PROCES NUTRIČNÍ PÉČE Léčebná výživa – podzim 2016 Jana Spáčilová Nutriční tým Výsledek obrázku pro tým Nutriční tým – multidisciplinární skupina zdravotníků, která zodpovídá za úroveň nutriční podpory v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních. Nutriční péče představuje organizovanou skupinu aktivit, které slouží k zajištění nutričních potřeb pacienta a účinné terapie. Členové NT – vedoucí NT (nutricionista) – lékař s licencí pro léčebnou/klinickou výživu a metabolickou péči, NT, všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí v oblasti nutriční péče, klinický farmaceut, psycholog, fyzioterapeut, mikrobiolog,… Nutriční terapeut Předpis č. 96/2004 Sb. Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) n§ 15 nOdborná způsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta n(1) Odborná způsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta se získává absolvováním na) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu nutričních terapeutů, nb) tříletého studia v oboru diplomovaná dietní sestra na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, nc) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný nutriční terapeut na vyšších zdravotnických školách, nebo nd) střední zdravotnické školy v oboru dietní sestra, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005. n(2) Nutriční terapeut, který získal odbornou způsobilost podle odstavce 1 písm. d), může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání nutričního terapeuta. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. n(3) Za výkon povolání nutričního terapeuta se považuje činnost v rámci preventivní péče na úseku klinická výživa a specifické ošetřovatelské péče zaměřené na uspokojování nutričních potřeb. Dále se nutriční terapeut ve spolupráci s lékařem podílí na léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výživa. n Nutriční asistent Předpis č. 96/2004 Sb. Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) n§ 15 nOdborná způsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta n(1) Odborná způsobilost k výkonu povolání nutričního asistenta se získává absolvováním střední zdravotnické školy v oboru nutriční asistent. n(2) Za výkon povolání nutričního asistenta se považuje činnost v rámci specifické ošetřovatelské péče pod odborným dohledem nutričního terapeuta. Dále se nutriční asistent ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výživa. PROCES NUTRIČNÍ PÉČE Výsledek obrázku pro OTAZNÍK PROCES NUTRIČNÍ PÉČE NUTRITION CARE PROCESS (NCP) nThe Academy of Nutrition and Dietetics, Chicago (dříve The American Dietetic Association – ADA) nsystematický proces, který popisuje postup poskytování nutriční péče nutričním terapeutem… nvytvořen za účelem qzlepšení efektivity, důslednosti a kvality poskytované nutriční péče a předvídatelnosti výsledku léčby qustanovení standardizovaného procesu při poskytování péče qzvýšení postavení profese NT n n V roce 2003 v Americe PROCES NUTRIČNÍ PÉČE nPrůběžná realizace předem promyšleného sledu postupů, vedoucích k uspokojení potřeb pacienta/klienta s nutností reagování na jejich proměny nVychází z poznání pacienta/klienta a z aktivního vyhledávání jeho potřeb/problémů 4 kroky NCP 1.Nutriční zhodnocení pASSESSMENT 2.Nutriční diagnóza pDIAGNOSIS 3.Nutriční intervence pINTERVENTION 4.Nutriční monitoring a evaluace pMONITORING and EVALUATION p n(v zahraničí zápis do dokumentace, i elektronicky, dle standardizované terminologie) Nutrition%20Monitoring%20and%20Evaluation PROCES NUTRIČNÍ PÉČE nDěj cyklický n n stále se opakující n nDěj dynamický n n reaguje na změny vzniklé v průběhu realizace procesu nutriční péče 1. Nutriční zhodnocení ASSESSMENT nCíl: získat (a interpretovat) informace potřebné pro rozpoznání problémů souvisejících s výživou, jejich příčin a jejich významnosti nvstupní, průběžné, závěrečné - analýza stavu vzhledem ke specifickým kritériím nMetody: rozhovor s pacientem/ošetřovatelem, pozorování, antropometrické vyšetření, lékařské zprávy, zdravotnická dokumentace, výzkumy, studie n nKdo je můj pacient/klient? nExistuje nutriční problém? n npředpoklad pro správně nastavenou nutriční péči n 1. Nutriční zhodnocení ASSESSMENT nDoména: Anamnéza (Client History) q… q nDoména: Nutriční anamnéza (Food/Nutrition–Related History) q… q nDoména: Antropometrie (Anthropometric Measurments) q… q