HEMOSTÁZA (zástava krvácení)
= soubor mechanismů, které na jedné straně brání
vzniku krvácení, na straně druhé staví krvácení již
vzniklé
• Reakce cév v místě poranění
• Činnost krevních destiček
• Srážení krve
HEMOSTÁZA (zástava krvácení)
Dokonalá rovnováha několika systémů:
• endotel cévní stěny
• kolagen ležící pod endotelem
• tonus cév
• počet a kvalita krevních destiček
• srážlivé a fibrinolytické systémy
• charakter proudění v cévě
brání jak krvácení, tak intravaskulárnímu srážení krve
REAKCE CÉV
Vasokonstrikce
Stupeň vasokonstrikce závisí na stupni poškození cévy
Serotonin z destičkových granul
Adrenalin
Fibrinopeptidy
FUNKCE DEŠTIČEK
• Ochrana organismu před ztrátou krve
• Udržování integrity cévní stěny a hojení poranění cév
(destičkový růstový faktor z a-granul)
• Zánětlivé reakce, změny permeability kapilár,
odstraňování cizorodých látek, virů, bakterií, odvržení
transplantátu…
• Nosič pro různé látky absorbované na povrch destiček
KREVNÍ DESTIČKY (TROMBOCYTY)
Bezjaderné, bezbarvé, granulované, nejmenší formované
elementy krevní
Vznik: megakaryocyty kostní dřeně pod vlivem kolonie
stimulujících faktorů – interleukinů (IL-1, IL-3, IL-6) a
granulocyty a makrofágy stimulujícího faktoru (GM-CSF)
Počet: 200 000 – 500 000 v ml, z toho třetina ve slezině a
dvě třetiny v cirkulaci
Žádné věkové ani pohlavní rozdíly v počtu
Trombocytoza – po splenektomii
Velikost: 2 – 4 mm průměr, 0,5 – 1 mm tloušťka, 4 – 8 fl
objem
Tvar: hladké, okrouhlé disky
Tvar udržován cytoskeletem - prstenec mikrotubulů kolem
periferie, silně invaginovaná membrána, kanalikulární
systém spojený s extracelulárním prostorem.
Membrána: obsahuje receptory pro přilnutí na vhodné
povrchy, např. kolagen, von Willebrandův faktor, fibrinogen
Cytoplasma: obsahuje aktin, myosin, glykogen, lysozomy a
Granula:
denzní granula (neproteinové substance – serotonin, ADP,
adenonukleotidy) a a granula (proteinový obsah: faktory
srážení, destičkový růstový faktor – PDGF)
Glykokalyx: 10 – 50nm, směs bílkovin a
mukopolysacharidů (faktory systému srážení, ionty, AMK,
histamin, léky…)
Doba života: 9 – 12 dní, poločas – cca 4 dny
FUNKCE TROMBOCYTŮ
• Akutní narušení endotelu – primární
hemostáza
1. Adheze
- Obnažení subendoteliálních struktur (kolagen) = spouštěcí signál pro vazbu
bivalentních proteinů - vWf - von Willebrandova faktoru (resp. fibronektinu)
- Vazba povrchových glykoproteinů trombocytů GP Ia/IIa/IIb/GP Ib/IX/V
- Následná adheze trombocytů k poškozenému endotelu.
2. Aktivace
- vazba glykoproteinů spouští aktivaci povrchových struktur trombocytů
- hlavní roli hraje aktivace receptorů pro ADP - tromboxan A2 - trombin - serotonin –
adrenalin
- exprese receptorů GP IIb/IIIa
- tvar destičky se mění z diskovitého na ameboidní (s pseudopodii) a přitom se uvolňují
proagregační a chemotaktické látky
3. Degranulace
- Uvolnění působků (sekrece) z trombocytu se děje za spolupůsobení několika
faktorů: TXA2, Ca2+, PLC, myosinkináza – lehký řetězec (MLCK)
- Degranulace = uvolnění ADP, tromboxanu A2, serotoninu, adrenalinu, PDGF
(platelet-derived growth factor)
4. Agregace
- Aktivace trombocytů vyvolá strukturní změny s obnažením vazných míst receptorů
typu glykoproteinů GP IIb/IIIa (početně nejhojnější GPs)
- Aktivace GP IIb/IIIa receptorů umožní vzájemné propojení vždy dvou destiček
prostřednictvím bivalentních proteinů: molekuly fibrinogenu, vWf, vitronektinu, atd.
