Gastroenterologie III Onemocnění jater Onemocnění žlučníku Onemocnění pankreatu > Onemocnění jater •anatomicko - fyziologicky *funkční oběh (v. portae, v. hepatica), výživový oběh (a. hepatica, v. hepatica) *jaterní buňka je jednou stranou přívrácena je krevnímu sinusoidu, druhou ke žlučovodu *metabolizmus bílkovin - deaminace, syntéza koagulačních faktorů, imunoglobulinů, enzymů *detoxikace zevních i vnitřních látek - kojugace s kyselinou glukuronovou > Vyšetřovací metody I •laboratorní •jaterní testy - složitější interpretace, zachycují aktuální stav - AST, ALT - postižení jaterní buňky, GMT, ALP - obstrukce, LD - anaerobní metabolizmus •hladina albuminu, FG, koagulační faktorů - dlouhodobější ukazatelé •cholesterol - zvýšení u obstrukce, snížení u poškození funkce, u poruch výživy •virologie, porfyriny, Fe, Cu > Vyšetřovací metody II •funkční - HIDA - iminodioctová kyselina - izotopová metoda •zobrazovací - sonografie, CT, NMR •RTG nativní snímek, kontrastní náplň, ERCP, PTC, arteriografie •invazivní - laparoskopie, jaterní biopsie > Ikterus •možné úrovně vzniku - nabídka, vstup do jaterní buňky, intracelulární transport, výstup z jaterní buňky, transport žlučovody intrahepatálními a extrahepatálními •prehepatální - nekonjugovaný bilirubin •hepatocelulární - obojí •cholestatický - konjugovaný (přímý) bili •vrozené hyperbilirubinémie - porucha transportu v jaterní buňce - Gilbert, Rotor, Dubin Johnson • > Ikterus > Primární biliární cirhóza •postupné ztlušťování stěny žlučovodů s narůstající obstrukcí, fibróza přilehlých jaterních buněk, uzlovitá regenerace jaterního parenchymu •laboratorně - zvýšení ALP, hyperbilirubinémie přímá, zvýšení IgM, PL proti mitochondriím •diagnostika - ERCP, biopsie •léčba - není známa, steroidy, ADEK, Ca > ERCP normální a při primární biliární cirhóze > Na jaký typ žloutenky budeme pomýšlet, když •má nemocný kromě žlutého zbarvení kůže tmavou moč a světlou stolici •A) hemolytický •B) hepatotoxický •C) obstrukční > Na jaký typ žloutenky budeme pomýšlet, když •má nemocný kromě žlutého zbarvení kůže tmavou moč a světlou stolici •A) hemolytický •B) hepatotoxický •C) obstrukční - cholestatický > Portální hypertenze I •zvýšení tlaku v žilních systémech jater nad 18 mmHg •systém v. portae a v. hepatica je propojen přes jaterní sinusoidy, při ztížení průtoku vniká portální hypertenze •presinusoidální - v průběhu v. portae - intrahepatálně •postsinusoidální - intrahepatálně - jaterní cirhóza - 90%, venookluzivní choroba - posthepatální - blokáda jaterních žil > Portální hypertenze II •příznaky - kolaterální oběh v místech portokaválních anastomóz - jícnové varixy, hemoroidy, caput medusae, ascites, splenomegalie •komplikace - krvácení z jícnových varixů (Sengstakenova sonda, hemostyptika, somatostatin, antiulcerózní terapie, desinfekce střeva, PEV, ACEI) > Jícnové varixy > Jícnové varixy - ošetření > Portální hypertenze III •ascites - •vznik - ze zvýšeného portálního tlaku, z hypalbuminémie, zvýšená tvorba lymfy při ztíženém odtoku z jater •léčba - omezení tekutin, kalium šetřící diuretika, punkce- málo efektní, portokavální shunt > Portální hypertenze IV •jaterní encefalopatie •vznik - vlivem portokaválních anastomóz obchází část krve detoxikaci, hromadí