Úrazy v oftalmologii as. MUDr. H. Došková, Ph.D. Oční klinika LF MU a FN Brno Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. E. Vlková, CSc. Rozdělení úrazů podle mechanismu vzniku •Mechanická poranění • •Chemická poranění • •Termická poranění • •Jiná poranění způsobená fyzikálními mechanismy: üpůsobení el. proudu üpůsobení záření ü ü • •Zlomeniny očnice •Působení fyzikální síly do oblasti očnice,víček a oka •Působení kyselin a zásad, slzotvorných látek •Působení vysoké teploty (IČ záření) • • • •Střídavý i stejnosměrný proud •Gama záření, UV záření, laser • • •Mechanická síla (v rámci polytraumat obličejového skeletu) Mechanická poranění rozdělení podle Birminghamské terminologie Mechanická poranění definice pojmů •Uzavřená poranění • •Rána neprochází celou tloušťkou oční stěny (tzn. spojivky, rohovky nebo bělimy) üKontuze •Není porušena oční stěna. Poškození struktur vzniká buď přímým působením mechanické síly nebo následnou deformací tvaru oční koule üLamelární lacerace •Rána ve stěně oka je pouze parciální •Otevřená poranění • •Rána prochází stěnou oka v plné tloušťce üRuptura •Rána je v plné tloušťce oční stěny a je způsobená nárazem tupého předmětu na oko. Oko je naplněno nestlačitelnou tekutinou. Náraz způsobí okamžitý vzestup NT a náhlý přetlak uvnitř oka vede k roztržení oční stěny (často v anatomicky i patologicky oslabených místech) üLacerace •Rána je v plné tloušťce stěny a je způsobena ostrým předmětem • • Mechanická poranění definice pojmů •Otevřená poranění üLacerace vPenetrace •Jedna vstupní rána ve stěně oka v plné tloušťce vCNT (cizí nitrooční tělesa) •Cizí předmět, který vnikne dovnitř oka vstupní ránou a zůstane uložen v různých místech oka. •CNT se dělí podle chem. vlastností: organická x anorganická • podle fyzikál. vlastností: magnetická x nemagnetická • podle zobrazení na rtg: kontrastní x nekontrastní •Účinek CNT v oku: mechanický (devastace nitroočních struktur dráhou letu CNT) x specifický (devastace nitroočních struktur uvolněnými solemi železa nebo mědi u neextrahovaných CNT z oka= sideróza – CNT s obsahem železa, chalkóza – CNT s obsahem mědi) vPerforace •Ve stěně oka je přítomny dvě rány, jedna vstupní a jedna výstupní. Obě jsou způsobeny stejným mechanismem • Uzavřená poranění - kontuze příklady poškození •Postkontuzní otok, hematom a emfyzém víček •Sufúze (krvácení) pod spojivku •Hyféma (krvácení do přední oční komory) •Změny v komorovém úhlu vedoucí ke vzniku sekundárního glaukomu •Změny na duhovce – utržení kořene duhovky (iridodialýza) •Změny v oblasti zornice – ochrnutí zornice (plegie), mnohočené radiální natržení zornicového okraje (pupilorhexe) Emfyzém podkoží víček 1 Sufuze bulb suffuse1 hyfema-dole hyfema-dif 4 Emfyzém Edém a hematom Sufúze totální Sufúze parciální Hyféma parciální Hyféma totální Iridodialýza Uzavřená poranění - kontuze příklady poškození •Změny polohy čočky (částečné nebo úplné porušení závěsného aparátu): üSubluxace üLuxace – přední (do PK) x zadní (do sklivce) •Vznik traumatické katarakty •Krvácení do sklivce – hemoftalmus •Krvácení do sítnice Fere totální luxace čočky - zonula Luxace čočky do sklivce fere totál 5 Přední luxace čočky Traumatická katarakta - rozeta IM000009 UZV1 Subluxace Luxace do PK Katarakta - rozeta Parc. hemoftalmus Hemoftalmus dle UZV B Purtscherova traumatická retinopatie Krvácení na sítnici Uzavřená poranění – kontuze příklady