5. Závěrečná fáze
- Působením TXA2 a serotoninu dojde k obnažení a uvolnění fosfolipidů (PL) na
povrchu destičky
- PL za účasti Ca2+ významně potencují polymerizaci rozpustného fibrinogenu na
nerozpustnou fibrinovou síť = aktivace koagulační kaskády
Jurk K, Kehrel BE: Platelets: Physiology and biochemistry. Seminars in Thrombosis and Hemostasis
2005, 31(4):381-392.
Jurk K, Kehrel BE:
Platelets: Physiology and
biochemistry. Seminars in
Thrombosis and
Hemostasis 2005,
31(4):381-392.
Broos K, De Meyer SF, Feys HB, Vanhoorelbeke K, Deckmyn H: Blood platelet biochemistry. Thrombosis
Research 2012, 129(3):245-249.
Silverthorn, D. U. Human Physiology – an Integrated Approach. 6th. edition. Pearson Education, Inc. 2012.
Jurk K, Kehrel BE: Platelets: Physiology and biochemistry.
Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2005, 31(4):381-392.
IP3 mobilizuje Ca2+ z ER
 Ca2+ 
1. aktivace PLA2 
aktivace dráhy kyseliny
arachidonové   TxA2 =
 degranulace
2. aktivace MLCK (Myosin
light-chain kinase)
 kontrakce
kontraktilního aparátu
 změna tvaru
destiček
 degranulace
DAG aktivuje PKC 
 degranulace
DĚJE V TROMBOCYTECH PO AKTIVACI
RECEPTORŮ
Aktivace PLC  PIP2 se štěpí na IP3 a DAG
Jurk K, Kehrel BE: Platelets: Physiology and biochemistry. Seminars in Thrombosis and Hemostasis
2005, 31(4):381-392.
Coughlin SR: Thrombin signalling and protease-activated receptors. Nature 2000, 407(6801):258-264.
ZÁSTAVA KRVÁCENÍ I. – bílý trombus
Adheze (obnažení cévní stěny – kolagen – receptory pro kolagen na trombocytu,
laminin, von Willebrandův f.).
Aktivace a změna tvaru – kolagen, ADP, trombin. Vystavení glykoproteinů
IIb/IIIa.
Sekrece (degranulace):
stimulace agregace – ADP
stimulace adheze – vWF a fibronektin
vasokonstrikce – serotonin, tromboxan A2
mitogenní účinky – růstový faktor (PDGF)
aktivace destiček a fagocytů – PAF (cytokin, G-coupled receptor, fosfolipaza C,
DAG, zvýšení intracelulární koncentrace Ca2+, fosfolipaza A2 – kys. arachidonová –
tromboxan A2)!!! Význam kyseliny acetylosalicylové!!!
Agregace.
Vasokonstrikce.
Svinutí vnitřní vrstvy cévní stěny v místě poranění.
ADP
Ca++
Serotonin
Vasokonstrikce
Noradrenalin
Denzní granula Alfa granula
Fibrinogen
PDGF aterosklerosavWF
V XIII
vWF
Kolagen
Endotel
Tromboxan A2
AA
COX-1
PGH2
Aspirin
Vasokonstrikce
Aktivace
Inhibice
Ticlopidine
Ib/IX
Inhibice
Fibrinogen
Receptor IIb/IIIa
Abciximab
vWF
AGREGACE
Jurk K, Kehrel BE:
Platelets: Physiology
and biochemistry.
Seminars in
Thrombosis and
Hemostasis 2005,
31(4):381-392.
ZÁSTAVA KRVÁCENÍ II. – červený trombus
Protrombin (faktor X) – trombin
- sled enzymových reakcí
- anionické fosfolipidy (membrány trombocytů), vápenaté ionty
Fibrinogen – fibrin monomer – fibrin polymer (stabilizace, faktor III, Ca2+).
