BARIÉROVÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE, PROFESIONÁLNÍ NÁKAZY, MULTIREZISTENTNÍ BAKTERÁLNÍ KMENY, IZOLACE PACIENTA Simona Saibertová Katedra ošetřovatelství LFMU Obecné zásady bariérové ošetřovatelské techniky  Osobní hygiena  Vyčleněné šatny, skříňky, filtry  Hygiena, desinfekce rukou  Jednorázové utěrky k otření rukou  Jídlo a pití pouze ve vyhrazeném prostoru  Individualizace pomůcek  Přednost jednorázovým pomůckám  Dodržování dekontaminačních postupů, harmonogramu desinfekčních prostředků Profesionální infekce ve zdravotnictví  Jsou to infekční onemocnění, kterými onemocní zaměstnanci zdravotnického zařízení v příčinné souvislosti s výkonem povolání zdravotníka Profesionální infekce I. Dětské nemoci, např. plané neštovice, příušnice II. Fekálně-orální cestou přenosné nemoci, např. rotaviry, salmonelózy, VHA, E. Coli III. Vzdušnou cestou (kapénkové) šířící se nemoci, např. streptoková angína, bronchitida IV. Svrab (parazitální) Profesionální infekce V. Krví a krevními deriváty přenosné infekce, VHB, C, HIV, malárie - Téměř 75 % zdravotníků se minimálně jednou poranilo o ostrý předmět, z toho 53 % představovala poranění použitou jehlou Nozokomiální nákazy  Endogenní x exogenní  Specifické x nespecifické Hlavní zdroje nozokomiálních nákaz v intenzivní péči  Cévní vstupy  Permanentní močový katetr Nozokomiální nákazy  Umělá plicní ventilace (ventilátorová bronchopneumonie)  Tracheální rourka  Nasogastrická, Nasojejunální sonda  Drenážní systémy dutiny hrudní/břišní Nozokomiální infekce močových cest  přibližně 20-30 % všech NN  Výskyt až 30 % pacientů na urologických odděleních  V 60-90 % v souvislosti s katetrizací MM, 10 % s endoskopickým vyš./operací na močových cestách, > 5 % hematogenním šířením infekce/přestupem z okolních tkání  E. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, Klebsiella pneumoniae Nozokomiální infekce močových cest  Kolonizace nastává u zavedení močového katetru již po 7 dnech, u většiny pac. do 30 dnů  Obecné indikace katetrizace:  obstrukce močových cest, retence moči  neurologická dysfunkce močového měchýře  stavy po chirurgických/urologických výkonech  paretičtí, komatózní a kriticky nemocní pacienti  pacienti vyžadující dlouhodobou imobilizaci  při nutnosti sledování diurézy nespolupracujících pac. Nozokomiální infekce močových cest  Vnitřní a vnější rizikové faktory vzniku nozokomiálních infekcí močových cest a ledvin ???  Prevence ??? INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO VÝKONU = Surgical site infection (SSI)  Klasifikace dle CDC  Povrchově lokalizované infekce (Superficial Incisional SSI), do 30 dnů po výkonu oblasti kůže a podkoží  Hluboce lokalizované infekce (Deep Incisional SSI), 30-90 dní v oblasti svalů a fascií  Infekce orgánů a tělních dutin (Organ/Space SSI), 30- 90 dní v oblasti orgánů a tělních dutin a vždy + minimálně jedno z uvedených kritérií POZOROVANÁ KRITÉRIA – POVRCHOVÉ INFEKCE A. Přítomnost hnisu v oblasti kůže a/nebo podkoží. B. Mikroorganismy prokázané z tekutin a/nebo tkání v oblasti kůže a/nebo podkoží. C. Otevření rány chirurgem/ošetřujícím lékařem při pozitivním nebo neprovedeném mikrobiologickém průkazu původce a současném výskytu nejméně jednoho symptomu: bolest nebo bodání, lokální otok, lokálně zvýšená teplota, zarudnutí. Negativní mikrobiologický nález nevylučuje infekci. D. Povrchově lokalizované infekce v místě