Onemocnění z poruch metabolizmu Poruchy metabolizmu lipidů Porfyrie, hemochromatóza, Wilsonova choroba Metabolické poruchy kostí – osteoporóza, osteomalácie Amyloidóza Lipidy a lipoproteiny •triglyceridy – hlavní dodavatel energie v lidském organizmu – estery glycerolu a mastných kyselin •lipoproteiny ØHDL – high density lipoproteins – transportuje cholesterol alfa z periferie k jaterní buňce – ochranný ØLDL – low density lipoproteins – transportuje cholesterol beta do periferie – rizikový •VLDL, chylomikra Normální hodnoty sérových tuků •TG – normální rozpětí – 0,7-2,0 mmol/l, hladina roste při požívání živočišných tuků a jednoduchých cukrů •cholesterol celkový – normální rozpětí 3,5-5,0 mmol/l, při KVO pod 4,5 mmol/l •HDL cholesterol – norma nad 1,7mmol/l •LDL cholesterol – pod 3,5 mmol/l, při KVO pod 3,0 mmol/l Poruchy metabolizmu lipidů •primární hyperlipoproteinémie – geneticky podmíněné, obvykle spojeno s DM, HT, hyperurikémií – urychlení AS • • •dělení dle Fredericksona •typ I – chol v normě, TG zvýšené – dědičné onemocnění, hepatomegalie, abdominální krize s břišními kolikami, akutní pankreatitidy, není rizikové pro ICHS, léčba dietou dle Fredericksona •typ IIa – chol zvýšen, TG v normě – familiární hypercholesterolémie, arcus lipoides corneae, xantelasmata, rizikové pro ICHS •typ IIb – chol zvýšen, Tg zvýšeny, často s obezitou, diabetem, hypertenzí, častý výskyt AIM, AS končetinových tepen • • dle Fredericksona •typ III – chol až velmi zvýšen, TG až velmi zvýšeny, pestré kožní projevy na kolenou a hýždích, časté postižení koronárních tepen a tepen DKK, i akutní pankreatitidy •typ IV – chol lehce zvýšen, TG středně zvýšeny, zhoršuje zevní přívod alkoholu, zvláště u pijáků piva, možnost akutní pankreatitidy, ICHS, HT, dna •typ V – chol lehce zvýšen, TG velmi zvýšeny, u obézních mužů, kteří konzumují nadbytek tuků a sacharidů, steatóza jater, diabetes, hepatomegalie, xantomatóza Cíle léčby •v současné době důraz na reálné hladiny HDL, LDL cholesterolu, TG v séru, výpočet aterogenních indexů (Klimov a další) •cíle léčby Øcelkový cholesterol pod 5,0 mmol/l, u rizikových pod 4,5 mmol/l ØLDL cholesterol pod 3,5mmol/l, u rizikových pod 3,0 mmol/l •dieta s omezením živočišných tuků, zvýšení podílu vlákniny, zvýšení pohybové aktivity vytrvalostního charakteru Hypolipidemika •fibráty (Lipanthyl, Gevilon,Lipanor) •statiny – lovastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin (Lescol, Simgal, Zocor, Tulip …..) – POZOR! Možnost rhabdomyolýzy •kombinovaná terapie s deriváty kyseliny nikotinové – ezetimib (Ezetrol) • Jaké jsou cílové hodnoty při léčbě dyslipidémií? •A) cholesterol celkový pod 6 mmol/l •B) HDL cholesterol po 2,2 mmol/l •C) LDL cholesterol nad 4,0 mmol/l •D) žádná odpověď není správná Jaké jsou cílové hodnoty při léčbě dyslipidémií? •A) cholesterol celkový pod 6 mmol/l •B) HDL cholesterol po 2,2 mmol/l •C) LDL cholesterol nad 4,0 mmol/l •D) žádná odpověď není správná Porfyrie I •vrozená nebo získaná porucha biosyntézy hemu •výrazná fotosenzitivita – až puchýřky a defekty, rozsáhlé jizvení až ztráty konečků prstů •hepatální porfyrie – spojená s poškozením jaterního parenchymu •objevují se akutní ataky – kolikovité bolesti břicha, zmatenost – provokovány léky (barbituráty, kontraceptiva, sulfonamidy), alkoholem Porfyrie II •diagnostika – z klinického průběhu – fotosenzitivita, detekce vylučování porfyrinů močí a stolicí •léčba – kauzální není známa, při akutních atakách symptomatická s úpravou metabolických poruch Hemochromatóza •vrozený defekt metabolizmu železa •postupné hromadění Fe ve tkáních, ženy chráněny menstruačními ztrátami •příznaky – kožní hyperpigmentace, bronzový diabetes, hepatomegalie •diagnostika – triáda hyperpigmentace, hepatomegalie, diabetes, biopsie •léčba – cheláty vyvazující Fe – Desferal •hemosideróza – při nadměrném přívodu Fe - opakované transfúze Wilsonova choroba •dědičná porucha metabolizmu mědi – ukládání mědi do orgánů •hepatální formy až do stadia cirrhózy •neuropsychické postižení •Kayser-Fleischerův prstenec •diagnóza – snížená hladina mědi a ceruloplazminu, zvýšena vazba mědi na albumin •léčba – vyvarovat