Vnitřní systém – vnější systém aktivace faktoru X.
Jurk K, Kehrel BE:
Platelets: Physiology
and biochemistry.
Seminars in
Thrombosis and
Hemostasis 2005,
31(4):381-392.
Silverthorn, D. U. Human Physiology – an Integrated Approach. 6th. edition. Pearson Education, Inc.
2012.
Faktor Název faktoru Biologický poločas (h)
I fibrinogen 120-144
II protrombin 48
III tromboplastin, trombokináza velmi krátký
IV ionty vápníku
V proakcelerin 12-15
VII (AHF) prokonvertin, stabilní f. 2-5
VIII antihemofilní faktor A, a. globulin 5-12
IX Christmas faktor, antihem. f. B 12-30
X Stuart-Prower faktor 32
XI antihemofilický f. C, PTA méně než 12
XII Hageman faktor méně než 12
XIII f. stabilizující fibrin 48-72
HMW-K Fitzgerald f. (vysokomolekulární kininogen)
Pre-K prekallikrein
Ka kallikrein
PL destičkové fosfolipidy
Figure 36-2 Schema for conversion of prothrombin to thrombin and polymerization of fibrinogen to form fibrin fibers.
Downloaded from: StudentConsult (on 15 June 2006 03:00 PM)
© 2005 Elsevier
FIBRIN FORMATION AND DEGRADATION
Fibrinogen
Fibrin
FDPs
FDPs, fibrin degradation products
Silverthorn, D. U.
Human Physiology –
an Integrated
Approach. 6th. edition.
Pearson Education,
Inc. 2012.
Figure 36-3 Extrinsic pathway for initiating blood clotting.
Downloaded from: StudentConsult (on 15 June 2006 03:00 PM)
© 2005 Elsevier
Figure 36-4 Intrinsic pathway for initiating blood clotting.
Downloaded from: StudentConsult (on 15 June 2006 03:00 PM)
© 2005 Elsevier
Coughlin SR: Thrombin signalling and proteaseactivated
receptors. Nature 2000, 407(6801):258-
264.
Jurk K, Kehrel BE: Platelets:
Physiology and biochemistry.
Seminars in Thrombosis and
Hemostasis 2005, 31(4):381-
392.
Silverthorn, D. U. Human
Physiology – an
Integrated Approach.
6th. edition. Pearson
Education, Inc. 2012.
SUMMARY
Silverthorn, D. U. Human Physiology – an Integrated Approach. 6th. edition. Pearson Education, Inc. 2012.
SUMMARY
INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE
Poškození endotelu způsobené:
1) Aterosklerosou (infarkt myokardu, cévní
mozková příhoda)
2) Zánět (žilní trombosa, plicní embolie)
THROMBOSIS
EMBOLISM
damaged endothelium
damaged endothelium
Thrombus
Embolus
Example:
MI
Stroke
Example:
Pulmonary embolism
ŘÍZENÍ HEMOKOAGULACE
Hemokoagulace vyvažována protisrážlivými mechanismy:
Nehumorální řízení:
Souvislý neporušený endotel.
Proud krve: omezení zvětšování koagula, zředění a
odplavení faktorů srážení krve.
Vzájemné negativní působení tromboxanu A2 a
prostacyklinu.
Humorální řízení:
Fibrin: silně váže trombin – „antitrombin“
Antitrombin III: cirkulující inhibitor proteáz (aktivních
forem faktorů IX, X, XI, XII), vazba na proteázy
koagulačního systému usnadněna heparinem
pocházejícím ze žírných buněk (kofaktor heparinu)
Trombmodulin: trombin vážící protein, produkován
endoteliálními buňkami
Trombin + Trombmodulin = aktivátor proteinu C
Protein C: inaktivace faktorů V a VIII
inhibice inhibitoru aktivátoru tkáňového plasminogenu
(=více plasminu – rozklad fibrinu)
Plasmin (fibrinolysin): aktivní složka fibrinolytického
systému. Prekurzor: plasminogen, katalýza trombinem a
tkáňovým aktivátorem plasminu (TPA) – využití v terapii
infarktu myokardu!!! Streptokináza.
