Onemocnění z poruch metabolizmu Obezita Podvýživa Poruchy vitaminového hospodářství Poruchy metabolizmu vody a elektrolytů Poruchy acidobazické rovnováhy Hospodaření energií a živinami •kvantitativní poruchy Ønepoměr mezi příjmem a výdejem – podvýživa, obezita •kvalitativní poruchy Øchybění některé z esenciálních složek (aminokyseliny, vitaminy) Ømalnutriční obezita ve vyšším věku – obezita s hypoproteinémií Obezita •Hodnocení: ØBMI - body mass index – hmotnost/výška(m)2 26 - 30 = nadváha 31 - 35 = obezita nad 35 = těžká obezita Ønad 65 let je norma BMI do 27 •Patogeneze: Øpříjem energie převyšuje výdej, • způsob výživy v dětství, genetický podklad, poruchy vyšší nervové činnosti, sociální faktory, nevhodné rozložení příjmu potravy, endokrinní příčiny Obezita Klinický obraz •postižení páteře, kloubů, kožní postižení, steatóza jater, porucha glukózové tolerance, hypertenze, psychické vlivy • • Terapie •hladovka vhodná pouze za hospitalizace, laboratorního sledování, doplňování minerálů a vitaminů •dieta 4200 kJ – 1000 kcal/den, nutno počítat s vedlejšími učinky – slabost, únavnost, hypoglykémie, nervozita Zásady optimální redukce hmotnosti voptimum – úbytek hmotnosti 0.5 – 1kg/týden, vdostatek neslazených tekutin s minerály a vitaminy vstrava s nízkým glykemickým indexem vpříjem porcí pravidelně po 2,5 – 3 hodinách vv dopoledních hodinách možno více glycidů vnavečer více bílkoviny a zelenina • Nové metody léčby obezity •bandáž žaludku – laparoskopická implantace regulovatelného škrtícího kroužku na horní část žaludku •žaludeční bypas – náročný laparoskopický operační výkon, který zmenší žaludek a napojí na něj přímo kličku tenkého střeva •operace •žaludeční balón - banding club • Nové metody léčby obezity •endobarrier - přechodná vložka do tenkého střeva – brání resorpci • • •tubulizace žaludku – sleeve resekce laparoskopicky Podvýživa – nedostatek živin •nechutenství (pokročilá onemocnění, poruchy CNS, deprese, medikace, abusus) •poruchy trávicího ústrojí •choroby zvyšující nároky na metabolizmus – diabetes mellitus, thyreopatie, horečnaté stavy Klinický obraz •nedostatek základních živin – unavený vzhled, poruchy kůže, svalová ochablost, zhoršení kvality vlasů, sklon ke kolapsům, tendence k trombózám •laboratorně – zpočátku zvýšení TG, později snížení, snížení chol, snížení albuminu, prealbuminu, ketonemie, anemie •léčba – základní onemocnění, výběrová dieta, sipping, PEV, postupně zvyšovat dodávku energie a živin, polyvitaminózní preparáty, pankreatické enzymy Mentální anorexie •většinou dívky v pubertě, odmítání jídla, provokování zvracení, úbytek hmotnosti o 20-30% •amenorrhea, hypotenze, bradykardie, nápadná aktivita, nekritičnost, lhaní zvláště v souvislosti s příjmem potravy •možné i úmrtí •nutné vyloučení jiných onemocnění vedoucích k podvýživě •léčba obtížná – časté recidivy, nutná spolupráce psychologa Poruchy vitaminového hospodářství •vitaminy – většinou katalyzátory biochemických pochodů •rozpustné v tucích – A,D,E,K •rozpustné ve vodě – B,C Vitamin A •obsažen ve žlutých rostlinných barvivech – karoten •důležitý pro funkci retiny, epitelu, syntézu steroidních hormonů •denní potřeba 5 000 m.j. = 2mg Øhypovitaminóza – šeroslepost, suchost spojivek, poruchy kůže a sliznic, zvýšená tvorba močových kamenů Øhypervitaminóza – skléry a kůže mají oranžový nádech, podrážděnost, nechutenství, bolesti hlavy, dekalcifikace kostí, poškození jater (polární badatelé) Vitamin D •směs D2 – ergokalciferolu a D3 – cholekalciferolu •přirozený D3 obsažen v játrech mořských ryb, žloutcích, másle •organizmus si dotváří dihydroxycholekalciferol v játrech a ledvinách •denní potřeba – 800 – 1200 m.j. •20% stravou, 80% aktivací v kůži expozicí slunečnímu záření Vitamin D •ovlivňuje resorpci Ca ze střeva a uvolnění Ca z kostí, novotvorbu kosti, rezorpci Ca v ledvinách, reguluje plazmatickou hladinu Ca Øhypovitaminóza – z nedostatku slunce, snížený přísun, poruchy jater ledvin, malabsorpční syndrom – poklesne hladina Ca, zvýšeně se vyplaví parathormon – demineralizace kostí – křivice, osteomalácie, podíl i na osteoporóze Øhypervitaminóza – zvýšená mobilizace Ca z kostí, zvýšené vylučování Ca močí, ektopické kalcifikace, urolitiáza- v ČR zcela výjimečně Další funkce vitaminu D vzachování svalové hmoty vpodpora obranyschopnosti vprevence demence vzachování schopnosti autoreparace DNA vprevence deprese •dvě třetiny naší populace má nízkou hladinu vitaminu D •ve vyšším věku se deficit podílí na vzniku geriatrické křehkostí • Vitamin E •tokoferol – antioxidační vlastnosti, stabilizační efekt na membránách, denní potřeba 100-300mg Øhypovitaminóza – není přesně definována, snad snížena osmotická resistence Ery, snížená spermiogeneze, hrozící aborty •Vitamin K •skupina K1-K4, ovlivňují tvorbu koagulačních faktorů v játrech, denní potřeba 30ug/kg Øhypovitaminóza – při jaterních lézích, po terapii ATB – krvácivé stavy Které jsou projevy hypovitaminózy A? •A) osteoporóza •B) zvýšená krvácivost •C) poruchy kůže a sliznic •D) neplodnost Které jsou projevy hypovitaminózy A? •A) osteoporóza •B) zvýšená krvácivost •C) poruchy kůže a sliznic •D) neplodnost Vitaminy skupiny B •vitamin B1 – thiamin •v povrchových vrstvách rýže a obilovin, méně v mléce a mase •denní potřeba 1-2mg Øhypovitaminóza – neurologické příznaky (parézy, parestézie), kardiální postižení (městnavé selhání), otoky – beri-beri •léčebné použití - neurologie Vitaminy skupiny B •vitamin B2 – riboflavin •obsažen v kvasnicích, povrchové vrstvě obilí, mléce, mase •denní potřeba – 1,5-2mg Øhypovitaminóza – postižení sliznic, ragády koutků úst, glossitida, dermatitida Ø Vitaminy skupiny B •vitamin B6 – pyridoxin •vyskytuje se •účastný v mnoha metabolických pochodech •denní potřeba 2mg Øhypovitaminóza – cheilitida, glossitida, seboroická dermatitida, hypochromní anemie, periferní neuritidy Vitaminy skupiny B •vitamin PP – niacin – kyselina nikotinová •součást dýchacích enzymů při oxidoredukčních pochodech •dodávka z potravy a přeměnou tryptofanu Øhypovitaminóza – nemoc 3D – pelagra - dermatitida, diarrhoea, demence, v našich podmínkách obraz méně výrazný – únava, dermatitida, olupování kůže, pálení vyhlazeného jazyka Vitaminy skupiny B •vitamin B12 – cyanokobalamin •k jeho vstřebání nutný intrinsic faktor v žaludeční sliznici •obsažen v mase, játrech, slezině •za normálních okolností zásoba v organizmu na 3 roky Øhypovitaminóza – megaloblastická anémie – perniciózní, urychlení vývoje kognitivních poruch, neurologické příznaky – zadní provazce míšní, glossitida, poruchy polykání Vitaminy skupiny B •kyselina listová – acidum folicum •podporuje činnost nervových buněk •obsažena v listové zelenině Øhypovitaminóza – při nedostatku narůstá hladina homocysteinu, který urychluje rozvoj aterosklerotických změn v cévách, neurologické příznaky – poruchy pozornosti, parestézie Vitamin C •kyselina askorbová •účinná v tkáňovém dýchání, ovlivňuje permeabilitu, urychluje oxidaci cholesterolu na žlučové kyseliny, zlepšuje vigilitu a koordinaci pohybů, má vliv na produkci IG, antioxidant •denní potřeba 50-70mg •obsažena v citrusovém ovoci, listové zelenině, v našich podmínkách jsou nejbohatším zdrojem brambory Vitamin C Øhypovitaminóza – kurděje – poruchy sliznic, krvácení do sliznic, sekundární infekce, ztráta dentice •v našich podmínkách častěji únavnost – jarní únava, mukozitidy, epidemie infektů HCD a chřipky v jarních měsících •nedostatek obviňován ze zvýšení výskytu nádorů (spolu s ostatními antioxidanty