MULTIKULTURNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ Motto n„Pokud mají lidé přežít a žít ve zdravém, pokojném a smysluplném světě, pak musí sestry a další zdravotničtí pracovníci pochopit jejich různá kulturní přesvědčení, kulturní hodnoty a životní styl, aby byli schopni poskytovat kulturně uzpůsobenou prospěšnou zdravotní péči“. n nMadeleine Leiningerová Základní pojmy Kultura nje součástí lidské výbavy nreprezentuje ji: mimika, gesta a postoje, způsoby oblékání a stravování, způsob slovního vyjadřování a různé postoje nnení u všech lidí stejná a kulturní rozmanitost je jedním z ústředních znaků lidského života Kultura npropracované, sdílené a předávané chápání hodnot, životního stylu a přesvědčení určité skupiny osob ntoto chápání přechází z generace na generaci a ovlivňuje myšlení, rozhodování a jednání člověka n• subkultura – dílčí skupina osob v rámci dominantní kultury, která se zřetelněji odlišuje svými normami a způsobem života Religiozita norientace k Bohu nebo duchovním společenstvím v užším slova smyslu Kulturní vzory njsou definovány jako naučené a závazné schémata pro jednání ve standardních situacích nnavenek vystupují v podobě obyčejů, mravů, zákonů a tabu Enkulturace nJe to proces začleňování, vrůstání do vlastní kultury. nJe to proces nesmírně významný, neboť takto se zachovávají generace, společnost a její kultura. nJe podmínkou přežití společnosti. nČlověk, který se do určité kultury narodí, se musí naučit chápat význam jednotlivostí, ale i celého světa. Musí pochopit vlastní kulturu, kterou bude předávat dál následující generaci. Akulturace nAkulturace představuje vědomé či nevědomé změny v kulturních vzorech. Je to způsobené kontaktem dvou odlišných a dříve oddělených sociokulturních systémů. nAkulturace zahrnuje: nSociální učení, kdy jedinec nebo skupina získává a osvojuje si přímou a déletrvající interakcí s jinou kulturou charakteristické znaky jiné kultury. nPředávání nové přizpůsobené kultury z generace na generaci. Adaptaci jedince cizí skupiny na chování skupiny jiné (např. občané z Vietnamu přijímají prvky kultury naší a od své kultury upouští). Kulturní slepota npojem vystihuje stav, kdy jedinec nedokáže zřetelně vnímat, že jeho vlastní konání je kulturně předpojaté Kulturní bolest npostup nebo některé výroky zdravotnického personálu, jež vyvolávají u klienta diskomfort, pocit ponížení, apod. nzraňujícími výroky mohou být např. poznámky o pacientově vzrůstu, tělesné konstituci nebo tmavší pleti Kulturní šok nje užíván k popsání pocitů dezorientace a stresu, jež prožívají lidé vstupující do neznámého kulturního prostředí nje způsoben nečekanými nebo překvapujícími zjištěními, která jsou vyvolána kontaktem s cizí a neznámou kulturou Fáze kulturního šoku nFascinace – novou kulturou a novými lidmi. nKrize – vznikající problémy se stupňují, život v jiné kultuře se stává být složitý. nPoznání – učení se komunikace a poznávání pravidel nové kultury. nPřizpůsobení se – člověk se opět těší z nové kultury a váží si ji Vznik kulturního šoku v souvislosti se zdravotnickou péčí Selhávání v běžných životních úkonech a situacích Problémy spojené s adaptací (stres, kulturní šok) Systém profesionální zdravotnické péče majoritní společnosti PACIENT/KLIENT zásady omezení jazyk Předsudky a stereotypy nPředsudky npředstavují komplex v podstatě nezdůvodněných postojů a stanovisek. nStereotypy njsou mínění o třídách individuí, skupinách nebo objektech, která jsou v podstatě šablonovité způsoby vnímání a posuzování toho, k čemu se vztahují. nnejsou produktem přímé zkušenosti individua, jsou přebírány a udržují se tradicí Rasa njsou velké skupiny lidí s podobnými tělesnými znaky, které jsou dědičné nvytvořili se vlivem životního prostředí nvznikly původně v určitých geografických teritoriích Rasismus nje označení pro