se potravin bohatých na měď – čokoláda, kakao, mořské ryby, ořechy, podávání chelátů Metabolické poruchy kostí •kostní tkáň – buněčné složky – osteoblasty, osteokolasty, organická matrix, kostní minerály •osteogeneza – odbourávání i tvorba současně – kostní remodelace, cyklus asi 3 měsíce, přizpůsobeno mechanickým nárokům •osteolýza – porušení struktury kosti patologickým procesem – nádor, zánět •kalcifikace - zavápnění Kostní remodelace qpermanentní kontrolovaná resorpce kosti osteoklasty s následnou náhradou kosti osteoblasty – délka cyklu 3-4 měsíce qkostní remodelační jednotky q30% remodelace probíhá v kosti kompaktní, 70% v kosti trámčité • • • • • • • • • • • Vlivy regulující kostní remodelaci a kvalitu novotvořené kosti qhladina vitaminu D, Ca, bílkovin qzatížení kosti qkalcitonin, parathormon qrůstové faktory qcytokiny qsystémové peptidy qsteroidní hormony Příznaky osteoporózy qzpočátku nenápadné qpořadí postižených kostí – dolní čelist, kostí lebeční, žebra, obratle, dlouhé kosti qbolesti páteře, končetin qsnižování tělesné výšky, vznik hrudní hyperkyfózy, změna statiky pateře, bolesti dolních zad qprvním příznakem může být zlomenina • Diagnostika osteoporózy qosteoporóza postmenopauzální – postihuje trabekulární kost – kompresivní fraktury obratlů q q q qosteoporóza senilní – postihuje kompaktní kost – zlomenina krčku kosti stehenní qdiagnóza – RTG, ale až při úbytku 30% kostní hmoty – již ohrožení frakturou, na snímku kosti „bledé“, rybí obratle qnejpřesnější – denzitometrie, stanoví úbytek kostní hmoty v SD, riziko zlomeniny q Změny obratlů při osteoporóze Hrudní hyperkyfóza jako důsledek osteoporózy Vývoj držení těla Výskyt q1/3 mužů q1/2 žen po přirozené menopauze q2/3 žen po umělé menopauze • • • • Důsledky vbolesti dolních zad vbolesti dlouhých kostí vpatologické fraktury vsnížení kvality života, deprese vztráta soběstačnosti • Možnosti léčby •léčba ØA – anabolika ØB – bílkoviny, body movement ØC – Ca – ionizovaný!! ØD – D vitamin ØE – estrogeny ØF – fluorid •bisfosfonáty (Aredia, Clodronat, Fosamax) •stroncium ranelát (Protelos), raloxifen (Evista) •teriparatid (Forsteo) Které jsou nejdůležitější složky dlouhodobé prevence a léčby osteoporózy? • • •A) bisfosfonáty a estrogeny •B) vápník a vitamin D •C) hořčík a vitamin A •D) bílkoviny a fluor Které jsou nejdůležitější složky dlouhodobé prevence a léčby osteoporózy? • • •A) bisfosfonáty a estrogeny •B) vápník a vitamin D •C) hořčík a vitamin A •D) bílkoviny a fluor Osteomalácie •hromadění velkého množství osteoidu, který vůbec nebo jen velmi pomalu osifikuje, vzniká z chronického nedostatku Ca nebo P nebo neschopnosti vázat •příčiny – nedostatek vitaminu D, nedostatek P, acidóza •příznaky – svalová bolest, slabost, kachní chůze, obtížné vstávání z lůžka, deformace hrudníku, tibií, únavové zlomeniny •diagnóza – zvýšení aktivity ALP, RTG změny •léčba – vit D, cvičení Únavové zlomeniny Místa nejčastějších únavových zlomenin Amyloidóza •ukládání amyloidu – proteinu s polysacharidovou složkou - do tkání •příčiny nejasné – možná dlouhodobá stimulace imunitního systému •formy – primární, sekundární, paraneo, heredofamiliární, senilní •příznaky – podle ukládání – makroglossie, postižení ledvin, hypertenze, hepatomegalie, kardiální postižení •diagnóza – biopticky z rekta nebo postiženého orgánu •léčba – není známa, při sekundární léčba základní choroby, při primární - jako mnohočetný myelom Kasuistika •žena 72 let, 25 let po operaci pro Tu rekta, vytvořen anus preterminalis, dosud v dobrém stavu, pouze musí v dietě vynechávat tučnější jídla, protože po nich má průjem a obtíže se stomií •posledních několik týdnů si stěžuje na bolesti v obou tříslech při chůzi, jiné potíže nemá, nehubne, chuť k jídlu dobrá •proveden RTG, zjištěna oboustranná fraktura kostí stydkých Kasuistika •vzhledem k anamnéze označeno za progresi Tu rekta s meta do kostí •doporučena terapie opoidy •ALE! Pacientka nebyla anemická, nehubla •další vyšetření? •diagnóza? Řešení •provedeno CT, zjištěna patologická fraktura při osteomalácii, vs při dlouhodobém deficitu vitaminu D při omezování tuků ve straě •po suplementaci se zhojilo •