nDoména: Biochemie, zdravotní a zátěžové testy (Biochemical data, medical tests and procedures) q… q nDoména: Problémy související s výživou (Nutition-Focused Physical Findings) q… q nDoména: Stanovení nutričních potřeb (Comparative Standards) q… q q 1. Nutriční zhodnocení ASSESSMENT nDoména: Anamnéza (Client History) qosobní, nynější onemocnění, rodinná, farmakologická, gynekologická, alergie, abúzus, sociální a pracovní nDoména: Nutriční anamnéza (Food/Nutrition–Related History) qstravovací zvyklosti současné a dřívější, příjem stravy a jednotlivých živin (recall, frekvenční dotazník), příjem tekutin včetně alkoholu, potravinové alergie a intolerance, léčiva a doplňky stravy, zkušenosti s dietami, vylučování potravin, preference potravin, znalosti, přesvědčení, schopnost samoobsluhy, fyzická aktivita a tělesné funkce, nutriční kvalita života,… nDoména: Antropometrie (Anthropometric Measurments) qvýška/délka, tělesná hmotnost aktuální i obvyklá / dřívější (váhový úbytek), BMI, percentilové grafy, změny hmotnosti, OP, obvod pasu, tělesné složení,… nDoména: Biochemie, zdravotní testy (Biochemical data, medical tests and procedures) qAB rovnováha, elektrolyty, profil glykemický, endokrinní, zánětlivý, lipidový, bílkovin, močový, profil vitaminů, minerálních látek a stopových prvků, krevní obraz, hodnocení nutriční anémie, metabolický profil, krevní tlak,.. nDoména: Problémy související s výživou (Nutition-Focused Physical Findings) qstav chrupu, zrak, chuť, čich, apetit, dyspeptické potíže, průjem, zácpa, nauzea, zvracení, žvýkání, polykání, suchost v ústech, pocit sytosti/plnosti, bolesti břicha, nadýmání, flatulence, meteorismus, tělesné postižení,… 1. Nutriční zhodnocení ASSESSMENT nDoména: Stanovení nutričních potřeb qodhadovaná potřeba energie qpotřeba živin (makro- i mikro-) qdoporučená tělesná hmotnost / BMI q… 1. Nutriční zhodnocení ASSESSMENT nCo dál s informacemi z nutričního zhodnocení? qporovnání s normami / standardy / DDD → interpretace + učinění rozhodnutí q nKritické zamyšlení qzjišťování vhodných informací a volba správné metody jejich sběru qpotřeba doplňujících informací qspolehlivost získaných informací qrozlišit důležité informace od nedůležitých q otazník 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS nCíl: jasně, stručně a jednoznačně popsat nutriční problém, který lze vyřešit nebo zlepšit qformou tzv. PES tvrzení n …a spadá do kompetence nutričního terapeuta!!! nNutriční dg (nevyrovnaný příjem sacharidů) n x klinická dg (diabetes) nDiagnózy dle standardizované terminologie (každá zahrnuje definici, etiologii, symptomy) + kód n3 kategorie dg: qIntake (příjem) qClinical (klinická oblast) qBehavioral-Environmental (chování a prostředí) q q n 2. Nutriční diagnóza TERMINOLOGIE nIntake (příjem) qpotíže související s příjmem energie, živin, tekutin a/nebo bioaktivních látek ze stravy nebo z nutriční podpory qenergetická rovnováha, příjem stravy nebo nutriční podpory, příjem tekutin, příjem živin nClinical (klinická oblast) qproblémy týkající se výživy a které souvisí se zdravotním a tělesným stavem qfunkční diagnostika, biochemická diagnostika, hmotnost nBehavioral-Environmental (chování a prostředí) qzjištění/problémy týkající se výživy a které souvisí se znalostmi, postoji, přesvědčeními, dostupností potravin a/nebo bezpečností potravin qznalosti a postoje, tělesné funkce a fyzická aktivita, bezpečnost a dostupnost potravin n n Nutriční x klinická diagnóza (NEPLÉST) nPříklady možných diagnóz: nDM x nadměrný příjem S způsobený večerními návštěvami místní cukrárny, jak vyplývá ze záznamu stravy a vysoké hladiny krevní glukózy naměřené ve večerních hodinách nMENTÁLNÍ ANOREXIE x ??? 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS PES tvrzení nPROBLÉM qstanovená nutriční diagnóza nETIOLOGIE qdefinuje hlavní a relevantní příčinu problému. Uvádí se slovy „způsobený…“ a určuje, kam bude zaměřena nutriční intervence. nSYMPTOMY qpopis projevů. Uvádí se slovy „jak vyplývá z…“ a určuje, na které příznaky se zaměří monitoring a hodnocení během intervence. q q 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS PES tvrzení nNutriční diagnóza je zformulovaný problém pacienta/klienta s určením příčiny (je-li známa) a symptomů n n + + n = 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS PES tvrzení n„Nadměrný energetický příjem (problém) způsobený pravidelnou konzumací velkých porcí tučných pokrmů (etiologie), jak vyplývá ze záznamu stravy a nárůstu tělesné hmotnosti 6 kg za posledních 18 měsíců (příznaky).