chirurgických výkonů, diagnostikované chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. POZOROVANÁ KRITÉRIA – INFEKCE HLUBOKÝCH STRUKTUR A. Přítomnost hnisu v oblasti svalů a fascií. B. Spontánní dehiscence rány nebo její rozevření chirurgem/ošetřujícím lékařem při pozitivním nebo neprovedeném mikrobiologickém průkazu a současném nejméně jednoho symptomu: hyperemie ≥ 38 ºC, lokalizovaná bolest nebo bodání. Negativní mikrobiologický nález nevylučuje infekci. C. Přítomnost abscesu nebo jiný důkaz infekce svalů a fascií zjištěný přímým prohlédnutím v průběhu invazivního výkonu hlubokou incizí nebo histopatologicky či jinak. POZOROVANÁ KRITÉRIA – INFEKCE ORGÁNŮ A TĚLNÍCH DUTIN A. Hnisavý sekret z drénu umístěný do orgánu/tělní dutiny. B. Mikroorg. prokázané z asepticky získaného vzorku sekretu/tkáně z orgánu/tělní dutiny. C. Přítomnost abscesu nebo jiný důkaz infekce svalů a fascií zjištěný přímým prohlédnutím v průběhu invazivního výkonu hlubokou incizí nebo histopatologicky či jinak. INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO VÝKONU  Rizikové faktory ???  Prevence – předoperační, intraoperační, pooperační období ???  SSI jsou vysoce preventabilní nozokomiální nákazy, proto jsou v praxi považovány za indikátory kvality péče http://portal.med.muni.cz/player.php?fid=907 http://portal.med.muni.cz/player.php?fid=904 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY DÝCHACÍCH CEST  HCD: faryngitida, laryngitida, epiglotitida  DCD: tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida, bronchiolitida  Nozokomiální pneumonie  Ventilátorová pneumonie (Ventilator Assiciated Pneumonia) NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE  představují 10-20% všech NN, v IP dosahuje až 65 % všech NN a mají nejvyšší úmrtnost  Časné pneumonie – do 4 dnů od hospitalizace  Pozdní pneumonie – za 5 a více dnů ČASNÁ PNEUMONIE POZDNÍ A VENTILÁTOROVÁ P. Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae (včetně kmenů tvořících širokospektrou ß laktamázu) Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus (často methicilin rezistentní kmeny) Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae Ústní i střevní anaerobní bakterie Staphyloccocus aureus Kvasinky a plísně RS virus, viry (para) influenzy, adenoviry, Ústní anaerobi, Legionella pneumophila Ventilator Associated Pneumonia  Incidence: 18-70 % (Maďar a kol., 2006), dle pracovní skupiny European Task Force on ventilator-associated pneumonia 5-50 % mechanicky ventilovaných pacientů. (E.T.F.V.A.P, 2001)  Každým dnem umělé plicní ventilace stoupá riziko rozvoje VAP o 1-3 % Ventilator Associated Pneumonia  časná forma (do 4-5 dnů od intubace) s minimální mortalitou  pozdní forma (6. a další dny od intubace) s vyšší mortalitou. (Sas, 2010, Maďar a kol., 2006)  Vnitřní a vnější rizikové faktory vzniku nozokomiálních infekcí dýchacích cest obecně, specificky pro VAP ???  