu 2-3 x denně K-0,5 MJ/den NK - celkem 2,5 MJ/den 3-4x denně K - 1,3 MJ/den NK - celkem 2,9 MJ/den 4-5x denně K-2,4 MJ/den NK - celkem 3,8 MJ/den „samo" 3 hlavní a 2-3 menší porce pestré stravy denně cca 4,5 MJ/den V čem se ještě liší kojení od krmení umělými náhradami? „Kojení není jen pití mateřského mléka. Pro dítě i matku znamená mnohem více" Význam pro fyzické i duševní zdraví matky i dítěte Nelze ho plně nahradit Nekojení s sebou nese četná rizika, nepříznivě ovlivňuje mortalitu i morbiditu Význam kojení - dítě Dítě je připraveno a vybaveno ke kojení hned po narození, matčina náruč je přirozeným pokračováním prenatálního života, pomáhá mu při adaptaci v novém prostředí Kojení poskytuje dítěti Náruč rodičů Uklidnění Rozvoj kognitivních funkcí Kojení poskytuje dítěti mateřské mléko - výživu Komplexní výživa „šitá na míru" Vhodné teploty Dobře stravitelná Mateřské mléko dále poskytuje Imunitu - nejrůznější imunitní složky k ochraně před infekcemi i k rozvoji imunitního systému Hormony ůstové faktory Co dál poskytuje kojení a MM dítěti Rozvoj mozku a smyslů Psychomotorický, sociální a intelektuální vývoj Integrita střeva, prevence potravinových alergií Prevence alergií, obezity, DM, aterosklerózy, anémie, synd náhlého úmrtí kojenců Uklidnění, usnutí Reguluje činnost srdce, dýchání či tělesnou teplotu -dezorganizované fyzio funkce dítěte Správný vývoj patra a dolní čelisti Zmírnění bolesti... Naplňování potřeb Proč se dítě chce kojit? Protože si potřebuje naplnit nějakou potřebu A co matka??? Psychika Vztahová vazba Oxytocin => zavinování dělohy => snížení ztráty krve => prevence anémie Pocity štěstí, radosti, zmírnění únavy a vyčerpání po porodu Prevence osteoporózy, nádorového onemocnění prsu a vaječníku Antikoncepce (laktační amenorea) Netřeba zvláštních pomůcek - kojení je „po ruce" Pomáhá snížit množství nadbytečného podkožního tuku x "ří peníze Míra rizika nádorového onemocnění prsu v závislosti na délce kojení 12 O 7 -I o en O 6 H i-1-r-1- i- ~i— —i O 1 2 3 A 5 6 Lifetime duration of breastfeeding (years) Figure 3: Relative risk of breast cancer in parous women In relation to lifetime duration of breastfeeding ♦Calculated as floating absolute risk (FAR), and stratified by study, age. parity, age at first birtb. and menopausal status. Rizika nekojení Výživa dětí v rozporu s doporučením WHO je spojena s 1 milionem úmrtí ročně a 10 % onemocnění dětí Nekojení zvyšuje riziko mortality i morbidity Nekojení a použití náhrad u nejmenších dětí = rizikové chování Přistupujme tedy k umělé výživě jako k léčivu, které má své indikace a také nežádoucí účinky Rizika pro dítě vyplývající z krmení d ítěte N M M Novorozenecká sepse a meningitida Infekce trávicího systému Infekce dýchacích cest Infekce uropoetického systému Výskyt alergií Ekzémy Nekrotizující enterokolitida • Celiakie • Anorexie • Hypochromní anémie • Poruchy imunity • Obezita • Hypertenze • Ateroskleróza • Autoimunitní onemocnění (DM, štítné žlázy) • Maligní onemocnění Rizika pro matku vyplývající z krmení dítěte NMM Rakovina vaječníku Rakovina endometria Rakovina prsu Osteoporóza Diabetes mellitus 2 typu Metabolický syndrom Vyšší riziko krvácení po porodu Pomalejší zavinování dělohy Nedostatek železa • Těžkosti při dosahování původní hmotnosti před otěhotněním • Pocit nekompetentnosti • Těžší navázání se na dítě • Ekonomická zátěž rodiny Rizika nekojení pro společnost? Horší ekologická zátěž Vyšší náklady na zdravotní péči (matky i dítěte-dospělého) Nekompetentnost společnosti vůči kojení Nepochopení vztahů matka-dítě (kojení/nekojení) Ztráta antikoncepčního účinku Ztráta bezpečia stabilního začátku pro dítě Mateřské mléko jako perfektivní výživa pro lidské mlád □ Mateřské mléko je jedinečný zdroj výživy, který nebudeme NIKDY schopni plně nahradit. □ Mateřské mléko je velmi specifická potravina. Každá žena má jinou skladbu mléka = NEEXISTUJE JEDNO VZOROVÉ MATEŘSKÉ MLÉKO □ Užívání náhrad mateřského mléka s sebou nese řadu zdravotních rizik jak pro matku tak pro d, „ ■ ite. □ Náhrady mateřského mléka by se měly užívat opravdu pouze ve zdravotnjí indikovaných případech. K NÁHRADÁM PŘISTUPOVAT JAKO K LECIVU. Obsahuje umělé mléko skutečně stejné množství bílkovin jako mléko mateřské? ► Mateřské mléko obsahuje cca 8-1 5 g/l bílkovin ► Je to trochu méně než většina umělých mlék ► Až 60-65 % (asi 5g) bílkovin z mateřského mléka tvoří laktoferin a ten se ze střeva nevstřebává. ► Asi 0,5 g/l bílkovin tvoří imunoglobulin, který se také ze střeva nevstřebává ► Umělé mléko obsahuje mnohem více bílkovin než mléko mateřské Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka ► Podle Úmluvy o právech dítěte má kojení důležitou úlohu pro zabezpeční práva dítěte na nejlepší možný zdravotní stav. ► Toto právo je chráněno Mezinárodním kodexem marketingu náhrad mateřského mléka vypracovanou WHO. (V době schválení s ním souhlasili i výrobci mléčných formulí). ► Podle kodexu výrobci a distributoři nesmí propagovat výrobky, které jsou jeho předmětem. Výrobky, které jsou předmětem Kodexu ► Mléčné formule pro děti do 6 měsíců. ► Pokračovací mléka ► Kojenecké láhve ► Dudlíky ► Kojenecké vody ► Dětské džusy ► Čaje ► Roztoky glukózy ► Obilné kaše apod. V případě že jsou tyto výrobky propagovány jako výrobky pro děti do 6 měsíců a nebo prezentovány jako vhodná náhrada mateřského mléka u dětí sta/ších 6 měsíců. Žád potraviny nesmí být propagovány způsobem, který by mohl ohorzit kojení. Pro zdravotníky to v praxi znamená: ► Nepropagovat umělou výživu a ostatní výrobky v čekárnách, na chodbách a ve zdravotnických zařízeních jako takových. ► Nerozdávat vzorky mléčných formulí. ► Nedoporučovat konkrétní značku mléčných formulí. ► Nepříjmat žádné dary od firemních reprezentatnů. ► Neumožňovat kontakt s matkami ani formou tzv. Klinikboxů v porodnicích. ► Nezúčastňovat se konferencí a kongresů či jiných akcí, které sponzorují firmy vyrábějící mléčné formule. ► Informace o mléčných formulích získávat výlučně z vědeckých zdrojů a o mléčných formulí šířit pouze tyto informace. Představy o mléčných formulí jsou do velké míry ovlivněny jejím marketingem, což je jedno z hlavních příčin předčasného ukončení kojení. Marketing umělé výživy se nás snaží přesvědčit o tom, že je v některých situacích nenahraditlná. Ovšem zapomíná se na to, že pokud je dokrmování medicínsky indikované, umělá výživa NENÍ první ani nejlepší volbou. Vzhledem k tomu, že MM je normální a fyziologická výživa pro kojence, je potřeba podporovat vznik a chod bank MM. 1) Lékařsky akceptované důvody na podávání mléčných formulí Pro prvních pár dnu do prvních pár měsíců, pokucj je dočasně nebo trvale snížena tvorba MM, která způsobuje neprospívání dítěte a při které se tvorbu MM nepodařilo zvýšit a zároveň nebyfo možné zabezpečit MM z banky mateřského mléka. 