takové jednání, které překračuje vnímání rasových odlišností a přetváří se na nepřátelské aktivity vůči příslušníkům jiné rasy; nprojevují se v diskriminaci a v agresivním chování Produkty rasismu nA – Rasová diskriminace nJe to proces vnímání rozdílů, tj. jde o sociální diferenciaci, v níž jsou popřeny normativní zásady rovnosti a stejného zacházení se všemi lidmi ve skupině (státě). nZejména se jedná o neoprávněné rozlišování jedinců nebo skupin na základě jejich příslušnosti k určité biologické (rasové) či sociální (profesní, náboženské, politické) kategorii a znevýhodňování jedněch oproti druhým. nB – Rasové násilí nJedná se o násilné (fyzické) chování s rasovým motivem. nObjektem je příslušník rasově odlišné skupiny. nZahrnuje chování: ublížení na zdraví, způsobení škody, zabití, genocidu… Etnikum nTermín etnikum pochází z antické řečtiny, v níž ethnos znamenal „kmen, rasa, národ“, latinský termín ethnicus = pohan, pohanský. nTěmito termíny se často označuje také národ, národnost, národnostní menšina, kmen, ale to není přesné. Etnická skupina nje společenství, v němž je účast dána narozením do této skupiny a členové mají pocit sounáležitosti njde o označení historicky vzniklé sociální skupiny, sociálního celku se společnými a specifickými etnickými rysy (rysy jazykové, kulturní, náboženské, barva pokožky, národní nebo geografický původ předků atd.) njsou v ní udržovány stálé, jednou pro vždy dané a osvědčené způsoby existence skupin nudržuje si a předává dál své kulturní a sociální dědictví dalším generacím Národ nvymezuje jevy vzájemně historicky, kulturně, ekonomicky a sociálně diferencované. nexistuje nejednotnost a určitá možnost sporu při vymezení národa nnárod je osobité a vědomé kulturní a politické společenství, na jehož utváření mají největší vliv společné dějiny a společné území Definice národa si vyžaduje tři kritéria nKritérium kultury – spisovný jazyk, náboženství, společné dějiny nKritérium politické existence – národy mají vlastní stát nebo autonomní postavení v mnohonárodnostním státě nPsychologické kritérium – jednotlivci sdílejí společné vědomí o své příslušnosti k určitému národu. Silné národní uvědomění, jež je v souladu s následným jednáním, se nazývá vlastenectví. Jeho vyhraněnou podobou je nacionalismus, kdy dochází až ke střetu s jinými národy Národnost nje chápána jako příslušnost k určitému národu nebo etniku. nV současnosti je chápána: nsmyslu etnickém, čímž rozumíme společenství lidí mající společný jazyk, tradici, historii a společné území nsmyslu politickém, kdy jsou lidé bráni jako občané se státní příslušností daného státu Národnostní menšina nje skupina občanů, kteří se odlišují od ostatních občanů společným: netnickým původem, njazykem, nkulturou a tradicemi, ntvoří početní menšinu obyvatelstva a současně projevují vůli být považováni za národnostní menšinu za účelem zachování vlastní svébytnosti, kultury a jazyka Duchovnost nje víra anebo vztah s jakoukoli vyšší mocí, tvořivou silou, božským jedincem nebo nekonečným zdrojem energie nDuchovní potřeba nje potřeba jedince udržovat, zvyšovat či napravovat svoje přesvědčení a víru ke splnění náboženských povinností Víra nje univerzální nje to charakteristika žití, činností a sebepochopení Náboženství nje uctívání bohů nCharakterizuje 3 rozměrů: nDoktrína nMýtus nEtika nObřady a rituály nZkušenosti nSpolečenský rozměr Multikulturní a Transkulturní nPojem „multikulturní“ je pojímán jako mnohokulturní, vyjadřující mnohočetnost a respektování více kultur, kulturních tradic a způsobu života. nPojem „transkulturní“ znamená „přesahující“ hranice kultury, kdy se kultury střetávají, vzájemně se ovlivňují a jsou mezi nimi dané určité společné prvky, které jsou společné všem kulturám. Jde o obousměrnou interakci mezi majoritní a minoritní společností Multikulturalismus