Prevence ??? KONTAMINACE DCD  opakované mikroaspirace sekretu shromažďujícího se nad balónkem endotracheální kanyly v kolonizovaném orofaryngu (0,01 ml)  kolonizace orofaryngu cestou gastoesofageálního refluxu nebo rukama zdravotníků  samotný aspekt invazivní intubace SYMPTOMATOLOGIE VAP  patrný nález na rentgenovém snímku hrudníku  febris nebo hypotermie  leukocytóza nebo leukopenie, zvýšení laboratorních hodnot CRP  zvýšení množství bronchotracheálního sekretu nebo změna charakteru na purulentní KRITÉRIA STANOVENÍ VAP DLE CDC, 2014 SLEDOVANÁ KRITÉRIA Minimálně tři dny mechanické ventilace spolu s: Purulentní sekrecí z dýchacích cest při kultivačně prokázaném nálezu endotracheálního sekretu ≥ 105 CFU/ml, bronchoalveoláního sekretu ≥ 104 CFU/ml, plicní tkáně ≥ 104 CFU/g nebo prostřednictvím štětičky s kultivačním médiem ≥ 103 CFU/ml nebo - Kultivačně prokázaný nález z pleurální tekutiny - Pozitivním histopatologický nález v plicní tkáni - Pozitivní diagnostický test na Legionella spp. - Laboratorní potvrzení virové infekce ze sputa INFEKCE KREVNÍHO ŘEČIŠTĚ V DŮSLEDKU INTRAVASKULÁRNÍCH KATETRIZACÍ  tvoří asi 10 % všech NN, stoupá s narůstající frekvencí invazivních výkonů a poskytováním intenzivní péče (CDC, 2011)  bakterémie, fungémie, katétrové infekce  koaguláza negativní stafylokoky (37,3 %), Enterococcus species (13,5 %), Staphylococcus aureus (12,6 %), Candida albicans (8,0 %), Enterobacter species (4,9 %), P. aeruginosa (3,8 %) a ostatní patogeny (17,2 %). (Jirouš, 2012) INFEKCE KREVNÍHO ŘEČIŠTĚ V DŮSLEDKU INTRAVASKULÁRNÍCH KATETRIZACÍ ENDOGENNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY Věk (<1 rok a >60 let) Porucha imunity Závažnost základního onem./zdravotní stav a funkční rezervy organismu Operační rána, jiné poruchy integrity kůže a hlubších struktur Přítomnost diabetu Vzdálené ložisko infekce v těle Individuální mikrobiální kolonizace Individuální úroveň hygieny EXOGENNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY Dodržení standardu při zavádění katétru Materiál katétru – bezpečnější: teflon a polyuretan, rizikovější: PVC, polyethylen Délka trvání katetrizace Aplikace bariérového ošetřovatelského přístupu v praxi Lokalizace zavedení Aplikace koncentrovaných, dráždivých roztoků a parenterální výživy Dodržení doby expozice des. prostředku Paravenózní aplikace Přehlednost lokality, možnost fixace krytí, typ fixačního krytí Opakované zavádění katétru INFEKCE KREVNÍHO ŘEČIŠTĚ V DŮSLEDKU INTRAVASKULÁRNÍCH KATETRIZACÍ  primární infekce – postihují nejprve katetr s možností šíření  sekundární infekce – přestupem na katetr  „problematické“ vs. „bezpečné“ lokalizace pro katetrizaci krevního řečiště stran infekce MULTIREZISTENTNÍ MIKROORGANISMY Infekce multirezistentními mikroorganismy  Gram- bakterie produkující: ß laktamázy (např. ESBL), karbapenemázy či cefalosporidázy, zejm. kmen Kl. pneumoniae  MRSA  Clostridium difficile Gram negativní bakterie produkující ß-laktamázy  Produkují širokospektré β-laktamázy  Bronchopneumonie  Infekce močových cest  Sepse  Betalaktamázy=např. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase), Karbapenemázy, Cefalosporidázy  Livermore a Yuan popisují četnost ß-laktamázy na JIP v západní Evropě v rozmezí 14-16 %.  Prevalence ESBLpozitivních kmenů v 16 zdravotnických zařízeních České republiky dosáhla v průměru 26 % (Kotlář, M. a kol., 2006) Methicillin Rezistentní Staphylococus Aureus  Původně citlivé na všechna ATB (vankomicin, meticilin, oxacilin…)  V roce 2000 v ČR zaznamenám výskyt ve 4 %, v roce 2004 již 9 %.  