A, E, Se) Vrozené odchylky metabolizmu •cukrů – intolerance fruktózy (infuze!), galaktosémie, glykogenózy – hromadění produktů vede k těžkému poškození mozku •tuků – lipidózy – Nieman Pick – amaurotická idiocie •aminokyselin – fenylketonurie (dnes rozsáhlá opatření), ochronóza Poruchy metabolizmu vody I •CTV – celková tělesná voda •ICT – intracelulární tekutina •ECT – extracelulární tekutina (extravaskulární, intravaskulární, intersticiální) •třetí prostor – tělní dutiny (peritoneum, perikard) obvykle neobsahují více než 500ml tekutiny, za patologických stavů i mnoho litrů Poruchy metabolizmu vody II •dehydratace Øhypertonická (ztráta vody) – hypovolémie, nárůst hladin minerálů Øizotonická (ztráta tělních tekutin) - hypovolémie Øhypotonická (ztráta solí) – hypovolémie intravaskulárně, únik do tkání Poruchy metabolizmu vody III •hyperhydratace Øhypertonická (pití mořské vody) – tekutiny z tkání do cév Øizotonická (zvýšený přívod FR) – přetížení oběhu Øhypotonická (otrava vodou) – nadměrný přívod hypotonických roztoků – únik do tkání - otoky • Poruchy metabolizmu minerálů I •natrium – 135-145 mmol/l •hyponatrémie – pod 130mmol/l – při kardiálním selhání, převodnění, při hrudních infekcích, při nedostatku energie – závratě, zmatenost, křeče •hypernatrémie – při dehydrataci, retence z cerebrálních příčin - zmatenost •kalium – 3,5-5,1 mmol/l •hypokalémie – pohotovost ke svalovým křečím, pohotovost k arytmiím, paralytický ileus, změny EKG – negat T •hyperkalémie – svalová ztuhlost, zástava srdce v diastole, extrasystoly, změny EKG – vysoké T Poruchy metabolizmu minerálů II •kalcium – 2,15-2,75 mmol/l •hyperkalcémie – při zvýšené osteolýze – myelom, kostní meta, při hyperparatyreóze – zmatenost, hyperpyrexie, dehydratace, obstipace, zástava srdce v systole •hypokalcémie – pohotovost ke křečím – Chvostkův příznak, svalové křeče, laryngospazmus, pohotovost k arytmiím, zhoršení koagulačních parametrů Poruchy metabolizmu minerálů III •magnézium – 0,8-1,0mmol/l •hypomagnézémie – při nedostatečném hrazení při PEV, při cirhóze, ketoacidóze • - pohotovost ke křečím, pohotovost k arytmiím, zhoršení AP, zhoršení PHN •hypermagnézémie – slabost, zvracení, obstipace, bolest břicha Do příznaků hypokalémie nepatří •A) zácpa až ileus •B) křeče •C) arytmie •D) průjem Do příznaků hypokalémie nepatří •A) zácpa až ileus •B) křeče •C) arytmie •D) průjem Acidobazická rovnováha a její poruchy I •normální rozsah pH – 7,35-7,45 •pufrovací systémy HCO3, Hb, HPO4 •diagnostika – dle Astrupa •metabolická acidóza •při nedostatečném vylučování nebo nadměrné tvorbě kyselin – selhání ledvin, hladovění, katabolizmus např. při dekompenzaci DM •diagnóza – Astrup venózní •terapie – základní choroba, dodávka HCO3 Acidobazická rovnováha a její poruchy II •metabolická alkalóza •vzácná, vzniká ztrátou HCl, nadměrným přívodem HCO3, hypokalémie, hypochlorémie •diagnóza – Astrup venózní •terapie – základní onemocnění, dodávka NH4Cl Acidobazická rovnováha a její poruchy III •respirační acidóza •snížené vylučování CO2, přeměna na H2CO3 •příčiny – útlum dechového centra, poruchy nervosvalového převodu, onemocnění plic, poruchy transportu O2, poruchy výměny plynů •respirační alkalóza •hyperventilací se vydýchá CO2, HCO3 se rozkládá, vzniká alkalóza •brnění končetin, Chvostkův příznak, kolísání TK, tachykardie •časté u neurotiků – pocit nemožnosti dodýchnout •léčba – poučit nemocného, zvětšit mrtvý prostor, sedativa, kalcium, magnézium Kasuistika •pacientka 78 let přichází pro bolesti v dutině ústní, zejména jazyka, stav se zhoršuje, už nemůže polykat ani tekutiny, poslední dobou se jí zhoršila i výkonnost, zadýchává se •objektivně pacientka bledá, rozpraskané rty, rudý, vyhlazený jazyk •vyšetření? •diagnóza? léčba?