Naléhavé situace ve vnitřním lékařství •běžná součást klinické praxe •rozhodnost, zručnost, znalost poměrů •neodkladná péče – péče o nemocné v akutním závažném stavu ütechnická první pomoc üzdravotnická odborná první pomoc üneodkladná resuscitace üresuscitační péče üintenzivní péče üodborná péče jednotlivých oborů Důsledky náhlého selhání životních funkcí •Zástava oběhu vede: Øk bezvědomí do 10s Øk vymizení EKG do 30s Øterminální dechy přetrvávají 30-60s Ømaximální dilatace zornic 30-40s ØpCO2 stoupá o 0,6kPa/min ØBE klesá o 0,5mmol/l ØpH klesá do 5 min na 6,8 Øzásoby kyslíku v mozku jsou vyčerpány do 10s, zásoby glukózy do 4 minut Indikace k zahájení neodkladné resuscitace * akutní zástava oběhu zastižená včas, nejde-li o terminální stadia nevyléčitelných nemocí * nepřítomnost jistých známek smrti a nejistý údaj o čase a charakteru základního onemocnění Resuscitace se nezahajuje •1. při jistých známkách smrti •2. uplynulo-li prokazatelně od zástavy oběhu více než 15 min u dospělých a více než 20min u dětí, při hypotermii zejména u dětí více než 40min •3. u terminálních stadií nevyléčitelných onemocnění •4. při zákonné popravě • Ukončení neúspěšné resuscitace * nepřítomnost komorové aktivity déle než 10 min, maximálně 30 min * • * při prokazatelné smrti mozku – nejčastěji pomocí vymizení korneálního reflexu * Kardiopulmonální resuscitace •snaha o obnovení základních životních funkcí •indikující příznaky Øztráta vědomí Ønepřítomnost pulzu na radiálních, stehenních a krčních tepnách Ønepřítomnost dýchání Ørozšíření zornic Øcyanóza Kontraindikace •u nemocných v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění – po dohodě týmu by mělo být v dokumentaci nemocného zaznamenáno, že nemocný nebude resuscitován – •NTBR – not to be reanimated •CMO – comfort measures only •DNR - do not resuscitate Základní cíle •1. obnovit efektivní oběh a dýchání •2. předejít nevratnému poškození mozku • Základní postup •A – airways – průchodnost dýchacích cest •B – breathing - dýchání •C – circulation – oběh •aktuálně A – C - B Možné příčiny zástavy •cerebrální – poškození životně důležitých center •dýchací – akutní respirační insuficience, embolizace •srdeční – infarkt myokardu, perikardiální tamponáda, srdeční myopatie, arytmie, akutní selhání levé komory •metabolické – rozvrat může způsobit život ohrožující dysfunkce Léčení – tři základní stupně Ø1. kardiopulmonální resuscitace Ø2. korekce acidobazické rovnováhy Ø3. vyšetření a korekce elektrolytové rovnováhy •léky používané při KPR •atropin, adrenalin (Adrenalin, Epinefrin), trimecain (Mesocain), furosemid (Furosemid, Lasix), bikarbonát – až při acidóze – cca po 5 minutách resuscitace Další postup po KPR •monitorování TF, TK, bilance tekutin •připojení na monitor •aplikace kyslíku •zjištění aktuálního stavu vnitřního prostředí – oxymetrie, laboratorní vyšetření •překlad na specializovanou jednotku Vlastní provedení •technický stav a obsah stolku pro resuscitaci •kontrolovat stav a funkčnost laryngoskopů •na počátku krátký silný úder do hrudníku Ømasáž předchází dýchání – mozek je citlivější na deficit živin než kyslík, klesá perfuzní tlak Øuvolnit dýchací cesty ØT tubus, ambu-vak, kyslík Øintubace Uvolnění dýchacích cest I Uvolnění dýchacích cest II Orofaryngeální a nazofaryngeální tubus Srdeční masáž Nazogastrická sonda v mozku zavedená omylem místem fraktury lebky Intubace – postoj provádějícího Intubace – použití laryngoskopu Intubace – laryngoskopický obraz Laryngoskopický obraz - realita Mozková tkáň je nejcitlivější na A)nedostatek kyslíku B)nedostatek glukózy C)pokles perfuzního tlaku • Mozková tkáň je nejcitlivější na A)nedostatek kyslíku B)nedostatek glukózy C)pokles perfuzního tlaku • Komatózní stavy I •integrita vědomí Økontakt se zevním prostředím – senzorická stimulace Øsoučinnost obou hemisfér Øprincip zpětné vazby qkoma je vždy výrazem závažné poruchy mozkových funkcí (průtok krve mozkem, mozkový metabolizmus, porušení hematoencefalické bariéry, nitrolebního tlaku) Komatózní stavy