Ezihe-Ejiofor JA, Hutchinson N: Anticlotting mechanisms 1: physiology
and pathology. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Advance Access 2013
Kauskot A, Hoylaerts
MF: Platelet receptors.
Handbook of
experimental
pharmacology
2012(210):23-57.
PROTIZRÁŽECÍ MECHANIZMY
PC, PS - protein C, S; AT – antithrombin;
PA - plasminogen activator
FIBRINOLÝZA
Neúčinný plazminogen
Účinný plazmin (fibrinolyzin)
Aktivátory plazminogenu
Inhibitory plazminogenu
TROMBOLÝZA
UPA, urokinase plasmin activator tPA, tissue plasmin activator
PAI, plasmin acivator inhibitor alpha2PI-Plasmin, complex
ANTIKOAGULACE
Defibrinace: odstranění fibrinu (preparáty z hadích jedů) –
in vitro
Dekalcifikace: vyvázání nebo odstranění vápenatých iontů
(citrát sodný, šťavelan draselný nebo amonný) – in vitro
Heparin: přirozené antikoagulans, žírné buňky, účinné
pouze za přítomnosti antitrombinu III, také in vivo
Kumarinové deriváty (dikumarol, warfarin): inhibice
účinků vitamínu K v játrech – poruchy faktorů II, VII, IX, X,
proteinu C, proteinu S (usnadňuje aktivaci Va a VIIIa
pomocí proteinu C)
Hirudin: obsolentní, slinné žlázy pijavek (Hirudo
medicinalis)
Antikoagulancia
Inhibice
Aktivace
In vivo: Heparin antithrombin III
test: aPTT,
antifactor Xa levelKumarin (warfarin)
Vitamin K Hepar prothrombin
Liver
In vitro: Heparin antithrombin III
Sodium citrate Ca++
test: PT
INR=PTpatient/PTnorm
warfarin INR 2-3
aPTT: activated partial thromboplastin time PT: prothrombin time
Protidestičková léčiva – krátký úvod
• Farmakologicky ovlivňujeme funkci, ne počet
• Primární a sekundární prevence
aterotrombózy
– Akutní koronární syndromy
– Ischematické cévní mozkové příhody
– Sympromatické uzávěry periferního
arteriálního řečiště
• Antiagregancia?
• Inhibitory cyklooxygenázy/blokátory syntézy
tromboxanu A2 nebo antagonisté jeho
receptorů
• Inhibitory ADP receptorů (P2Y12)
• Antagonisté destičkových trombinových
receptorů (PAR-1)
• Antagonisté povrchových destičkových
glykoproteinů (GP IIb/IIa)
• Blokáda serotoninové cesty
• Další mechanismy
• Hlavní nevýhody současné terapie
– nedostatečná účinnost a s rizikem recidivy
– riziko krvácivých komplikací
– možná rezistence na léčbu
– absence vhodného antidota
Převzato. Poul, H. Protidestičková terapie. Klinická farmakologie a farmacie, 26(2),
2012.
INHIBICE KASKÁDY KYSELINY ARACHIDONOVÉ
• Inhibice COX1 - méně specifická:
• kyselina acetylsalicylová (ASA) – ireverzibilní acetylace
COX1 - neschopnost trombocytů syntetizovat COX1 de
novo
• sulfinpyrazon - reverzibilní
• Selektivní inhibice TXA2-syntázy:
• indobufen
• pilmagrel, ridogrel, nidrogrel
• Antagonisté TXA2 receptorů na membráně trombocytu:
• sulotroban, ditazol
OVLIVNĚNÍ HLADINY cAMP
• Zvýšení tvorby cAMP
• epoprostenol (prostacyklin) – silně inhibuje destičkovou
fosfolipázu A2
• Syntetická analoga eloprost, ciprosten
• Inhibice fosfodiesterázy
• dipyridamol – silný vazodilatační efekt
SELEKTIVNÍ ANTAGONISTÉ ADP RECEPTORŮ
• Inhibice vazby ADP na specifický receptor P2Y12
• Ovlivnění exprese GP IIb/IIIa receptorů
VAZODILATANCIA OVLIVŇUJÍCÍ (INHIBUJÍCÍ) FUNKCI
TROMBOCYTŮ
• pentoxifylin,
• naftidrofuryl, ketanserin (antagonisté 5HT receptorů),
• nitráty, molsidomin aj.
