Supranukleární okohybné poruchy Klasifikace očních pohybů • Sakády – rychlé verzní pohyby obou očí, jejich účelem je zobrazit předmět zájmu co nejrychleji na střed sítnice, lze provést vědomě • Sledovací pohyby – pomalé verzní pohyby obou očí, jejich cílem je, aby pohybující se objekty byly na sítnici zobrazeny ostře. Nelze je kontrolovat vůlí. Klasifikace očních pohybů • Vergenční pohyby (akomodace, fúze) – zajišťují, že se objekty v různé vzdálenosti zobrazí na korespondující místa sítnic obou očí • Reflexní pohyby – optokinetický nystagmus – vestibulookulární reflex Okohybný aparát • Motorická centra mozkové kůry, mozkový kmen, mozeček • Okohybné nervy a jejich jádra • Okohybné svaly Poruchy okulomotoriky • Infranukelární poruchy motility způsobené postižením hlavových nervů, extraokulárních svalů nebo onemocněním orbity • Supranukleární mozkový kmen nebo „výše“ Supranukleární poruchy okulomotoriky • Postihují obě oči • Některé druhy pohybů jsou postiženy více, jiné méně • Příčina leží v mozkovém kmeni nebo „výše“(mozeček, bazální ganglia, mozková kůra) Vyšetření • Rychlé pohyby očí (sakády) • Sledovací pohyby, resp. optokinetický nystagmus • Vestibulookulární reflex • Konvergence při pohledu do blízka Vyšetření sakád Vyšetření sledovacích pohybů Vyšetření optokinetického nystagmu Vestibulookulární reflex Vyšetření konvergence Motorická centra mozkové kůry • Korové motorické centrum v čelním laloku řídí volní pohyby očí • Korové motorické centrum v týlním laloku řídí reflexní (zrakově podmíněné) pohyby, tzv. okulomotorické: konvergence, fúze, fixace, atd. • Vestibulární aparát představuje centrum pro reflexy statokinetické: oči jimi vyrovnávají změny polohy hlavy a těla Motorická centra mozkové kůry • Vysílají nervové impulzy k pohybům očí • Centra jsou párová a popudy z těchto center jsou impulzem pro binokulární párové pohyby • Z center jsou impulzy přenášeny k jádrům okohybných nervů • Poruchy center způsobují pohledové obrny, nikdy strabismus Hemisferální léze • způsobí konjugovanou deviaci očí jedním směrem • Iritační léze (např. epileptický záchvat) • Nebo zánikové léze (např. CMP) Pacient po CMP ve frontoparietální oblasti vpravo, konjugovaná deviace očí doprava Okulomotorická centra mozkového kmene Horizontální pohyby • M. rectus lateralis + m. rectus medialis • N. VI + N. III • Paramediánní pontinní retikulární formace  jádro n. VI a přes fasciculus longitudinalis medialis také jádro n. III Interknukleární oftalmoplegie (INO) • Důsledek postižení fasciculus longitudinalis medialis (vychází z jádra n. VI, přechází na druhou stranu a postupuje do části jádra n. III, která inervuje m. rectus medialis) • Oko na straně léze při horizontálním pohledu neaddukuje • Addukce není postižena při konvergenci • Současně nystagmus druhého (abdukujícího) oka • Příčina: RS, infarkt kmene, tumory v oblasti FLM Internukleární oftalmoplegie vlevo Vertikální oční pohyby • Jádra v rostrální části mezencephala a pretektální oblasti včetně rostrálního intersticiálního jádra FLM Parinaudův syndrom • „syndrom dorzálního středního mozku“ • Léze stlačující dorzální mezencefalon a pretektální oblast  Porucha vertikálního pohledu (nahoru)  Široké zornice nereagující na osvit, zúží se však při konvergenci (light-near-dissociation)  Konvergenční a retrakční nystagmus • Příčiny: tumory pineální oblasti, vnitřní hydrocefalus Optokinetický nystagmus • pomalá a rychlá fáze • Je fyziologický • Je OKN přítomný? Je normální? Stranová asymetrie? • Výhodný u dětí nebo u neurologických pacientů (po