II •normální hodnota nitrolebního tlaku – • 0,9-1,9kPa •nad 6,6kPa – rychlé zničení mozkové tkáně poklesem průtoku krve •edém mozku – nespecifická reakce mozkové tkáně na silný patogenní podnět •podstatou je zmnožení vody, bílkovin, Na, Cl v mozkové tkáni, zvyšuje se nitrolební tlak, pokus stoupne nad 6,6 kPa, zastaví se průtok krve mozkem •herniace mozkové tkáně – přesun přes okraj tentoria Klasifikace poruch vědomí I •kvantitativní Øsynkopa – krátkodobá ztráta vědomí (min) Øsomnolence – nemocný spí, je probudný na oslovení nebo bolestivý podnět, po probuzení je lucidní Øsopor – obtížně probudný, reaguje neadekvátně, na bolest reaguje cílenými obrannými pohyby Økoma – povrchní - neprobudný, na bolestivý podnět reaguje necílenými pohyby Økoma – hluboké – neprobudný, nereaguje na bolestivé podněty Klasifikace poruch vědomí II •kvalitativní •zmatenost – obnubilace •delirantní stavy •narkolepsie •stavy polovědomí •kombinované •koma vigile Bezvědomí I •intrakraniální příčiny •náhlé cévní mozkové příhody, SAK •neuroinfekce (meningitidy, encefalitidy, absces) •komoce, kontuze, komprese mozku, poranění lebky a mozku •tuková, vzduchová embolie •epilepsie •nádory Bezvědomí II •extrakraniální příčiny Øendogenní •metabolická komata – diabetické, hypoglykemické, jaterní, uremické, hypofyzární, myxedémové, tyreotoxická krize, hyperosmolární, addisonská krize •elektrolytové poruchy – Na, K, Ca, H2O, Cl •poruchy ABR •hypertenzní encefalopatie, kardiovaskulární •koma z respirační infuficience, akutní hypoxie •eklampsie •Reyeův syndrom •psychiatrická onemocnění Bezvědomí III •extrakraniální Øexogenní •intoxikace •hypotenze, hypertenze •úraz elektrickým proudem •infekce – tetanus, botulizmus, vzteklina, klostridie •hypotermie, hyprtermie •tonutí Øcelkový obraz je často dán kombinací extrakraniálních i intrakraniálních příčin Klinický obraz bezvědomí •většinou týmová práce, nutnost konsiliárních vyšetření •pátráme poranění hlavy, barvě sliznic a pokožky, vpiších, trombóze, krvácení, zápachu z úst •zjištění objektivní anamnézy (svědci), místo nálezu, dřívější zdravotní stav Klasifikace hloubky bezvědomí •Glasgowské schéma – 3 body při zástavě cirkulace, 15 bodů při plném vědomí •otevření očí – 4 spontánní, 3 na oslovení, 2 na bolestivý podnět, 1 nereaguje •slovní odpověď – 5 plně orientovaná, 4 zmatená, 3 nepřiměřená, 2 nesrozumitelná, 1 bez odpovědi •motorická odpověď – 6 adekvátní na slovní příkaz, 5 adekvátní na bolestivý podnět, 4 úhyb, 3 flexe na bolestivý podnět, 2 extenze na bolestivý podnět, 1 bez odpovědi Diferenciální diagnóza Øporuchy dýchání – Cheyne-Stokesovo, Biotovo, Kussmaulovo, zrychlené, zpomalené, hypoventilace Øzornicové reakce – anizokorie, mióza, mydriáza Øpohyby bulbů – nystagmus, stočení bulbů na postiženou stranu Øsvalové napětí •dekortikační postavení – paže flektovány na hrudník, ruce v pěst, DKK extendovány •decerebrační postavení – paže v extenzi a pronaci, DKK extendované •parézy Základní vyšetření při bezvědomí Ølaboratorní •moč kompletně •moč, žaludeční výplach, krev na toxikologii •glykémie •ABR, laktát, krevní plyny •KO, biochemie, amoniak •osmolalita plazmy ØRTG lebky, hrudníku ØEKG Øneurologie, oční pozadí, LP, CT Intrakraniální příčiny •trombóza mozkových tepen •embolie – tuková, při poškození srdce (IM, fi síní, endokarditidy, paradoxní embolie) •krvácení – malformace cév, hypertenze, nádory, hemoragická diatéza Øepidurální Øsubdurální Øsubarachnoidální Øintracerebrální •trombóza intrakraniálních vén a splavů •infekce, komoce, kontuze, komprese, nádory Synkopy •náhlá přechodná ztráta vědomí Øbenigní – vazovagální, hyperventilační, posturální hypotenze, tussigenní, mikční, hysterie Øzávažné – při arytmiích, při IM, syndrom karotického sinu, stenóza a. car.interna, při neurologických onemocněních Léčba komatózních stavů •kardiopulmonální resuscitace •antiedematózní léčba •obnovení metabolické rovnováhy • •léčba základní příčiny Otravy I •akutní Øsebevraždy, nešťastné náhody, profesionální poškození, vraždy •lékařská