Pneumologie IV Tuberkulóza Intersticiální procesy a plicní fibrózy Nemoci pohrudnice Nemoci mediastina Nemoci bránice Tuberkulóza I •definice – postižení organizmu vyvolané Mycobacterium tuberculosis a M. bovis, nejčastěji jsou postižené plíce (85%), ale může být postižen kterýkoli orgán •etiologie – Kochův bacil – M. TBC, M. bovis, podstatou změn je granulomatózní zánět se sýrovitou nekrózou a následným jizvením •šíření – zdrojem nákazy je vždy člověk, přenos inhalační cestou, výjimečně iunokulačně Tuberkulóza II •průběh vprimární komplex – pomnožení v místě vstupu, lymfatickou cestou se infekce šíří k regionální uzlině, vzniká TBC lymfadenitida, zhojí se, zkalcifikuje vpostprimární TBC – všechny další formy, vznikají z primárního komplexu aktivací a šířením hematogenně, lymfogenně, postihují oslabené jedince, imunokompromitované Tuberkulóza III •současná klasifikace vTBC mikrobiologicky verifikovaná vTBC klinicky verifikovaná, bez mikrobiologického průkazu – důležité z hlediska epidemiologie •příznaky - zvýšená únavnost, pocení, úbytek hmotnosti, ranní subfebrilie, kašel, v pozdějších stadiích dušnost, hemoptýza, u miliární TBC jako u pneumonie, u bazilární menigitidy neurologické příznaky Tuberkulóza IV •diagnostika – pozitivní RA, OA – vyčerpání vposlechově zpočátku bez nálezu, později oslabené dýchání, poklepové ztemnění, amforický poklep, pleurální tekutina vRTG – infiltráty, kaverny, TBC pleuritida, CT, HRCT, vkultivace sputa, BAT, vtuberkulinová reakce, LP •komplikace – sekundární ložiska, Ca v kaverně, PNO, respirační insuficience, cor pulmonale, šíření na okolí Tuberkulóza - RTG TBC Tuberkulóza - RTG Tuberkulóza V •léčba - nejčastěji čtyřkomibnace antituberkulotik, režimy krátkodobé 6-9 měsíců, dlouhodobé režimy – řídí se pozitivitou kultivace BK – rifampicin etambutol, izoniazid, pyrazinamid, stroptomycin •preventivní opatření – očkování novorozenců a mladistvých od roku 1953, u starších na RTG primární kalcifikovaný komplex Atypické mykobakteriózy I •definice – infekční onemocnění vyvolané jiným druhem mykobakteria •etiologie – M. cansasi, avium/intracellulare, gordonae, incidence 8% všech mykobakteriálních infekcí, u oslabených – AIDS •příznaky – dlouhodobé teploty, noční pocení, úbytek hmotnosti Atypické mykobakteriózy II •diagnostika – kultivace sputa, zvětšení jater, zvětšení regionálních uzlin • •diff. dg. – obtížná, napodobuje jiná infekční onemocnění a kombinuje se s nimi •léčba – podle citlivosti daného kmene – makrolid, etambutol, rifampicin, ciprofloxacin – dlouhodobě •prognóza – nositelé oslabení, proto nejistá Intersticiální plicní procesy a plicní fibrózy I •definice – zánětlivý plicní proces postihující intersticium, alveolární stěny a alveolokalpilární membránu vedoucí k fibróze a vzniku nefunkční voštinovité plíce •etiologie vznámá jen u 50% - infekce, radiace, inhalované částice a plyny, potransplantační rejekce, ARDS, poruchy plicního oběhu, systémová onemocnění pojiva, vneznámá u 50% - intersticiální pneumonie, Hamman Rich syndrom – rychle smrtící fibróza mladých lidí Intersticiální plicní procesy a plicní fibrózy II •příznaky – narůstající dušnost nejprve námahová, postupně klidová, dráždivý suchý kašel •diagnostika – mělké zrychlené dýchání, třáskání pří obou bazích, RTG – retikulonodulace, přesněji – HRCT, spirometrie – postupující restrikce, klesající