“ n„Obtížné polykání (problém) způsobené komplikacemi po mozkové mrtvici (etiologie), jak vyplývá z výsledků testů polykání a přítomnosti dušení během konzumace potravin (příznaky).“ n„Nedostatek znalostí o výživě a potravinách ve vztahu k obsahu vlákniny (problém) způsobený nutriční negramotností a nedostatečnou edukací o vláknině (etiologie), jak vyplývá z rozhovoru s pacientem (příznaky).“ n 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS PES tvrzení nKaždé PES tvrzení musí být: qjasné, stručné, přesné, jednoznačné qkonkrétní qspojené vždy jen s jedním problémem qpřesné a relevantně spojené s uvedenou etiologií qzaložené na spolehlivých a přesných datech qvztahující se k problému pacienta/klienta qměnící se se změnami potřeb pacienta/klienta qdoplňující medicínskou diagnózu n 2. Nutriční diagnóza DIAGNOSIS PES tvrzení nNevhodné PES tvrzení qAbnormální hodnoty biochemických ukazatelů spojené s výživou způsobené krvácením do GIT, jak vyplývá z anamnézy a snížených hodnot hemoglobinu a hematokritu q→ Může nutriční terapeut léčit krvácení do GIT?... nVhodně sestavené PES tvrzení qNedostatečný příjem železa způsobený zvýšenými potřebami v důsledku GIT krvácení, jak vyplývá z lékařské anamnézy, záznamu stravy, sníženého počtu erytrocytů a sérového ferritinu. 3. Nutriční intervence INTERVENTION nCíl: vyřešit nebo zlepšit identifikovaný nutriční problém qPlánování, včetně stanovení cíle (1.) qimplementace (2.) vhodné nutriční intervence „ušité pacientovi na míru“ nvyplývá z nutriční diagnózy a její etiologie n n n n n 3. Nutriční intervence INTERVENTION n1. Cíl nutriční intervence nŽádoucí výsledek péče nOdstranění či zmírnění problému definovaného v nutriční diagnóze nMěl by být: qrealistický!!! qv souladu s lékařskou diagnózou n2. Plánování nutričních intervencí nPlán sestavený na základě: qnutriční diagnózy qdefinovaných cílů nutriční péče qstanovených priorit q n 3. Nutriční intervence INTERVENTION n3. Realizace nutriční péče nZahrnuje: qprovedení nutriční intervence qdalší sběr informací v průběhu poskytování péče qdokumentování procesu péče 3. Nutriční intervence INTERVENTION n4 kategorie - dle terminologie qDodání stravy a/nebo živin – hlavní jídla a svačiny, EV, PV, výživové doplňky, asistence při podávání výživy, jídelní prostředí qNutriční edukace – úvodní stručné, komplexní, praktické dovednosti qVýživové poradenství – výběr přístupu pro plánování a realizaci nutriční intervence, strategie qZabezpečení/koordinace nutriční péče – spolupráce s ostatními obory, propuštění nebo převod nutriční péče do nového prostředí nebo jinému poskytovateli n n 3. Nutriční intervence INTERVENTION nKritické zamyšlení qStanovení cílů a priorit péče qDefinování základního plánu qMezioborová spolupráce qSpojení nutričních intervencí s potřebami a hodnotami pacienta/klienta, nutriční diagnózou qSpecifikace délky intervence a frekvence péče 4. Nutriční monitoring a evaluace MONITORING and EVALUATION nCíl: určit míru pokroku a zda jsou naplněny cíle/očekávané výsledky 4. Nutriční monitoring a evaluace MONITORING and EVALUATION nVýsledkem může být qdosažení cíle qčástečné dosažení cíle qnedosažení cíle qvznik nového problému nHodnocení je průběžné, eventuelně závěrečné při ukončení hospitalizace nKonečný výsledek = n = spokojenost nemocného/klienta 4. Nutriční monitoring a evaluace MONITORING and EVALUATION nKritické zamyšlení qvýběr vhodných indikátorů monitoringu (např. záznam stravy, tělesná hmotnost,…) qpoužití vhodných standardů k porovnání (DDD,…) qdefinice očekávaného stavu qvysvětlení variant očekávaných výsledků qurčit faktory, které pomáhají nebo brání progresi qrozhodnout, zda pokračovat nebo ukončit nutriční péči Proces nutriční péče PRAKTICKY n nkazuistiky LITERATURA nInternational Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: standardized language for the nutrition care process. Chicago: Academy of Nutrition and Dietetics, 2013. 427 p. IDNT_RefManual-4thEd_145x200 LITERATURA nESCOTT-STUMP, S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. 1038 p. nLEE, R. NIEMAN, D. Nutritional Assessment. New York: McGraw-Hill, 2013. 500 p. DĚKUJI ZA POZORNOST žížala