S. Aureus kolonizuje pokožku 20-30 % populace, zvýšeně u zdravotníků, diabetiků, chronicky dialyzovaní, osoby s defekty imunity, HIV+ osoby, i.v. uživatelé drog PREVALENCE MRSA  nejvyšší výskyt MRSA u hospitalizovaných v USA (asi 60 %) a Japonsku (více než 70 %),  Střední Evropa 10-25 %, země severní Evropy udávají tradičně výskyt pod 1 %. (ČLS JEP, 2005)  Pravděpodobnost vzniku infekce po kolonizaci na jednotkách intenzivní péče je 20-60 %, na oddělených s chronicky nemocnými pacienty 3- 15 %. (Maďar a kol., 2006)  Samotná kolonizace není důvodem k léčbě, zahajuje se u jedinců s poruchou imunity a probíhající infekcí  Vyvolává: kožní infekce, pneumonie, invazivní endokarditity, osteomyelitidy a sepse (Sas, 2010) RIZIKO VÝSKYTU MRSA DLE MEDICÍNSKÝCH OBORŮ  Skupina 1 – vysoké riziko: intenzivní péče, popáleninová a transplantační oddělení, kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se širokou spádovou oblastí  Skupina 2 – střední riziko: všeobecná chirurgie, urologie, neonatologie, gynekologie a porodnictví, dermatologie, ORL  Skupina 3 – nízké riziko: standardní lůžková oddělení interních oborů, neurologie, pediatrie.  Skupina 4 – specifické riziko: psychiatrie, LDN, na tato oddělení mohou být přijímáni pacienti chronicky kolonizovaní. Lze na ně pohlížet jako na zdroj multirezistentních kmenů, riziko vzniku klinicky významné infekce je nízké. CLOSTRIDIUM DIFFICILE  spory tvořící anaerobní bakterie, rezistentní vůči většině běžně používaných ATB  produkuje klostridiové toxiny postihující tračník, významný původce NN.  výskyt i jako infekce komunitní (v povrchových a odpadních vodách) CLOSTRIDIUM DIFFICILE  Riziko kolonizace zejm. u seniorů, dlouhodobě hospitalizovaných pacientů  7-17 % dospělých pacientů kolonizováno  U novorozenců a kojenců je kolonizováno >50 % , infekce se vyskytují jen vzácně z důvodu chybějícího receptoru toxinů. (Matoušková, 2013) CLOSTRIDIUM DIFFICILE  Vysoce virulentní patogen, infekční dávka u vnímavého jedince jsou desítky až stovky spor  Nemocný člověk s klostridiovou kolitidou vylučuje milióny spór v jednom mililitru průjmovité stolice, dochází k silné kontaminaci okolí CLOSTRIDIUM DIFFICILE  Rizikové faktory vzniku rezistentních klostridiových infekcí? Disponující faktor Typické příklady střevní dysmikrobie antibiotická léčba (zejména aminopeniciliny včetně kombinovaných přípravků obsahujících inhibitory beta-laktamáz, cefalosporiny 2. a 3. generace, klindamycin a ciprofloxacin) porucha slizniční imunity v GIT nedostatečná tvorba slizničních IgA; karence bílkovin; maligní tumory; léčba cytostatiky; idiopatická zánětlivá onemocnění střeva (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) imobilita střeva stavy po operaci v břišní dutině; podávání léků tlumících peristaltiku; gravidita celková imobilita dlouhodobý pobyt na lůžku; operace v celkové narkóze; revmatické a nervové choroby omezující hybnost hospitalizace zejména pobyt na JIP; riziko infekce je vyšší na odděleních, kde se již klostridiová kolitida v minulosti vyskytla vyšší věk incidence a závažnost nemoci podstatně narůstá od věku ≥65 let CLOSTRIDIUM DIFFICILE  Preventivní opatření k zabránění šíření infekce ???  zdroj infekce (izolace pacienta)  zamezení přímého přenosu na další osoby (bariérová opatření, mytí rukou),  snížení kontaminace prostředí (speciální úklidová opatření s použitím sporicidních prostředků). NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE U POPÁLENIN  Popálenina = ztráta primární ochranné bariéry pokožky = významné ohrožení infekčními komplikacemi  Ohroženi zejm. pacienti s rozsáhlými popáleninami a inhalačními traumaty KLASIFIKACE INFEKCÍ POPÁLENÝCH PLOCH (Herndon, 2012)  Erytém v oblasti popáleniny – zarudnutí v okolí