poškození •Změny na sítnici üTrhliny v sítnici üOdchlípení sítnice (amoce) •Změny na cévnatce üRuptura cévnatky üKrvácení do cévnatky •Změny na zrakovém nervu üOdtržení zrakového nervu od oční koule = avulze optiku üPoúrazová atrofie optiku Poúrazová amoce IM000014 11 Avulze optiku 000003 Odchlípení sítnice Trhliny v sítnici Avulze optiku Ruptura a krvácení do cévnatky Atrofie optiku Uzavřená poranění – lamelární lacerace •Tržné rány ve spojivce •Eroze na rohovce – defekt povrchové vrstvy rohovky (epitelu) •Lamelární lacerace rohovky •Lacerace bělimy 4 25 Eroze rohovky po obarvení fluoresceinem Tangenciální rána v rohovce – lamela rohovky Otevřená poranění - ruptura •Rozdělení ruptur: •Krytá – výhřez nitroočních tkání rupturou je krytý bulbární spojivkou •Nekrytá – vyhřeznuté nitrooční tkáně volně komunikují se zevním prostředím •Predilekční místa vzniku ruptur bulbu: •V bělimě asi 3mm od okraje rohovky •Pod úpony přímých očních svalů •V oslabených místech po předchozích nitroočních operacích (místa operačních řezů ) IM000000 Krytá ruptura bulbu Zkolabovaný bulbus Krytá ruptura spojivkou Otevřená poranění - penetrace •Penetrační rány – lokalizace: •Skléra •Skléra i rohovka •Rohovka •Penetrace – rozdělení: •S výhřezem nitroočních tkání •Bez výhřezu IM000015 Penetrující poranění rohovky s prolapsem iris Penetrující poranění s prolapsem iris v limbu S0000D07 15 sklera-pred Rána v rohovce i skléře s výhřezem duhovky Sutura rohovkové rány Rána ve skléře s výhřezem Rána v rohovce Otevřená poranění - CNT •Diagnostika CNT •Klinické vyšetření •Diagnostika pomocí CT •Rtg diagnostika - s nasazenou Combergovou lokalizační protézkou (k lokalizaci uložení CNT v oku) •UZV B zobrazení •NMR (jen u nekovových CNT!!!) • protezka comberg 18 Combergovo schéma a protézka Rtg snímek ve 2 projekcích Otevřená poranění CNT •Terapie •Primárně co nejrychleji zašít vstupní ránu (do několika hodin po úraze – prevence vzniku infekce •Extrakce CNT (podle jeho uložení) s řešením další přítomné patologie na nitroočních strukturách – v odstupu i několika dnů od úrazu • •Nasazení ATB lokálně i celkově (gtt, i.m. i i.v. forma) •Kortikosteroidy a nesteroidní antiflogistika lokálně i celkově •Lokálně mydriatika – k udržení široké zornice v případě extrakce CNT z čočky, sklivce nebo ze sítnice (operace pars plana vitrektomie) Příklady uložení CNT v oku CNT v úhlu 23 22 IM000000 CNT na kořeni duhovky a v komorovém úhlu CNT v přední komoře CNT v čočce Drát z brusného kotouče Příklady uložení CNT v oku CNT v retině CNT pod papilou IM000013 CNT před sítnicí s okolním krvácením CNT v sítnici pod papilou optiku Příklady CNT extrahovaných z oka IM000010 IM000011 PICT0009 PICT0013 hřebík Otevřená poranění - perforace •Dvě rány ve stěně bulbu – jedna vstupní, jedna výstupní. •Mechanismus vzniku tzv. dvojité perforace: •Kovová CNT proletí skrze celou oční kouli (tělesa letící s vysokou kinetickou energií) – většinou zůstanou mimo bulbus v orbitě •Perforace drátem nebo jiným ostrým předmětem, který v oku nezůstane, ale jeho průnik je tak hluboký, že způsobí vstupní i výstupní ránu ve stěně bulbu. •Terapie – sutura vstupní rány je většinou v dosažitelné lokalizaci, výstupní rána podle jejího uložení… •U nedostupné lokalizace výstupní rány – jediná možnost ošetření je provést v okolí rány laserovou baráž cestou pars plana vitrektomie Chemická poranění •Kyseliny •Rozsah