difuze, z laváže možno analyzovat buněčné populace- lymfocyty, eosinofily, neutrofily •komplikace – cor pulmonale, RI •léčba – kauzálním u známé příčiny, u idiopatické kortikoidy, imunosuprese, symptomatická léčba, transplantace plic Exogenní alergická alveolitida •definice – alveolární alergická reakce na kontakt s exogenním alergenem •etiologie – bakterie obsažené v hnijícím seně, ječmeni (farmářská plíce), sladu (sladovnická plíce), ptačích klecích, v klimatizaci •příznaky – 4-6 hodin po expozici vzestup teplot, myalgie, dušnost, kašel, spontánně mizí, při opakovaných expozicích přetrvává •diagnostika – anamnéza, poslechově třáskání, na RTG přechodné infiltráty, při opakovaných expozicích vývoj poruchy difuze •komplikace – plicní fibróza •léčba – eliminovat kontakt, při závažné reakci steroidy, používat ochranné prostředky, event. transplantace plic Idiopatická intersticiální pneumonie •definice - deskvamativní poškození alveolů a intersticiální zánětlivý proces s následným fibrotickým procesem •etiologie - neznámá •příznaky – narůstající dušnost, dráždivý kašel •diagnostika – na RTG narůstající zastření, přesněji CT, HRCT, diagnóza z BAL, plicní biopsie •komplikace – RI, cor pulmonale •léčba – steroidy, imunosuprese, transplantace plic Sarkoidóza I •definice – systémové granulomatózní onemocnění postihující nitrohrudní uzliny a plíce, ale i jiné orgány (intra- i extratorakální) •etiologie – neznámá, vs atypická imunologická reakce, možné i neznámé agens •příznaky – teploty, příznaky útlaku bronchů zvenčí – dráždivý kašel, dušnost, nodózní erytém bérců, mimoplicní příznaky nespecifické, iridocyklitidy, ostitis cystoides Jungling, ale mohou postihnout např. i CNS, myokard Sarkoidóza II •diagnostika – na RTG hilová lymfadenopatie, negativní tuberkulinová reakce a nodózní erytém bérců – Lofgrenův syndrom – stadium I. • stadium II. – nodulace v parahilózně • stadium III. – nevratná plicní fibróza, funkční vyšetření – porucha difúze, mikroskopicky – tvorba granulomů, hyperkalcémie, hyperkalciurie, snížení FVC, zvýšení sérového ACE •léčba – 6 měsíců sledování bez th, dále dle vývoje - steroidy 6 měsíců, kombinace s azatioprimem nebo cyklofosfamidem, občas spontánní regrese Plicní manifestace kolagenóz I •definice – změny dýchacích cest a plicního parenchymu při probíhajícím systémovém onemocnění pojiva •etiologie – autoimunitní proces, postižení charakteru vaskulitidy, neinfekčního zánětu až fibrózy •příznaky – náchylnost k respiračním infekcím, progredující dušnost, bolesti na hrudi pleurálního charkteru •komplikace – ARDS, RI • Plicní manifestace kolagenóz II •diagnostika – funkční vyšetření – poruchy difúze, RTG – kondenzace plicní tkáně rozvoj fibrózy, celková serózní reakce – pleurální výpotek, při ARDS měnlivé infiltráty, postupně rozvoj RI •léčba – terapie základní choroby, v případě potřeby intubace a řízená ventilace Wegenerova granulomatóza I •definice - granulomatózní zánět charakteru vaskulitidy v tepnách horních a dolních cest dýchacích a glomerulů •etiologie – autoimunitní onemocnění s PL proti autoantigenům (ANCA) •příznaky – dušnost, kašel s hemoptýzou, rinitida s krustami, epistaxe, ulcerace nosní sliznice, únavnost, teploty, bledost Wegenerova granulomatóza II •diagnostika – RTG – oboustranné plicní infiltráty s tendencí k rozpadu, známky glomerulonefritidy, přesná