první pomoc Øzamezit dalšímu působení škodliviny Øpečovat o základní životní funkce Øpátrat po příčinách intoxikace Øzajistit noxu Otravy II •diff. dg. – onemocnění srdce, CNS, metabolická komata, psychiatrická onemocnění, šokové stavy •léčba Øzajištění dechu (ŘV) Øoběhu (kontraktilita, rytmus, TK) Øhomeostázy (acidóza, alkalóza, hypokalémie) Øzabránění dalšímu vstřebávání noxy (čerstvý vzduch, odstranění oděvu, vyvolání zvracení, mléko – ne u organických rozpouštědel, výplach žaludku event. S intubací, poslední porce s živočišným uhlím) Otravy III •symptomatická léčba •urychlení odstranění noxy – forsírovaná diuréza, hemodialýza, hemoperfuze •antidota ühadí uštknutí ünalorfin ücheláty üreaktivátory cholinesterázy üanexat Otravy IV •barbituráty – útlum dechového centra, nebezpečí pneumonie •analgetika, antipyretika – fenacetin, nekróza ledvinných papil, methemoglobin •atropin, antidepresiva - mydriáza •otrava alkoholem vexcitace vhypnotické stadium vnarkotické stadium - prochladnutí vasfyktické stadium, smrtelná dávka 300-800g Otravy V •metylalkohol •stadium narkotické •stadium acidózy (kyselina mravenčí) •pomoc – podat 30-40ml etylalkoholu – zpomalí přeměnu, zlepší acidózu, dále alkalizovat Otrava oxidem uhelnatým I •vytváří COHb – karbonylhemoglobin, vytlačí kyslík z vazby na Hb vlehká otrava – bolesti hlavy, závratě, bušení, nauzea, zvracení, postižený není schopen opustit místo vstředně těžká otrava – poruchy vědomí, zmatenost, somnolence, sopor, bledost, pocení, tachykardie, tachypnoe Otrava oxidem uhelnatým II vtěžká otrava – koma s areflexií, nitkovitý puls, povrchní dýchání, křeče, fascikulace vapoplektická otrava – při úniku velkého množství CO z přístroje – smrt do několika sekund •diagnóza – hladina COHb v krvi •léčba – čerstvý vzduch, kyslík ve vysokých koncentracích, nootropika Otrava organickými rozpouštědly •benzin, petrolej, nafta, benzen, tetrachlor, trichlor •perorálně, perkutánně, inhalací •podobá se otravě alkoholem - až zástava dechu nebo maligní arytmie •léčba – nevyvolávat zvracení, nepodávat mléko, podat parafinový olej Otrava organofosfáty •agrochemikálie – insekticidy, fungicidy, herbicidy, mořidla •organofosfáty blokují cholinesterázu – mióza, salivace, pocení, bronchospazmus, průjmy, bradykardie, bolesti hlavy, dezorientace •léčba – atropinizace 2-3 dny, i překročení dávek Ostatní otravy I •paraquat, diquat – leptají, později selhání jater a ledvin •pomoc – bentonit, carbo absorbens •dráždivé látky – chlor, amoniak, fosgen – změna pH denaturuje bílkoviny slizničního povrchu – nekrózy, sekundárně nasedá infekce Otravy houbami I •nepravé otravy – špatně uložené houby – igelitové tašky apod. •otrava jedem z hub – obvykle více členů rodiny •Typy otrav: Ø1. gastroenterický – po houbách štiplavé až palčivé chuti, nausea, zvracení, průjem, terapie – výplach žaludku, salinické projímadlo Otravy houbami II Ø2. neurotoxický • – muskarinový (vláknice, strmělky) – mióza, salivace, zvracení • - mykoatropinový typ – (muchomůrka tygrovaná, červená) – mydriáza, tachykardie, vzrušivost • léčba – vyvolat zvracení, výplach, diazepam, sledování • vláknice DSCF0026 Otravy houbami III Ø3. hepatonefrotoxický • amanita – dlouhá doba latence – 14-24hod, postupně hepatorenální selhání • léčba – výplach žaludku, vysoké klysma, krystalický PNC, hemodialýza • amanita Další otravy •dieffenbachie – dráždění kůže a sliznic •rulík, blín, durman – otrava atropinem – hyperpyrexie, zmatenost, mydriáza •chronické otravy • - olovo – dříve u tiskařů – blokuje syntézu hemu, léčba cheláty • - rtuť – gingivitida, tremor, vrušivost, pseudoneurastenie, léčba cheláty Toxikománie •kofein, nikotin, lékové závislosti, alkohol, marihuana, kokain, morfin, heroin, pervitin •problém osobní, ale i společenský – finanční situace, rozpad rodin, kriminalita, organizovaný zločin, snaha o šíření mezi dětmi •při hospitalizaci – průkaz drogy toxikologicky, zvýšený dozor nemocného, možnost interakce s dalšími léčivy, abstinenční příznaky, konflikty na oddělení