poškození závisí na koncentraci a délce působení •Na povrchu oka (víčka, spojivka, rohovka) způsobují koagulační nekrózu. •Po poleptání se vytvoří „příškvar“, který brání postupu škodlivého účinku do hlubších struktur •Zásady •Způsobují kolikvační nekrózu – poškození postihuje hlubší struktury. •Následky závažnějšího poleptání zásadami: •Symblefara – srůsty mezi spojivkou víček a bulbární spojivkou •Nekróza spojivky a rohovky s následným prorůstáním cév do rohovky, zkalení rohovky (vaskularizovaný leukom) Příklady poleptání 4 obr1 Symblefaron polept1 Nekróza rohovky Chemická poranění •První pomoc v terénu: •Okamžitý výplach proudem vody (z vnitřního koutku k zevnímu) s hlavou skloněnou na stranu postiženého oka •Primární ošetření v ambulanci: •Mechanická odstranění kousků škodliviny (zásady) z povrchu oka a ze spojivkových vaků (dolní víčko po odtažení, horní víčko po everzi (otočení) •Opakované výplach borovou vodou •Aplikace lokálních anestetik na povrch oka •Obarvení fluoresceinem k detekci poleptaných částí povrchu •Ošetření za hospitalizace: •Lokalní aplikace ATB (gtt i ung), lokální aplikace kortikosteroidů, lubrikační gely k epitelizaci rohovky, mydriatika •U závažných případů i chirurgická excize nekrotické tkáně Termická poranění •Mechnismus vzniku: •Popálení vysokou teplotou, většinou v rámci celkového postižení organismu – výbuchy, požáry… •Stupně závažnosti: •Stupeň 1: zarudnutí víček, překrvení spojivky, eroze rohovky •Stupeň 2: na víčkách tvorba puchýřků, ischemická bělavá místa ve spojivce, rohovka je difuzně šedavě zkalená •Stupeň 3: Nekróza víček, rohovka je mléčně zkalena – obraz „uvařeného rybího oka“ •Stupeň 4: zuhelnatění • • Příklady termických poranění 20 6 4 Termická poranění •První pomoc v terénu: •Chladivé obklady, sterilní??? krytí •Péče za hospitalizace: •Ostříhání řas (u příznaků sežehnutí), kontrola stavu rohovky (u defektů-ATB lokálně, epitelizancia, mydriatika) •Řešení pozdních následků: •Plastické úpravy víček, u netransparentních rohovek keratoplastika (téměř vždy tzv. riziková keratoplastika pro vaskularizace rohovky) Poranění jinými mechanismy •Elektrický proud: •Důsledek termického účinku na kůži víček, z nitroočních struktr může být postižena čočka – vznik katarakty a zrakový nerv (postupná atrofie optiku) •Při svařování el. obloukem bez ochranných pomůcek – do několika hodin vznik drobných defektů epitelu rohovky, zčervenání oka – velmi bolestivé (aplikují se lokálně epitelizancia a lumbrikancia event.v kombinaci s ATB) •Pozor! Při svařování plynem toto poškození nevzniká •Gama záření: •Vznik katarakty • •Laserový paprsek: •Do oka proniká vlnová délka cca 470 – 650 nm (spektrum od zeleného, modrého světla přes oranžové a červené). •Každá vlnová délka je vychytávána jinou nitrooční strukturou – nejvíce hrozí poškození sítnice (vznikají v místě aplikace jizvy sítnice a cévnatky). •Diskutovanou otázkou je, do jaké míry může poškodit sítnici rozptýlený a odražený paprsek laseru??? Nejčastější cizí těleso na povrchu oka •Špona z brusek •Má jak mechanický, tak termický účinek. Nemá ale tak vysokou kinetickou energii, aby pronikla do oka – zůstává ve spojivce nebo na povrchu rohovky. •Terapie: v lokální anestézii kapkami extrakce „kopíčkem“, jehličkou, špony mohou být uloženy i pod horním víčkem – nutná everze horního víčka Cizí těleso v limbu rohovky Depozita po cizím tělese v rohovce