nznamená mnohokulturní nvedle sebe stojí i více kultur se svými zvyky a odlišnostmi nvzájemně se tolerují, ale nedochází k prolínání kultur do sebe npodporuje sice zachování a respektování kulturní a náboženské identity cizinců nvede však k izolovanosti cizích kultur, znevýhodňování, možnosti diskriminace Multikulturalismus Transkulturalismus noboustranné kulturní prolínání mezi majoritní společností a cizími minoritnímu skupinami n n nkultury se mísí, vzájemně ovlivňují, přebírají do své kultury prvky kultur jiných nje postaven na poznání kulturních a náboženských zvyklostí a jejich respektování n npodporuje sociální a ekonomickou integrace migrantů Transkulturalismus Proč je třeba transkulturní přístup českého ošetřovatelství? notevření hranic po revoluci v roce 1989 nmigrace obyvatel nintegrace cizinců neurointegrace – EU npráva pacientů netický kodex NLZP Faktory ovlivňující transkulturní ošetřovatelství ntrvalý vzestup populační migrace nkulturní fluktuace a míšení nnárůst kulturního vědomí klientů nrozšíření elektronické komunikace a tím i m sblížení v prostoru světa, zavádění moderní zdravotnické techniky Faktory ovlivňující transkulturní ošetřovatelství nVýskyt kulturních střetů, které poškozují zdraví a životy nVětší pobyt lékařů a sester po různých území nMnožství právních kroků, které jsou podnikány na obhajobu svých kulturních práv nZájem o lidská práva, včetně práv na adekvátní péči nStřetávání „kulturního života“ (podpora zestárlých, péče o děti) „s kulturou smrti“ (eutanazie, potraty) Faktory ovlivňující transkulturní ošetřovatelství nPosun péče soustředěné do nemocnic k péči v přirozených komunitách ( včetně bezdomovců) nPříklon k alternativní zdravotní péči, včetně domorodých praktik nVětší požadavek kulturních menšin na adekvátní péči nProhlubování rozdílů mezi kulturou mezi bohatými a chudými nVýskyt násilí, vyvěrajícího často z hněvu nad sociálním útlakem nebo tlakem nespravedlností nŠirší povědomí obyvatelstva o rozmanitosti kultur a potřebě se smysluplně dorozumět Multikulturní výchova nvytváří prostřednictvím vzdělávacích programů způsobilost lidí chápat a respektovat i jiné kultury, než svou vlastní nmá velký význam vzhledem k vytváření postojů vůči příslušníkům jiných národů, ras a imigrantům Problémy v multikulturní výchově nproblematiky kdy začít děti učit multikulturní výchovu (rasové předsudky se vytváří v 5-6 letech) npostoje mladých lidí k imigrantům nučebnice, které prezentují některé věci zkresleně (Rusko – mocenská velmoc, USA – vše přizpůsobuje sobě) Kultura a její význam nKultura je nezbytnou součástí lidského života nKultura se dá přirovnat k cibuli: 46785 Kulturní produkty: řeč, výživa, oblékání, architektura Normy a hodnoty, dobro a zlo Základní hodnoty, otázky existence Vysvětlení přirovnání nZevní slupku tvoří nTzv. kulturní vrstva -řeč, strava, oblečení a architektura nJe navenek okamžitě viditelné nStřední vrstva nTedy to, co vnímáme pomaleji (bližším kontaktu s kulturou) nNormy a hodnoty - co je správné a co je špatné, dobré a zlé nGesta, která jsou běžně užívaná. nRituály pozdrav; stisk ruky, polibek, políbení ruky, úklon, ... nTémata rozhovoru … nVnitřní vrstva nObsahuje základní hodnoty a otázky existence (pravdy o životě, humor…) nnapř. zda obyvatelé země odmítají nebo podporují trest smrti, transplantaci, interrupci apod. nPro cizince je tato součást kultury těžko poznatelná, vyžaduje velmi dlouhý a intenzivní styk s kulturou n ANd9GcSxTzlbKFA4zWjo743F5g67UbQUbmBD0zE1UqsNnocokk5jCQdNgQm6XCecQg Kultura člověku umožňuje nDorozumění a komunikaci nOrientaci v sociálním prostředí – socializaci nPlnit potřeby kulturně vhodným způsobem nSeberealizaci n n n nOsvojených kulturních zvyků se člověk nikdy zcela nevzdá, trvale ovlivňují jeho vnímání, filosofii, pohled na svět • Jistota a bezpečí • Pocit uspokojení Transkulturní ošetřovatelství nnazývané též „multikulturní ošetřovatelství“ nebo „kulturně shodná péče“ nje teoreticko - praktický obor nzaměřený na podobnosti a rozdíly v péči o jiné kultury s jejich souborem hodnot, životních zvyklostí a přesvědčení ncílem je poskytnout vhodnou, smysluplnou, účinnou a individualizovanou podporu ve zdraví a nemoci Úkolem oš. personálu nna základě tohoto oboru získat znalosti o jiných kulturách a jejich zvláštnostech, které je nutné respektovat nnabádá profesionály, aby poznali tradiční, laické způsoby péče různých kultur a jejich vhodné prvky použili v profesionální ošetřovatelské péči Teorie kulturně shodné péče nteorie je založena na různorodosti a všestrannosti ntvoří základ pro transkulturní ošetřovatelství nv práci vycházela ze dvou disciplín: antropologie a ošetřovatelství Důvod ke vzniku transkulturního ošetřovatelství nPopulační migrace - důvody ?? nchudoba, nválky, nhlad, npronásledování, npřírodní katastrofy n… Důvod ke vzniku transkulturního ošetřovatelství nHolistický přístup k nemocnému nRozšíření elektronické komunikace, cestování nvede ke sbližování kultur, nvětší znalosti o kulturách a náboženstvích –potřeba ndorozumět se n Důvod ke vzniku transkulturního ošetřovatelství nNárůst kulturního vědomí klientů nklienti očekávají, že sestry a lékaři jsou morálně a profesně zavázáni přizpůsobit svou péči klientově kultuře nNárůst agresivity v důsledku nerespektování kulturních specifik nNárůst žalob na zdravotníky nz důvodů nerespektování kulturních práv při poskytování ošetřovatelské péče Důvod ke vzniku transkulturního ošetřovatelství nPohyb zdravotnického personálů po celém světě nVyžaduje od zdravotníků znalosti jazyka, odborné terminologie, kulturních zvyků, postojů … n nZavádění moderní zdravotnické techniky nZáření,zobrazovací metody, robotizace -vyvolává u řady cizinců strach, kulturní šok, odmítání Důvod ke vzniku transkulturního ošetřovatelství nPřesouvání ošetřovatelské péče do domácího prostředí nVětší respektování a využívání alternativní zdravotní péče nVětší požadavek národnostních menšin na adekvátní ošetřovatelskou péči Vznik a vývoj teorie nmyšlenkou kulturně shodné péče se začala 50. let 20. století zabývat M.Leiningerová nběhem 2. sv. války stoupla migrace npoprvé v 60. letech Leiningerová použila pojem transkulturní ošetřovatelství n1965 – 1969 první kurzy a přednášky na Katedře ošetřovatelství Coloredské univerzity n1973 založena první Katedra transkulturního ošetřovatelství na Univerzitě ve Washingtonu n1978 se začal realizovat první magisterský a doktorský program na Univerzitě v Utahu n80 a 90. léta otevřené vzdělávání v transkulturním ošetřovatelství na mnoha dalších univerzitách Teorie kulturně shodné péče nCílem nje poskytnout lidem rozdílných kultur kulturně specifickou a všestrannou péči v podpoře zdraví, blaha nebo pomoc jim čelit nepříznivým lidským okolnostem, těžkostem, smrti kulturně vhodnými způsoby transweb Ošetřovatelský model Madeleine Leiningerové Teorie transkulturní péče Madeleine_Leininger Model kulturně shodné péče nStuduje podobnosti a rozdíly v péči o různé kultury a náboženství s jejich souborem hodnot, zvyklostí a přesvědčení n nCílem nje poskytnout nemocnému vhodnou,účinnou a individualizovanou péči Principy ošetřování klienta z jiného kulturního prostředí nPři poskytování péče cizímu pacientovi by se sestry měly nejprve seznámit s jeho kulturními a náboženskými specifikami nProvést kulturní zhodnocení klienta n n nNaplánovat ošetřovatelskou péči tak, aby byla odborná, zároveň však respektovala klientovy kulturní zvyklosti nVelmi důležité je zapojit do přípravy ošetřovatelského plánu také rodinu pacienta, zejména pokud je tato rodina rozšířená a znamená pro pacienta hlavní oporu. Složky kulturního hodnocení Sestra se ptá nEtnicitu