popáleniny, jenž není popáleninou prvního stupně ani infekcí (fyziologická reakce okolí na popáleninu). KLASIFIKACE INFEKCÍ POPÁLENÝCH PLOCH (Herndon, 2012)  Invazivní infekce popálenin – přítomnost patogenů v popálenině v koncentraci schopné způsobit:  odloučení eschar nebo štěpu  invazi patogenů do přilehlých nepostižených tkání  schopné vyvolat Syndrom systémové zánětlivé odpovědi organismu – Systemic Inflammatory Response Syndrome KLASIFIKACE INFEKCÍ POPÁLENÝCH PLOCH (Herndon, 2012)  Sepse v souvislosti s popáleninami (Herndon, 2012) POSUZOVANÁ KRITÉRIA (Greenhalgh, 2007) A. Tělesná teplota > 39 ºC nebo < 36,5 ºC B. Tachykardie: dospělý > 110/min., dítě při dosažení 85 % věkově stanovené maximální pulzové frekvence C. Tachypnoe: dospělý bez ventilace > 25 dechů/min., s ventilací při potřebě > 12 l/min., dítě při dosažení 85 % věkově stanovené maximální dechové frekvence D. Trombocytopenie (pravidlo neaplikovat 3 dny po resuscitaci): dospělý < 100 . 109/l, dítě při hodnotách nižších než věkem stanovená norma E. Hyperglykémie při absenci diabetu mellitu: > 11mmol/l nebo inzulínové rezistenci* F. Nemožnost pokračovat v enterální výživě po dobu více než 24 hodin z důvodů: roztažení žaludku, intolerance výživy či průjmu * Inzulínovou rezistencí se chápe potřeba inzulínu u dospělého > 7 I.U./hod. při i.v. aplikaci nebo zvýšení potřeby inzulínu v průběhu 24 hodin o minimálně 25 % dávky. OPATŘENÍ V SOUVISLOSTI S VÝSKYTEM INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ A NN, IZOLACE PACIENTA (Benešová, V., kol.)  Zajištění izolace pacienta podle povahy infekčního onemocnění  Označit izolaci – nápisem Zvýšený hygienický režim  Dodržovat zásadu zavřených dveří izolace  Zakázat pobyt pacienta mimo izolaci  Vyčlenit ošetřovatelský personál  Vždy informovat spolupracující oddělení a konziliární lékaře  Vstup na izolaci zajistit v ochranném oděvu, používat ochranné rukavice při rizikových úkonech, obličejovou roušku při ranných a respiračních infekcích  Při vstupu a výstupu z izolace provádět hygienickou dezinfekci rukou  Vyčlenit vyšetřovací a ošetřovací pomůcky, používat přednostně jednorázové  Dodržovat zásady bariérové ošetřovací techniky a režimu  Překlad pacienta provádět jen v medicínsky indikovaných případech  Lékařské vizity provádět na izolaci jako poslední za podmínek izolačního režimu a v omezeném počtu lékařského týmu  Diagnostické výkony na jiných oddělení provádět jen za dodržení režimových opatření (jednorázové roušky a prádlo, jednorázové pomůcky) a tato vyšetření zařazovat na konci programu (zvážit odkladnost vyšetření)  Provádět ohniskovou dezinfekci okolí pacienta za použití vyčleněných pomůcek, informovat pracovníky dodavatelského úklidu a zabezpečit použité prádlo, pokud se nepoužije jednorázové  Po skončení hospitalizace nebo ukončení izolace provést závěrečnou ohniskovou dezinfekci  Omezit vstup návštěv a jeho umožnění jen po souhlasu ošetřujícího lékaře a nemocničního hygienika za podmínek dodržení režimu izolace  Zabezpečit vyšetření případných kontaktů mezi pacienty a ošetřujícího personálu dle charakteru infekčního onemocnění. Děkuji za pozornost http://www.bpp.cz/solan/PDF/blok2/7.pdf http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2006/2006-3/7.pdf https://www.google.cz/search?q=transport+vysoce+infek %C4%8Dn%C3%ADho+pacienta&ie=utf-8&oe=utf- 8&aq=t&rls=org.mozilla:cs:official&client=firefox-a