CMP) Vestibulookulární reflex • Stabilizuje oči na zrakový podnět při pohybech hlavy a těla • Vestibulární aparát  vestibulární jádra v mozkovém kmeni  jádra okohybných nervů  okohybné svaly • Postižení dráhy vestibulookulárního reflexu se může projevit nystagmem Nystagmus • Rytmický, mimovolní, kmitavý pohyb očí • Pohyby jsou složené z pomalých očních pohybů v jednom směru, které jsou opakovaně přerušovány rychlými očními pohyby typu sakád v opačném směru Nystagmus - rozdělení • Podle směru (horizontální, vertikální, rotační,…) • Podle kmitů (pendulující, záškubový) - Frekvence (rychlá, pomalá) • Amplituda (jemná, hrubá) Nystagmus fyziologický • Experimentální • Optokinetický nystagmus • Fixační (při fixaci objektu v extrémní poloze) Patologický nystagmus • Senzorický (očního původu) - u vrozených očních vad nebo u onemocnění, která se začnou projevovat v prvních týdnech života do 2 let (achromatopsie, hypoplázie makuly - albinismus, ROP), vrozený nystagmus - většinou není spojen s poškozením mozku ani očí) • Otogenní (vestibulární) vestibulární nystagmus při poruchách labyrintu, bývá spojen se závratěmi • Centrální (neurogenní): RS, CMP, tumory, intoxikace, … Kongenitální nystagmus • Motorická porucha s / bez senzorického defektu • Může být dědičný • Diskrepance vývoje senzorického a motorického aparátu • Lze posoudit až od 4. měsíce dítěte (po dozrání makuly) • v dospívání se jeho intenzita snižuje Kongenitální nystagmus • Bilaterální, symetrický, horizontální • Často klidová (nulová) zóna – komp. postavení hlavy • Zraková ostrost  • Tlumí se konvergencí (děti si dávají věci blízko k očím) • Akcentuje se usilovnou fixací a stresem Latentní nystagmus • Kongenitální • Objevuje se po zakrytí jednoho oka • Symetrický, horizontální, záškubový • Rychlá složka k fixujícímu oku • Monokulární ZO horší než bonokulární • Bývá hypermetropie + esotropie Oční anamnéza u nystagmu • Začátek nystagmu? • Zrakové funkce? • Oscilopsie? – Okolní svět v neklidu • Světloplachost? – Při těžkém senzorickém deficitu se zornice ve tmě zúží Vyšetření i nystagmu • Kompenzační postavění hlavy • Vizus (do blízka, do dálky, binokulárně, při natočení hlavy) • Vyšetření kmitů • Paradoxní reakce zornic • MRI – získaný nystagmus!!! - disociovaný, vertikální, šikmý, cirkulární - oscilopsie - další neurologické příznaky Otogenní (vestibulární) nystagmus • Fyziologický experimentální • Periferní labyrintový • Centrální vestibulární (léze jader a kmene) Centrální (neurogenní) nystagmus • Léze vestibulárních jader a drah do mozečku a k jádrům okohybných svalů • Subjektivně oscilopsie (iluze nestability viděného) • Všechny nehorizontální, nekonjugované a stranově asymetrické nystagmy je potřeba vyšetřit neurologicky Vyšetření diplopie – Hessův štít • Pacient má červenozelené brýle • Přes červené sklo brýlí vidí červené body štítu • Přes zelené sklo brýlí vidí zelený konec ukazovátka • Ukazovátkem má postupně překrývat červené body štítu • Vyšetřováno je oko, před kterým je zelené sklo • Oko s červeným sklem je oko fixující • Pozice, ve kterých se nemocnému zdá, že jsou světla překryta se zaznamenávají na formulář • Body jsou poté spojeny a záznam hodnocen Vyšetření diplopie – Hessův štít • Normální záznam – pacient přesně překrývá ukazovátkem červené body, záznamy jsou neposunuté, shodné • Záznamy obou očí jsou stejné, ale symetricky posunuty dovnitř nebo ven – heteroforie • Záznamy obou očí nejsou stejné, jeden menší, druhý větší. Menší záznam patří postiženému oku, je zmenšen ze strany akce postiženého svalu