se amoniak - ovlivňuje mozkovou činnost •příznaky - zpomalení, apraxie, porucha písma, flapping tremor, foetor hepaticus •jaterní kóma - nejzávažnější, vzniká po vyvolávajícím momentu - infekt, bílkovinná strava krvácení do GIT, fyzická zátěž •léčba - nebílkovinná dieta, ATB p.o., lactulosa, úprava vnitřního prostředí > Jaterní selhání •ztráta některé z funkcí jaterního parenchymu - nejširší pojem •příznaky - ikterus, svědění, zvýšené teploty, foetor hepaticus, oběhové změny, jaterní encefalopatie, ascites, koagulační poruchy, kožní změny - pavoučkové névy, endokrinní změny > Pavoučkové névy > Apraxie při jaterní encefalopatii > Za vznik jaterní encefalopatie je zodpovědná •A) vysoká hladina kreatininu •B) vysoká hladina amoniaku •C) vysoká hladiny glukózy > Za vznik jaterní encefalopatie je zodpovědná •A) vysoká hladina kreatininu •B) vysoká hladina amoniaku •C) vysoká hladiny glukózy > Akutní hepatitidy I •akutní zánětlivé onemocnění jater •etiologie - virová - hepatitida A-H, EB virus, CMV, leptospira •klinický obraz - bifazický průběh - chřipkovité onemocnění, bolesti kloubů, kožní příznaky, GIT příznaky, neurologické příznaky, poté latentní fáze, ale pocit nemoci, ikterus a vlastní hepatitida > Akutní hepatitidy II •průběh - obvykle příznivý- vzestup bili, transamináz, pokles Leu, vzestup PL IgM, postupně návrat k normě, sérokonverze na IgG •hepatitida B,C - možnost přestupu do chronicity, trvalé pozitivity IgM a vylučování viru •odlišný průběh - anikterická, cholestatická, fulminantní > Akutní hepatitidy III •léčba - dieta, klid, hepatoprotektiva, u chronických aktivních steroidy, imunosupresiva, interferon •následky - chronická hepatitida, jaterní cirhóza, hepatocelulární Ca, posthepatitický syndrom, obtíže biliárního rázu, snížení funkce pankreatu, hemolytický syndrom > Chronické hepatitidy •druhy - persistující, lobulární, aktivní lehká, aktivní těžká •příčiny - alkholismus, povirové, při kolagenózách •příznaky - od asymptomatického po těžkou únavnost, neschopnost k základním úkonům, nechutenství, nadýmání •léčba - podle závažnosti - sledování, dieta, režim, hepatoprotektiva, kortikoidy, imunomodulační léčba > Toxické a polékové poškození jater •hepatocelulární - např. jed hub, organická rozpouštědla, hormonální léčba •cholestatické - medikamenty •poškození alkoholem - mezistupněm odbourání je acetaldehyd - provokuje tvorbu vaziva •dobrá prognóza, pokud je přerušen kontakt s noxou > Jaterní cirhózy •náhrada poškozených buněk vazivem, uzlovitá regenrace parenchymu •kompenzovaná - prakt. bez příznaků, nesnášenlivost tučných jídel, pozitivní Ubg v moči, mírné zvýšení transamináz, zvětšení a ztužení jater •dekompenzovaná - slabost, únavnost, nechutenství, pavoučkovité névy, krvácivé projevy, ascites, splenomegalie, otoky DKK, ikterus, zhoršení jícnových varixů •komplikace - krvácení z varixů, encefalopatie, Ca jater > Jaterní steatóza •většinou sekundární u jiných stavů •vznik - HLP, obezita, DM, chronická alkoholizmus, v těhotenství - zvláštní druh •diagnostika - sonografie, zvýšení GMT, jaterní biopsie •léčba - léčba základní choroby, klid, dieta, hepatoprotektiva > Nádory jater •maligní - nejčastěji metastatické postižení •primární nádor jater - hepatocelulární