3ro prvních prád měsíů (nejdříve od 4. měsíce) není mléčná ormule potrebná, pokud je dítě částoečně kojeno a zároveň Dříjmá dostatek rozmanitých příkrmu. Dítěti, které bylo výlučně krmeno mléčnou formulí, začínáme podávat příkrmy od 4. měsíce tak, aby v následujících pár měsících postupně úplně nahradilo mléčnou formuli. Galaktosemie (pokud enzym nechybí úplně, je možné částečně kojit) Některé další vrozené poruchy metabolismu, při kterých není dostateně známé, jak správně postupovat, jako například tyrosinémie, leucinóza, protože jsou velmi é 2) Lékařsky akceptovatelné důvody na krmení dítěte mimo prs ► Dítě se nepřisává ► Deformity tváře ► Neurologické postižení ► Také choroby matky, které jí neumožní, aby se o dítě starala Krmit dítě ideálně MM (což nemusí znamenat krmení lahví;pokud je to možné, krmení pohárkem je nejvhodnější metodou krmení mimo prs) 3) Společenské důvody na podání mléčných formulí (nemusí být podána lahví) pokud nelze zabezpečit přísun MM z banky MM ► Výživa opuštěného kojence v ústavní péči, případně dětském domově. V případě adopce, je vhodné, aby kojila adoptivní matka. ► Všechny výše uvedené důvody, jsou akceptovatlné jen po dobu, pokud daná příčina trvá. Čím dokrmovat v prvních dnech, pokud je to medicínsky indikované? ► 1. Odstříkané kolostrum vlastní matky. ► 2. Odstříkané kolostrum spolu s 5% glukózou ► 3. Pasterizované mateřské mléko z banky MM Čím dokrmovat v prvních týdnů a měsíců? ► 1. Od stříkaným/od sátým MM vlastní matky ► 2. Pasterizovaným MM z banky MM mléka ► 3. Mléčnou formulí Čím dokrmovat od 4 měsíců? 1. Od stříkaným/od sátým mateřským mlékem vlastní matky. 2. Pasterizovaným mateřským mlékem z banky MM 3. Začít podávat příkrmy, obzvláště v případech pokud doposud nebyla podána mléčná formule. 4. Mléčnou formulí, pokud příkrmy nestačí pokrýt potřeby dítěte. Uměla výživa muže být v takovýchto případech přidána do příkrmu, tím se můžeme vyhnout podán' láhve. Zvyšovat množství a rozmanitost příkrm tak, aby nahradili mléčnou formuli. Jak dokrmovat? ► Kojení je norma a je třeba se snažit umožnit matce a dítěti zachovat maximum pozitiv, které vyplývají z krmení na prsu bez ohledu na množství mléka. ► Sání na prsu je důležité pro vývin čelisti, správný neurologický vývin, pro snížení bolesti, pro usínání a upokojení. ► 1. Přisávajícíse dítě. laktační pomůckou na prsu. ► 2. Nepřisávající se dítě. použít nácvik sání na prstu a krmení po prstě cévkou s cílem naučit dítě sát na prsu. Pokud se nedaří, pak dokrmit lžičkou nebo pohárkem. (Klobouček není pomůcka, pro nepřisávající se dítě) ► 3. Pohárkem: Novorozenci a kojenci v ústavní péči bez přítomnosti matky. ^* Laktační pomůcka Proč ne láhev? ► Vědecké práce hovoří o tom, že sání z lahve je namáhavější jako sání z prsu při dobré tvorbě mléka, proto by neměla být láhev použita např. u předčasně narozených dětí, kardiologických či neurologických