nKe kterému etniku se hlásí nZda jde o přistěhovalce, utečence nebo potomek přistěhovalců … nNáboženské a duchovní potřeby - religionistiku nJakou víru vyznává nJaké náboženské praktiky dodržuje -jak mu v tom můžeme pomoci nJazyk nJakým jazykem hovoří nZda nám rozumí Složky kulturního hodnocení Sestra se ptá nModel rodiny nJak funguje rodina, vztahy v rodině, postavení nemocného v rodině nOvlivňuje: rozhodování ženy, její samostatnost, frekvenci návštěv … nJaké jsou rodinné zvyklosti dodržované při umírání nemocného nZvláštní problematikou je ošetřování žen na gynekologicko - porodnickém oddělení Složky kulturního hodnocení Sestra se ptá nSociální ,ekonomické a materiální zabezpečení rodiny nZda je pobyt cizince legální či nelegální pobyt nZda má zdravotní pojištění - může významně ovlivnit vztah k léčbě a zdravotníkům nZda musí zabezpečit rodinu… nZpůsob stravování a stravovací tabu nKterá jídla a stravovací praktiky kultura zakazuje, kterým jídlům přikládá klient důležitost a která zásadně odmítá nDůležité je také respektovat stravovací zvyklosti dané kultury nVšímat si, zda nemocný nehladoví – rituál očišťování, sebetrestání Složky kulturního hodnocení Sestra se ptá nJakým způsobem vnímá nemocný čas nPostoj k času může být v každé kultuře jiný nČasová jednotka měsíc – je pro některé kultury nepochopitelná, raději orientace dle data nTento fakt může být zdrojem konfliktů nJak pohlíží na zdraví a zdravotní praktiky nNázory klienta na příčinu svého onemocnění (choroboplodné zárodky, životní styl, trest nebo kletba apod.) nJak nemocný sám řeší své zdravotní problémy a s jakým efektem nJak nahlíží na odbornou péči, zda věří medicíně nZda má zkušenosti s nemocniční léčbou nZda přišel do styku s přístroji … Složky kulturního hodnocení Sestra se ptá nJaké hodnoty a normy vyznává nMorální zásady, způsoby chování, postoj k zodpovědnosti, …. nSestra musí zjistit i další informace týkající se: nVnímání intimity, doteků nOšetřování mužem, ženou nZpůsobu hygieny nUspokojování potřeb nSnášení bolesti…. Získávání informací nSestra může získat informace o kultuře nemocného: n nPozorováním jeho chování nAktivně se zajímat o kulturu a zvyky - vyptat se klienta, nechat se poučit nDobře naslouchat co klient říká nKomunikací s jeho rodinou a přáteli nAktivně si získávat informace i z jiných zdrojů n – odkud?? Důsledky nerespektování principu kulturně shodné péče nPokud se sestře nedaří či nechce poskytovat kulturně přizpůsobenou péči ke spokojenosti klienta n n konflikt v kulturně orientované péči n nVyhraněné sporné otázky v kontaktu klienta a sestry pak označujeme jako „kulturní střety“ Důsledky nerespektování principu kulturně shodné péče nV důsledku této situace nemocný: nZtrácí spokojenost nČasto je emočně zraněný nCítí strach ,nedůvěru nOdmítá spolupráci, vyhýbá se kontaktům nUzavírá se do sebe nJe stresovaný → možnost nepřátelského postoje až agrese transweb Model kulturně ohleduplné a uzpůsobené péče J. N. Gigerové R. Davidhizarové Úvod nvytvořen 1988 npro potřeby studentů pregraduálního ošetřovatelského studijního programu k usnadnění hodnocení a poskytování péče pacientům/klientům odlišného etnika kultury Model nusnadňuje a urychluje celostní, kulturně ohleduplné ošetřovatelské hodnocení stavu potřeb pacienta/klienta a tím také zefektivňuje praktickou péči n nakceptuje praktické potřeby sester průběžně hodnotit kulturní proměnné v ošetřovatelském procesu a jejich vlivy na chování ve zdraví a nemoci Vychází nz toho, že každý jedinec je kulturně unikátní, jedinečný a má být hodnocen v intencích šesti kulturních fenoménů, kterými jsou: -komunikace, -interpersonální prostor, -sociální začlenění, -čas, -individuem kontrolované prostředí -a biologické variace. Komunikace nProstupuje celým světem lidské interakce a chování. nKomunikace je hodnota, která