Gastroenterologie I Vyšetřovací metody Onemocnění jícnu Onemocnění žaludku Krvácení do horní části trávicí trubice Onemocnění tenkého střeva Vyšetřovací metody * anamnéza - cílená òvazba obtíží na jídlo, časově, druhově òkrvácení - vzhled, množství, vztah ke stolici òporuchy pasáže - nadýmání, regurgitace, zvracení * fyzikální vyšetření - kompletní včetně p.r. Laboratorní vyšetření * FW - přínosná u zánětů, němá u většiny nádorů (vyjma tu pankreatu) * KO - anemizace většinou hypochromní, Fe * biochemie - ionty (průjmy), Ca pankreatitida, jaterní testy * funkční zkoušky - funkce pankreatu, střevní resorpce * vyšetření stolice - okultní krvácení, zbytky, paraziti Přístrojová vyšetření * sonografie - parenchymatózní orgány, cévní zásobení, střevní stěna, endosonografie * RTG - nativní snímek, kontrastní náplň jícnu, žaludku, enteroklýza, irrigografie * endoskopie - ezofago-, gastro-, duodeno-, kolono-, rekto-, ERCP * CT * angiografie * Onemocnění jícnu * anatomicky a fyziologicky - horní a dolní jícnový svěrač, peristaltika, mnohovrstevný dlaždicový epitel, kontaminace, žilní pleteně * dysfagie - váznutí sousta při polykání, odynofagie - bolestivé polykání Korozivní ezofagitida * korozivní ezofagitida - po vypití kyselin nebo louhů, nevíce postižena místa přirozených zúžení, hojí se strikturou * diagnostika - šetrná ezofagoskopie * léčba - akutně neutralizovat, lze mléko, steroidy k zabránění vzniku striktur, dlouhodobě dilatace jícnu * Choroby žaludku * anatomická stavba - kardie, fornix, tělo (orální, střední, aborální), angulus, antrum, pylorus * dyspepsie - organická (postižení žaludku) - sekundární (postižení GIT) - funkční (bez organické příčiny) Funkční žaludeční dyspepsie * pocit tlaku a tíhy po jídle, říhání, nadýmání, zvracení, méně závislé na sezóně * diagnostika - běžná vyšetření negativní, pasáž žaludkem zkrácena nebo prodloužena * * léčba - psychoterapie, psychofarmaka, dieta, režim, methoclopramid, cisaprid, pinaverin Peptický vřed žaludku a duodena * slizniční defekt pronikající pod muscularis mucosae * etiologie - porucha rovnováhy faktorů agresivních x protektivních kyselina hlen helicobacter pylori prokrvení regenerační schopnosti Peptický vřed * primární - vřed duodenálního bulbu - vřed žaludku - vřed kombinovaný * sekundární - stressové vředy - endokrinní vředy - hepatogenní vředy - ulcerogenní látky (ASA,NSA) - při pneumoniích Peptický vřed G-D * příznaky - bolesti v epigastriu (G - po jídle, D- nalačno), sezónnost obtíží, pálení žáhy * diagnostika - endoskopie, HP, kontrastní RTG, laboratorně - GMT, hladina gastrinu, sekrece HCl * komplikace - krvácení - hemateméza, meléna - penetrace - do okolních orgánů - perforace - do perit. dutiny - stenóza pyloru, dilatace žaludku - maligní zvrat Léčba peptického vředu I * režimová opatření - dostatek spánku, pravidelný režim, fyzický klid, duševní klid * NEKOUŘIT! * dieta - v akutní fázi kašovité jídlo po 2-3 hod, dále dieta šetřící č. 2, nutno poučit o pravidelnosti a složení * vyloučit ulcerogenní léky(ASA, NSAID, steroidy) * Léčba peptického vředu II * medikamentózní léčba - H2 blokátory (ranitidin, famotidin) - blokátory protonové pumpy (omeprazol) - anticholinergika - antacida - protektivní léky (sucralfat, bismut) - antibiotika při pozitivním HP * chirurgická léčba při komplikacích * lázeňská léčba Vřed nekomplikovaný Vřed krvácející Hemoragická gastropatie * po požití ulcerogenních léků - ASA, NSA * při závažných stavech- sepse, CHT * při portální hypertenzi * při stagnaci obsahu - sonda! * * endoskopicky - plošné krvácení, obtížně stavitelné - elektro-, foto-, termohydrosonda Aftózní gastropatie * jednotka objevená až po zavedení endoskopie * příčiny - stejné jako při vředové chorobě * povrchové slizniční defekty, nezachytitelné RTG při kontrastu, podílí se i HP * příznaky - nauzea, říhání, nechutenství * léčba - protektiva - sucralfat, methoclopramid, antibiotika * Helicobacter pylori Akutní dyspepsie * také akutní gastroenteritida nebo gastritida * příčiny - infekce virové, bakteriální, dietní chyby * příznaky - akutní začátek - zvracení, průjem, někdy i křečovité zvracení bez obsahu, doznívá 2-3 dny * léčba - vyloučit stravu, čaj po doušcích, studená kola, spasmolytika, střevní desinficiencia, minerální látky Realimentace * rozvařená rýže, možno osolit, osladit * rozvařená mrkev * suchary, odleželé housky * banány - nepřezrálé * šunka * jemně máslo * libové maso Krvácení do horní části zažívací trubice I * druhy Øokultní Øhemateméza Ømeléna * * zdroje Øjícen - varixy Øžaludek – peptický vřed, aftózní gastropatie, Ca Øduodenum – peptický vřed Øhemangiomy, dysplázie, vaskulitidy, koagulopatie, trombopenie, aneuryzma Krvácení do horní části zažívací trubice II * Klinický obraz : Øzvracení čerstvé nebo natrávené krve (červená krev nebo kávová sedlina) Ømeléna Øtachykardie Øbledost Øhemoragický šok ØCAVE! hemoptýza x hemoptoe x hemateméza Krvácení do horní části zažívací trubice III * diagnóza – endoskopicky, angiografie vterapie – vždy hospitalizovat vvasokonstrikce ve splanchniku – terlipresin (Remestyp) vplná antiulcerózní léčba – omeprazol, somatostatin nebo analoga (Stilamin, Sandostatin) vSengstakenova sonda vlokální endoskopické ošetření Krvácení do horní části zažívací trubice IV * režim – klid na lůžku * dieta – při větším krvácení nic per os, při zjištěné diagnóze přizpůsobení diety, nejčastěji kašovitá strava v pravidelných intervalech * další opatření – ošetření jícnových varixů, léčba vředové choroby, řešení koagulačních poruch, Choroby tenkého střeva * anatomicko – fyziologicky – místo vstřebávání živin (cukry, tuky, aminokyseliny, Ca, Fe, žlučové kyseliny, vit. B12) * způsoby vstřebávání – aktivní transport, pasivní difúze, facilitovaná difúze, pinocytóza * motilita tenkého střeva – peristaltická vlna * lymfatický aparát – střevní plaky – obdoba bursy Fabricii – B-lymfocyty, vliv IgA na funkci a odolnost střevní sliznice Deficit laktázy * neschopnost trávit mléčný cukr – laktózu * vznik v kterémkoli věku – po viróze? * příznaky – po požití syrového mléka křeče, nadýmání, průjem * postupně rozvoj karenčních příznaků * při nesnášenlivosti všech mléčných výrobků nutno dodávat Ca jinou formou Crohnova choroba, enteritis regionalis * chronické zánětlivé onemocnění s granulomatózní reakcí postihující nejčastěji terminální úsek ilea * etiologie – genetické vlivy, autoimunitní vlivy * postihuje segmenty střeva formou aftózních vředů, stenóz * často vznikají ileózní stavy, píštěle * nejčastěji operovaná část populace Crohnova choroba Crohnova choroba II * příznaky chronické – vleklý průjem, tendence k tvorbě píštělí, kloubní projevy, iridocyklitida, sakroileitida, erytema nodosum * příznaky akutní – bolest stálá nebo kolikovitá, teploty, subileózní stav, podoba s appendicitidou * diagnostika – laboratorně FW, anémie, sideropenie, RTG – enteroklýza, biopsie * léčba – desinfekce střeva, spasmolytika, sulfasalazin, kortikoidy, imunosuprese, zpomalení peristaltiky Reasec, Imodium Divertikulóza tračníku * výchlipky sliznice štěrbinami ve svalové vrstvě - nepravé divertikly * vznik - usilovnou peristaltikou při máloobjemové stolici * příznaky - asymptomaticky, divertikulitida, krvácení * diagnostika - endoskopicky, irrigo, nutno pravidelně kontrolovat - nebezpečí vzniku Ca!! * léčba - složení stravy, spasmolytika, při opakovaných krváceních chirugicky Divertikulóza Ileus - střevní nepůchodnost * klasifikace * mechanický - strangulační (hernie, volvulus, invaginace) - obturační (intralum., intra- extramurální) * neurogenní - paralytický - toxický, reflexní, metab. * cévní - trombóza, embolie mesent. * smíšený - peritonitida Ileus II * průběh - sekrety stagnují, vytváří se „třetí prostor“, vede k metabolickému rozvratu, šoku * příznaky - bolest, zvracení, zástava plynů a stolice, dehydratace, hapovolemický šok, u vysoko uloženého - zvracení žaludečního obsahu se žlučí, u nízko uloženého - „miserere“ * fyzikální vyšetření - vzedmuté břicho, bubínkový poklep difuzně, usilovná peristaltika a ztužování kliček u obstrukčního, „hrobové“ ticho u paralytického Ileus III * diagnostika - nativní RTG břicha vodorovným • paprskem - hladinky • - laboratorně - leukocytóza, ionty, acidobazická rovnováha * diferenciální dg - biliární, renální kolika, pankreatitida, extrauterinní gravidita, pseudoperitonitida diabetická * léčba - paralytický - úprava vnitřního prostředí, nasogatrická sonda, syntostigmin - mechanické a cévní - chirurgicky Záněty tlustého střeva * primární - proktokolitida, colitis regionalis * sekundární - ischemická, postiradiační, při divertikulitidě * Proktokolitida - colitis ulcerosa * hemoragicko-purulentní až ulcerózní zánět sliznice konečníku a tračníku * endoskopicky - křehká sliznice, zánětlivý exsudát z hlenu, hnisu, krve, povrchové ulcerace, polypy Proktokolitida Proktokolitida II * etiologie - familiární výskyt, imunologické mechanizmy, podoba s Crohnovou chorobou, častější u žen * příznaky - příměs krve, hnisu ve stolici, často průjem, časté nucení na stolici, u těžkých forem septické teploty, významné krvácení * diagnostika - laboratorně - zvýšení FW, anémie, leukocytóza, poruchy vodního hospodaření rektoskopie, kolonoskopie, biopsie * Proktokolitida III * průběh - vlnovitý, sezónnost, reakce na stres, infekci * komplikace - toxické megakolon, perforace, krvácení, karcinom * systémové projevy - vaskulitidy, artritidy, iridocyklitidy * léčba - klid, dieta kolitická, salazosulfapyridin, kyselina 5-aminosalicylová, klysmata se steroidy, při nebezpečném krvácení i totální kolektomie Portální hypertenze I * zvýšení tlaku v žilních systémech jater nad 18 mmHg * systém v. portae a v. hepatica je propojen přes jaterní sinusoidy, při ztížení průtoku vniká portální hypertenze * presinusoidální - v průběhu v. portae - intrahepatálně * postsinusoidální - intrahepatálně - jaterní cirhóza - 90%, venookluzivní choroba - posthepatální - blokáda jaterních žil Portální hypertenze II * příznaky - kolaterální oběh v místech portokaválních anastomóz - jícnové varixy, hemoroidy, caput medusae, ascites, splenomegalie * komplikace - krvácení z jícnových varixů (Sengstakenova sonda, hemostyptika, somatostatin, antiulcerózní terapie, desinfekce střeva, PEV, ACEI) Jícnové varixy Jícnové varixy - ošetření Portální hypertenze III * ascites - * vznik - ze zvýšeného portálního tlaku, z hypalbuminémie, zvýšená tvorba lymfy při ztíženém odtoku z jater * léčba - omezení tekutin, kalium šetřící diuretika, punkce- málo efektní, portokavální shunt Portální hypertenze IV * jaterní encefalopatie * vznik - vlivem portokaválních anastomóz obchází část krve detoxikaci, hromadí se amoniak - ovlivňuje mozkovou činnost * příznaky - zpomalení, apraxie, porucha písma, flapping tremor, foetor hepaticus * jaterní kóma - nejzávažnější, vzniká po vyvolávajícím momentu - infekt, bílkovinná strava krvácení do GIT, fyzická zátěž * léčba - nebílkovinná dieta, ATB p.o., lactulosa, úprava vnitřního prostředí Jaterní selhání * ztráta některé z funkcí jaterního parenchymu - nejširší pojem * příznaky - ikterus, svědění, zvýšené teploty, foetor hepaticus, oběhové změny, jaterní encefalopatie, ascites, koagulační poruchy, kožní změny - pavoučkové névy, endokrinní změny Pavoučkové névy Apraxie při jaterní encefalopatii Onemocnění žlučníku a žlučových cest * anatomie - ductus hepaticus sin., dx., ductus cysticus, choledochus, ductus pancreaticus, vaterská papila * fyziologie - žluč se shromažďuje ve žlučníku, koncentruje se, na impuls z pyloru se žlučníku kontrahuje * vyšetřovací metody - nativní RTG, sonografie, cholecystografie, cholangiografie, ERCP, PTC, HIDA, duodenální sonda na lambliázu, GMT, ALP, bilirubin přímý nepřímý Cholecystolitiáza I * výskyt - 50% žen, 30% mužů nad 50 let * druhy - cholesterolové, bilirubinkalcium, smíšené * průběh - asymptomaticky, nadýmání, pocity plnosti, průjmy, biliární kolika (zaklínění kamene v krčku žlučníku, mechanické podráždění s následným spazmem), akutní cholecystitida, chronická cholecystitida Cholelitiáza Cholecystolitiáza II * komplikace - obstrukční ikterus, empyém žlučníku, perforace, biliární peritonitida, píštěl do střeva * léčba - akutní cholecystitida - spasmolytika, opioidy (CAVE morphin - možný spazmus Oddiho svěrače), ATB dle výskytu teplot * dlouhodobě - dieta, režim, žlučové kyseliny * chirurgicky - při opakovaných obtížích, pokud lze v klidovém stádiu, akutně jen při gangrenózním žlučníku nebo biliární peritonitidě Cholangoitida * příznaky - vysoké teploty, třesavky, ikterus * diagnostika - leukocytóza, GMT, ALP, CRP, chol., sonografie, event. ERCP, PTC * léčba - spasmolytika, antibiotika, event chir. revize Onemocnění slinivky břišní * anatomicko-fyziologicky - lalůčky produkující enzymy, hlavní a vedlejší vývod, ústí na Vaterské papile společně s choledochem, kontakt potravy se žaludeční sliznicí provokuje tvorbu pankreatických šťáv * vyšetření - ze séra - leukocytóza, amylázy, lipáza, Ca, stolice na zbytky, funkční testy * zobrazovací - sonografie, nativní RTG, CT, ERCP Pankreatitidy * akutní, akutní recidivující - většinou po závažné dietní chybě, při choledocholitiáze, v mezidobí bez poruch * * chronická - bezbolestná forma, bolestivá forma, postupně ubývající funkce pankreatu, vývoj malnutrice, diabetu Akutní pankreatitida I * příčina - samonatrávení slinivky vlastními enzymy - dietní chyba, obstrukce choledochu * příznaky - náhlá krutá šokující bolest, zvracení, maximum okolo pupku, propagace do levého mesogastria, úlevová poloha v předklonu, nausea, zvracení, křeče, zástava plynů a stolice, peritoneální dráždění, krvácení do stěny břišní Akutní pankreatitida II * laboratorní nález - zvýšení AM-S. AM-M, LPS, snížení Ca, leukocytóza, CRP, zvýšení glykémie, metabolický rozvrat * sonografie - prosáknutí pankreatu, event. tvorba psudocysty * komplikace - pseudocysta, hnisavá pankreatitida, hypokalcémické křeče, DIC, flebitidy, šokový stav s multiorgánovým selháním * Akutní pankreatitida III * léčba - dnes chirurgická, zvládnutí šoku, zvládnutí bolesti, potlačení sekrece enzymů, ATB, léčba metabolických poruch, drénování pankreatu * dietní a režimová opatření - do poklesu amyláz nic per os, dále speciální pankreatická dieta, dále 4S, pravidelný příjem potravy, dle druhu pankreatitidy dodávka enzymů * Kameny v ductus pancreaticus, pseudocysty pankreatu Děkuji za pozornost