pacientů. ► Děti, které převádíme ze sondování na perorádní příjem, je potřebné učit sát přímo na prsu. (Představa o tom, že dítě na prsu usíná, protože pití na prsu je namáhavé je mylná. Dítě se nepotřebuje učit sát z láhve před sáním na prsu. Děti reagují na tok mléka.) ► Zmatení tokem mléka z láhve může způsobit odmítání prsu a nebo nedostatečné pití na prsu spojené s usínáním. Výživa novorozenců, kojenců a batolat se dá rozdělit na 3 období: ► 1 - Období výhradně mléčné: od narození do 4-6 měsíců. Výhradně kojeno v lékařsky indikovaných případech částečně kojeno nebo plně na mléčné formuli. ► 2. Přechodné období: zavádění nemléčných příkrmů a to mezi 4-6 měsícem. U dětí částečně či plnně na mléčné formuli po 4. měsíci u dětí plně kojených prospívajících dětech okolo 6 měsíce. Velmi individální záleží na vývoji GIT a stupni neuropychického vývoje. ► 3. Období přechodu na rodinnou stravu: trvá od 1 až 2 roku věku dítěte. U kojených dětí pokračuje kojení spolu se zaváděním příkrmů do 2 let, kdy dítě prjde na rodinnou stravu a je i po 2. roce nadále kojeno do přirozeného odstavení, tak jak to vyhovuje matce a dítěti. ► První dvě období se odlišují u plně kojených dětech a dětech částečně či plně na mléčných formulích Kojené děti Období výhradně mléčné: Dítě je kojeno prvních 6 měsíců života. Dítě nepotřebuje žádné jiné potraviny ani tekutiny. Pokud matka kojí dle potřeby ani při horčce, v letních měsících. V případě že dítě neprospívá a nedaří se zvýšit přísun MM po ukončeném 4. měsíci může začít dítě přikrmovat (ne formuli). Přechodné obdobi: Dítě je kojeno a postupně je přidáván příkrm. Vhodné začít podávat, kdy dítě jeví zájem o rodinnou stravu, většinou to je okolo 6 měsíce. Vzhledem k tomu, že kojení trvá vice jak 2 roky, děti se kojí nadále dle potřeby, příkrm se nabízí mezi kojením. Příkrm nenahrazuje kojení!!! Příliš rychlé zavádění příkrmu může ohrozit míru kojení a způsobit pokles tvorby mléka a zvýšit riziko předčasného odstavení. Období přechodu na stravu dospělých: Kojení spolu se zaváděním příkrmů pokračuje do 2 roků, kdy dítě postupne přejde na upravenou stravu dospělých a je i po druhém roku nadále kojeno az do doby, kdy nastane přirozené odstavení, podle toho jak to dítěti vyhovuje. Děti na mléčných formulích ► Období výhradně mléčné: dítě dostává počáteční mléko případně kombinaci MM a mléka počátečního. Obodbí, kdy dítě dostává výhradně mléko trvá do ukončeného 4. měsíce života ► Přechodné období: nemléčný příkrm se začíná nabízet po dovršení 4 měsíce věku. Výrobcům náhrad mateřského mléka se povedlo od poloviny 30. let přesvědčit odbornou veřejnost o tom, že podávání ormu i je vhodné až do 1 roku veku jako tzv.vPokračovací ormu e (mléka) v některých zemích (jako i v ČR) až do 3 let pripadne do 6 let veku. V obodobí přechodu z mléčných formulí na rodinnou stravu je vhodné zabezpečit rozmanité zdroje bí kovin tak, aby "bylo jejich množství dostatečné nikoliv nadměrné. Mezi důvody udávané na podporu podávání pokračovacích formu í je i otázka zabezpečení přijmu že eza, které je do pokračovacích formulí přidáváno. Lépe zabezpečit bežnou stravou, v případě nutnosti možné doplnit tento prvek supelmenty. Dostatečně kojené děti nemusí pít upravené ani neupravené