je v kultuře přenášená a ochraňovaná. nSkrze komunikaci jsou jedinci vyučováni samotné kultuře. nKomunikování často představuje nejvýznamnější problém při práci s klienty z odlišných kultur. Interpersonální prostor nTýká se distance mezi jedinci, kteří jsou ve vzájemné interakci. nCelá komunikace probíhá v prostorovém kontextu (existují čtyři rozdílné zóny interpersonálního prostoru: intimní, osobní, sociální a veřejná) nPravidla týkající se osobní distance jsou v jednotlivých kulturách různá. nTeritorialita se týká pojímání nebo postoje vůči vlastnímu osobnímu prostoru. Sociální začlenění nTýká se způsobu chování, kterým kulturní skupina organizuje sama sebe ve vztahu k rodině. nStruktura rodiny a její organizace, náboženské hodnoty, víra a plnění rolí mají vždy vztah k etnicitě a kultuře. Čas nZajímavý aspekt interpersonální komunikace. nKulturní skupiny mohou být orientovány na minulost, přítomnost nebo budoucnost. Ovládání prostředí nInformuje o schopnosti jedince ovládat přírodu, plánovat, řídit a ovlivňovat environmentální faktory. Biologické variace nJedná se o biologické diference, speciálně genetické variace, které existují mezi jedinci odlišných lidských ras. Schéma transkulturního modelu ošetřovatelského posuzování Kulturně svébytný jedinec prostor komunikace vliv prostředí a výchovy pojetí času sociální začlenění biologické odlišnosti Metaparadigma modelu A.Transkulturní ošetřovatelství je kulturně kompletní praxe orientovaná na klienta a podložená výzkumem. B.Kulturně kompletní (způsobilá) péče tvoří dynamický, plynulý, kontinuální proces, pomocí něhož individuum, systém či zdravotnické zařízení poskytuje účelnou a užitečnou péči podloženou vědomostmi o kulturním dědictví, hodnotách, postojích a chování těch, kterým péči adresujeme. C.Kulturní jedinečnost jednotlivců. D.Kulturně citlivé (senzitivní, vnímavé) prostředí, ať už se jedná o úroveň primární, sekundární nebo terciární péče. E.Zdraví a zdravotní status tvoří základnu kulturně specifických chorob a zdraví prospěšného chování transweb Blochův průvodce etnicko-kulturním posuzováním Ernst Bloch Zaměření nna posuzování jedince a jeho rodiny v nemoci, v době hospitalizace či ambulantní péče nna strukturované etnicko-kulturní charakteristiky nje specifičtěji zaměřen na identifikaci etnicko-kulturních specifik v souvislosti s poskytováním přímé profesionální zdravotnické péče Kategorie popisných etnicko-kulturním charakteristik nKulturní nSociologické nPsychologické nBiologicko-fyziologické Kulturní kategorie údajů nEtnický původ nRasa nMísto narození nStěhování nZvyky, návyky, hodnoty, názory nChování hodnocené kulturou pacienta nKulturní sankce a omezení nJazykové a komunikační procesy nJazyk a dialekt nJazykové bariéry nKomunikační proces nKomunikační proces Názory na zdraví a zdravotnické praktiky nLéčitelský systém dané kultury nNázory na zdraví v dané kultuře nLéčitelské praktiky dané kultury nLéčitelé dané kultury nNázory na výživu a stravovací praktiky nCharakteristiky přípravy jídla a stravování nVlivy zevního prostředí nOsvětové působení na pacienta Sociologické kategorie údajů nEkonomické postavení nVzdělanostní úroveň nSociální síť nRodina jako podpůrná skupina nRodina jako podpůrná skupina nPodpůrné instituce etnické kulturní komunity nInstitucionální rasismus Psychologické kategorie údajů nSebehodnocení (identita) nMentalita a chování etnické a kulturní skupiny nReligiózní vlivy na vnímání zdraví a choroby nPsychologické reakce na stres a omezení vyplývající z choroby dané kultury Biologicko - fyziologické kategorie údajů nFyziologické charakteristiky rasy nModely růstu a vývoje nRozdíly v tělových systémech nFyziologie kůže, vlasů a sliznice nChoroby s vyšším výskytem v určitých etnických a kulturních skupinách DĚKUJI ZA POZORNOST big_cute_tiny_yorkie_puppie66