Ca, cholangiokarcinom •příznaky - jako dekompenzovaná cirhóza prognóza - velmi špatná, i když některé Tu rostou velmi pomalu •benigní - fibrom, lipom, hemangion > Onemocnění žlučníku a žlučových cest •anatomie - ductus hepaticus sin., dx., ductus cysticus, choledochus, ductus pancreaticus, vaterská papila •fyziologie - žluč se shromažďuje ve žlučníku, koncentruje se, na impuls z pyloru se žlučník kontrahuje •vyšetřovací metody - nativní RTG, sonografie, ERCP, PTC, HIDA, GGT, ALP, bilirubin přímý nepřímý > Cholecystolitiáza I •výskyt - 50% žen, 30% mužů nad 50 let •druhy - cholesterolové, bilirubinkalciové, smíšené •průběh - asymptomaticky, nadýmání, pocity plnosti, průjmy, biliární kolika (zaklínění kamene v krčku žlučníku, mechanické podráždění s následným spazmem), akutní cholecystitida, chronická cholecystitida > Cholelitiáza > Cholecystolitiáza II •komplikace - obstrukční ikterus, empyém žlučníku, perforace, biliární peritonitida, píštěl do střeva •léčba - akutní cholecystitida - spasmolytika, opioidy (CAVE morphin - možný spazmus Oddiho svěrače), ATB dle výskytu teplot •dlouhodobě - dieta, režim, žlučové kyseliny •chirurgicky - při opakovaných obtížích, pokud lze v klidovém stádiu, akutně jen při gangrenózním žlučníku nebo biliární peritonitidě > Cholangoitida •příznaky - vysoké teploty, třesavky, ikterus •diagnostika - leukocytóza, GGT, ALP, CRP, chol., sonografie, event. ERCP, PTC •léčba - spasmolytika, antibiotika, event. chirurgická revize •POZOR!! Možnost rychlé progrese do septického šoku!! > Další postižení žlučových cest I •Stenóza Vaterovy papily - následek opakovaných poranění při průchodu konkrementů - dilatace žlučových cest bez lithiázy •řešení - ERCP, sfinkterotomie •Dyskinéza žlučových cest - biliární obtíže bez nálezu organického postižení, HIDA - poruchy pasáže žluči •léčba - prokinetika (metoclopramid - Degan, itoprid - Kinito), choleretika (hymecromon - Isochol), někdy i chir. • > Polyp žlučníku > Další postižení žlučových cest II •Postcholecystektomický syndrom - přetrvávající biliární obtíže po CHCE - příliš dlouhý pahýl cystiku, dyskinéza žlučových cest •léčba - prokinetika - metoclopramid, trávicí enzymy, někdy nutné i chirurugické řešení > Nádory žlučových cest •nádor žlučníku, nádor žlučových cest - Klatskinův Tu •obvykle pozdě diagnostikovány, nemocní jsou navyklí na určité biliární obtíže •diagnostika - sonografie - neurčitý nález, HIDA - afunkční žlučník, laboratoř nespolehlivá, nádorové markery - u 80% lidí, ERCP zúžení žlučových cest •léčba chirurgická, příp. paliativní choledochojejunoanastomóza, dnes i možnosti regionální chemoterapie > Nádory žlučových cest > Onemocnění slinivky břišní •anatomicko-fyziologicky - lalůčky produkující enzymy, hlavní a vedlejší vývod, ústí na Vaterské papile společně s choledochem, kontakt potravy se žaludeční sliznicí provokuje tvorbu pankreatických šťáv •vyšetření - ze séra - leukocytóza, amylázy, lipáza, Ca, stolice na zbytky, funkční testy •zobrazovací - sonografie, nativní RTG, CT, ERCP > Pankreatitidy •akutní, akutní recidivující - většinou po závažné dietní chybě, při choledocholitiáze, v mezidobí bez poruch • •chronická - bezbolestná forma, bolestivá forma, postupně ubývající funkce pankreatu, vývoj malnutrice, diabetu > Akutní pankreatitida I •příčina - samonatrávení slinivky vlastními enzymy - dietní chyba, obstrukce choledochu •příznaky - náhlá krutá šokující bolest, zvracení, maximum okolo pupku, propagace do levého mesogastria, úlevová poloha v předklonu, nausea, zvracení, křeče, zástava plynů a stolice, peritoneální dráždění, krvácení do stěny břišní > Akutní pankreatitida II •laboratorní nález - zvýšení AM-S. AM-M, LPS, snížení Ca, leukocytóza, CRP, zvýšení glykémie, metabolický rozvrat •sonografie - prosáknutí pankreatu, event. tvorba pseudocysty •komplikace - pseudocysta, hnisavá pankreatitida, hypokalcémické křeče, arytmie, DIC, flebitidy, šokový stav s multiorgánovým selháním • > Akutní pankreatitida III •léčba - dnes invazivní, zvládnutí šoku, zvládnutí bolesti, potlačení sekrece enzymů, ATB, léčba metabolických poruch, drénování pankreatu •dietní a režimová opatření - do poklesu amyláz nic per os, dále speciální pankreatická dieta, dále 4S, pravidelný příjem potravy, dle druhu pankreatitidy dodávka enzymů • > Mezi možné příčiny akutní pankreatitidy nepatří •A) příjem alkoholu •B) příjem tučných jídel •C) choledocholitiáza •D) žádná z uvedených možností > Mezi možné příčiny akutní pankreatitidy nepatří •A) příjem alkoholu •B) příjem tučných jídel •C) choledocholitiáza •D) žádná z uvedených možností > Kameny v ductus pancreaticus, pseudocysty pankreatu > Chronická pankreatitida I •chronický zánět exokrinního pankreatu, postupný fibrotizující proces - jako následek opakovaných akutních atak nebo od počátku jako chronický proces •etiologie - většinou nejasná, chronický ethylismus, choledocholitiáza, trvalé nebezpečí přechodu do karcinomu •diagnostika - zvýšení amyláz, lipáz, glykémie, steatorrhea, nestrávená stolice, prokázáno snížení exokrinní funkce > Chronická pankreatitida II •režim - pravidelný příjem potravy, absolutní zákaz alkoholu, pravidelná životospráva •dieta - s omezením až vyloučením tuků •léky - enzymatické preparáty, spasmolytika, analgetika, prokinetika •chirurgická léčba - pseudocysty, litiáza, stenóza papily, stenóza duodena, bolestivé formy > Nádory slinivky břišní •druhy - adenokarcinom hlavy, méně často kaudy •etiologie - nejasná, více se vyskytuje u chronických alkoholiků •příznaky - plíživé, v prodromálním stadiu vysledovatelné migrující flebitidy, bezbolestný ikterus •diagnostika - sonografie, CT •léčba - jen chirurgická - radikální, paliativní > Karcinom pankreatu > Nádory endokrinního pankreatu I •inzulinom - nadprodukce inzulinu, spontánní hypoglykémie •glukagonom - naprodukce glukagonu, antagonista inzulinu - rozvoj hyperglykémie •gastrinom - nadprodukce gastrinu - Zollinger Ellisonův syndrom - recidivující vředy gastroduodena > Nádory endokrinního pankreatu II •diagnostika - stanovení hladin hormonů RIA metodami •léčba - chirurgická, při inzulinomu Proglicem - snižuje hladinu inzulinu > Kasuistika •pacientka, žena 53 let, přichází, protože si její manžel všiml zažloutlého zbarvení kůže •anamnesticky nepředcházela dietní chyba, ani jiné zjevné provokační momenty, poslední dobou se však cítí unavenáa všimla si tmavšího zbarvení moči •laboratoř – zvýšená hladina přímého bilirubinu, vyšší GGT, ALP, bilirubin v moči •další vyšetření? •diagnóza? • • >