ANTAGONISTÉ GP IIb/IIIa RECEPTORŮ
• brání vazbě bivalentních proteinů – fibrinogen, vWf k
membránovým integrinovým receptorům tím, že tyto
receptory obsazují.
• Chemicky velmi heterogenní skupina
• Fragmenty monoklonálních protilátek: abciximab
• Syntetické inhibitory (lineární a cyklické peptidy –
eptifibatid s velmi krátkým účinkem)
• Nepeptidoví antagonisté – injekční a orální
inhibitory GPIIb/IIIa – „fibany“
• Fibany pro perorální aplikaci (některé jsou
"prodrugs") - xemilofiban, sibrafiban, roxifiban
• vysoký výskyt krvácivých komplikací (popsán i
vzestup mortality)
DALŠÍ LÁTKY (BLOKUJÍCÍ ADHEZI TROMBOCYTŮ)
• blokáda receptoru GP Ib - kyselina trikarboxylaurinová
(ATA)
• blokáda von Willebrandova faktoru
Angiolillo DJ, Ferreiro JL:
Platelet Adenosine
Diphosphate P2Y(12)
Receptor Antagonism:
Benefits and Limitations
of Current Treatment
Strategies and Future
Directions. Revista
Espanola De Cardiologia
2010, 63(1):60-76.
Pozn. Vitamín K a jeho antagonisté
• Vitamín K
– Podporuje v játrech karboxylaci
glutamátových zbytků v
prekurzorech některých faktorů (II,
VII, IX a X) a některých
antikoagulačních faktorů za vzniku
gama-karboxyglutamátu
– Karboxylové skupiny nutné pro
vazbu na povrch fosfolipidů, která je
zprostředkována vápenatými ionty
• Strukturální analoga vitamínu K = 4hydroxykumariny
= „falešný vitamín
K“
– Fenoprokumon, warfarin
– Nutné hledání optimální dávky pro
každého pacienta zvlášt
– Kontroly, hodnoty INR
– Výhoda = je antidotum (= vitamín K)
Převzato. Babula, P. et al. Noteworthy Secondary Metabolites
Naphthoquinones - their Occurrence, Pharmacological Properties and
Analysis. Current Pharmaceutical Analysis, 5(1), 2009.
Pozn. Heparin a hirudin a jejich
deriváty
• Heparin
– Zdrojem je střevní sliznice vepřů
– Antikoagulační schopnost závisí na
délce řetězců
• Nefrakcionovaný standardní heparin
(4000 – 40000 Da)
• Nízkomolekulární frakcionovaný heparin
(cca 5000 Da, certoparin, dalteparin,
enoxaparin)
• Syntetické deriváty (fondaparinux)
• Aktivace antitrombinu III
– Reverzibilní inaktivace trombinu a dalších
koagulačních faktorů
• Hirudin a jeho deriváty
– Zdrojem jsou sliny pijavice Hirudo
medicinalis
– Blokují aktivní centrum trombinu
– Lepirudin, desirudin
VYŠETŘENÍ KREVNÍ SRÁŽLIVOSTI
- aPTT - Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), 28 – 40 s
- Quick – rychlost přeměny protrombinu na trombin 12 – 15 s; International Normalized
Ratio 0,8 -1,2
- TT – trombinový čas 17 – 24 s
- Pozn. FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery = markery koagulace s následnou
fibrinolýzou
- Dekalcifikovaná
plasma
- kaolin-kefalinový
komplex + přebytek
vápenatých iontů
- Kefalin nutný pro
aktivaci faktoru X
- Dekalcifikovaná
plasma
- Tkáňový
tromboplastin +
přebytek
vápenatých iontů
- Dekalcifikovaná
plasma
- Trombin +
přebytek
vápenatých iontů
STREPTOKINÁZA
- Beta-hemolytický streptokok
- Konverze plasminogenu na aktivní plasmin;
- Terapie tromboembolických stavů