DG – biopsie nosní nebo bronchiální sliznice a ledvin •komplikace – krvácení do dýchacího traktu, renální selhání •léčba – kombinace kortikoidů s cyklofosfamidem, při renálním postižení nefrologická péče, léčbou dosaženo dlouhodobé remise s relapsy Zánět pohrudnice - pleuritida •definice – zánětlivá reakce pleury suchá nebo s výpotkem na infekční nebo neinfekční poškození •etiologie – viry, bakterie, neinfekční onemocnění, reakce na embolizaci, tupé poranění hrudníku, někdy předchází exsudativnímu zánětu •příznaky – ohraničená bolest na hrudníku závislá na dýchání, zhoršuje se při kašli a dýchání •diagnostika – třecí šelest nad místem bolesti, RTG – syté zastření pleurálního charakteru •léčba – analgetika, tlumení kašle, NSA, ATB při bakteriálním původu Zánět pohrudnice - pleuritida Pleurální výpotek I •definice – přítomnost tekutiny v pleurální dutině s kompresí plíce •etiologie – zánět (TBC, pneumonie), nádor (bronchogenní Ca, lymfom, meta Ca plic, mesoteliom), srdeční selhání, plicní embolizace, celková reakce organizmu, iatrogenně •druhy výpotku vpodle obsahu - fluidothorax, empyém, hemothorax, infuzothorax, chylothorax, vpodle původu – exsudát – nádorový, zánětlivý, transudát – kardiální, jaterní, nefrotický Pleurální výpotek II •příznaky – při větších výpotcích dušnost, pokud přechází suchý zánět v exsudativní, mizí bolestivost •diagnostika Øfyzikálně - poklepové ztemnění, oslabené až vymizelé dýchání, trubicové dýchání na hranici výpotku ØRTG – syté zastření, Ellis-Damoisieova čára, možnost ohraničení a zapouzdření Øpunkce s vyšetřením mikrobiologickým, cytologickým, biochemickým Øbiopsie pleury, torakoskopie, cílená biopsie ØRivaltova zkouška, podle laboratorních parametrů rozlišení exsudátu a transudátu Pleurální výpotek - RTG pleurální tekutina Pleurální výpotek III •léčba – odlehčující punkce při dušnosti, léčba základní choroby, drenáž u empyému, ATB, u maligních výpotků pleurodéza doxycyklinem, talkem, bleomycinem • Nádory pleury I •definice – nádorové bujení pleurální tkáně lokalizované – benigní, nebo difúzní – maligní •etiologie – u lokalizovaných neznámo, u difúzních expozice azbestu, meta postižení prorůstáním, lymfogenně, hematogenně •příznaky – klinicky většinou dlouho němé, dráždivý kašel, hubnutí, obtíže způsobené výpotkem, pleurální bolest Nádory pleury II •diagnostika – poslechově nekonstantní třecí šelest, u maligních pravidelně výpotek, RTG – laločnaté ztluštění pleury, pleurální kalcifikace, CT, punkce pleury, biopsie •léčba – chirurgicky, pokud lze, dále chemoterapie lokální, celková, radioterapie, celkově léčba neúspěšná • Onemocnění mediastina I •anatomické poměry Øohraničení – hrudní páteř, sternum, bránice, horní hrudní apertura, mediastinální pleura Øobsahuje – jícen, průdušnici, bronchy, horní a dolní dutou žílu, plicní žíly, plicnici a její větve, sympatické pleteně, nervus recurrens, nervus vagus, srdce, lymfatické uzliny, ductus thoracicus, oblouk aorty, sestupnou aortu, thymus, tuk, pojivovou tkáň Onemocnění mediastina II •příznaky – dány postižením procházejících struktur – chrapot, poruchy polykání, kašel, dušnost, arytmie, neurologické příznaky, syndrom horní duté žíly •možnosti diagnostiky – RTG hrudníku, RTG horní hrudní apertury, kontrast jícnu, angiografie, bronchoskopie s peribronchiální punkcí, mediastinoskopie s biopsií, scintigrafie štítnice Akutní mediastinitida I •definice – akutní zánětlivé postižení struktur mediastina s možnými následky pro vitální funkce •etiologie – komplikace při perforaci jícnu, nebo průdušnice, přestupem z okolních tkání, lymfaticky, hematogenně, iatrogenní komplikace při výkonech v okolí HHA, při stomatologických výkonech •příznaky – navíc teploty s třesavkami, retrosternální bolest, schvácenost, neklid Akutní mediastinitida II •diagnostika – poslechově – paramediastinálně třecí šelest, RTG – rozšíření mediastina, mediastinální emfyzém, CT •komplikace – útlak a poškození základních vitálních orgánů – srdeční selhání, respirační insuficience •léčba – masivně ATB, drenáž, řešení primární příčiny Chronická mediastinitida •definice – chronické zánětlivé postižení s rozvojem fibrózy mediastina •etiologie – neznámá - idiopatická, TBC nitrohrudních uzlin, mykóza, silikóza, traumata, nejčastěji po ozáření •příznaky – syndrom HDŽ, postižení dalších struktur, kolaterály žilního systému •komplikace – postupná fibrotizace s útlakem vitálních orgánů •léčba – u idiopatické steroidy bez efektu, pokusy o bypass trombotizují, u symptomatické léčba základní choroby Mediastinální emfyzém •definice – přítomnost vzduchu v mediastinu •etiologie – při ruptuře bronchu nebo jícnu, nepřímo při ruptuře emfyzematózní buly •příznaky – retrosternální bolest, horší při nádechu, polykání, v nádechu, dušnost •diagnostika – oslabení ozev, třáskání synchronní s tepem, RTG - rozšíření mediastina, CT •léčba – O2, preventivně ATB, léčba základního onemocnění Nádory mediastina I •definice – bujení struktur obsažených v mediastinu •etiologie – adenopatie (meta, lymfom, CLL, TBC, sarkoidóza, silikóza), teratom, thymom, neurogenní nádory, nádory jícnu •příznaky – útlak příslušných struktur, polovina objevena náhodně Nádory mediastina II •diagnostika – RTG – rozšíření mediastina, sonografie, CT, mediastinoskopie s biopsií, vyšetření nádorových markerů, VMK, HIOK, CEA, HCG •léčba – podle základní choroby, snaha o chirurgické odstranění, u tymomu a lymfomu chemoterapie • Nádory mediastina - RTG lymfom Změny polohy bránice •definice – odchylka umístění bránice z její fyziologické polohy – elevace, deprese •etiologie Øelevace – zmenšení plicního objemu, po plicní resekci, po embolizaci, poškození n. frenicus, intraabdominální procesy, obezita Ødeprese – nádory velkého rozsahu, velký výpotek, tenzní PNO, emfyzém, astma •příznaky – dušnost, příznaky dané základní chorobou •diagnostika – RTG hrudníku, břicha, spirometrie – snížení FVC, CT bronchoskopie Brániční hernie I •definice – břišní orgány pronikají v kýlním vaku peritonea do dutiny hrudní preformovanými otvory •etiologie – zeslabení bránice v místě prostupu jícnu (hiátová, paraezofageální) a srůstu částí bránice (parasternální, zadní posterolaterální) •příznaky – u hiátové a paraezofageální bolest za sternem imitující stenokardie při použití břišního lisu, vleže pálení žáhy, noční kašel, rozmanité obtíže podle umístění hernie Brániční hernie II •diagnostika – kontrastní náplň GIT s polohováním a použitím břišního lisu •komplikace – při hiátové hernii erozivní gastritida, u ostatních hernií možnost inkarcerace •léčba – chirurgická, při menších nálezech někdy efektivní metoclopramid • Brániční hernie – kontrastní RTG Děkuji za pozornost 08b10seppfriedhuber