EPIDEMIOLOGIE NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ Kolářová Marie, Odd. epidemiologie infekčních nemocí ÚOPZ LF MU mkolar@med.muni.cz Jaro 2016 Nemocnice je určena pro léčení pacientů s nutným respektováním ekologických a ekonomických hledisek při zachování medicínských standardů. Zájmy pacientů, ale i bezpečné pracovní podmínky ve zdravotnictví musí být přesně definovány s přesně stanovenou hranicí mezi optimální (únosnou) a nepřijatelnou kvalitou. •• PůvodceP ů v o d c e Zdroj nákazyZdroj nákazy Přenos původceP ř e n o s p ů v o d c e Vnímavý jedinecVnímavý jedinec == infekceinfekce Baktérie, viry plísně, priony parazité Člověk, zvíře konec ID akutní stadium nosičství Přímý – původce citlivý, - STD vč. HIV, VHB, VHC - i vertikální Nepřímý – původce rezistentní v zevním prostředí - spóry - i biologický Přirozená nespecifická imunita Získaná specifická imunita V nemocničním prostředí vznikají z epidemiologického hlediska specifické podmínky. Dochází ke: •kumulaci zdrojů nákazy (častěji kolonizovaní a nosiči (v důsledku základního onemocnění, než ostatní populace) • Zpráva zařízení Transfúzní služby v ČR 2010 2011 2012 2013 2014 Celkový počet dárců Opakované dárcovství 244 000 238 922 257 000 264 OOO 260 000 Prvodárci 55 000 50 142 53 000 54 000 59 800 Incidence a prevalence ukazatelů infekcí u dárců krve Opakované dárcovství HIV 6 2 5 5 3 HBV 10 17 9 9 16 HCV 23 28 23 30 41 Syfilis 26 11 11 15 10 Prvodárci HIV 5 4 4 2 3 HBV 37 28 25 22 20 HCV 80 106 94 119 97 Syfilis 32 16 20 20 22 Staphylococcal nasal carriage. This patient had a small staphylococcal abscess beneath the mucosa of the nose, illustrating how Staphylococcus aureus, which colonizes the nares, can infect skin and submucosa. Intact mucosa is highly resistant to infection; such infections usually occur as a result of defects in the mucosal membranes or via hair follicles inside the nose. * přičemž stejní pacienti představují mezi hospitalizovanými kumulaci vysoce vnímavých osob Vnímavost pacientů k infekcím je vyšší pro: *) věkovou predispozici - novorozenci, starší osoby *) oslabení organizmu - zákl. onemocněním a průvodním narušením obranných reakcí, - chronické metabolické a maligní choroby - těžké úrazy - operační zákroky a transplantace - poškození kožního krytu *) klinický průvodní stav - stáza moče, snížená ventilace, dlouhodobé ležení, destrukce tkání v okolí operat. zákroku *) diagnostické a terapeutické invazivní zákroky –katetrizace, intubace, endogenní protézy, *) terapie - radioterapie, chemoterapie, antibiotika, cytostatika, imunosupresiva JIP Vnímavost u onkologicky nemocných Stavebně- techn. předpoklady Mikroklimatické podmínky Lůžko, Lůžkoviny, prádlo Strava, voda Hygienické zázemí pro pacienta Úklid, transport Specifické vstupy – zdravotnické prostředky Emise Odpadní vody Chemické odpady Radioaktivní odpady Komunální odpady Infekční odpady vč. ostrých Nemocniční péče Osoby, pacienti,, personál, studenti, návštěvy PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC pacient pacient pacient zdravotník zdravotník pacient INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 1. KREV, PLAZMA, KREVNÍ PRODUKTY. VHB, VHC, VHA (krátkodobá virémie), HIV, CMV, vzácně EBV, virus spalniček při virémii, kandidy-kandidémie, malárie - (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), Toxoplasma gondii - (přežívá v konservované krvi až 56 dnů) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 2. SPUTUM, NOSOHLTANOVÝ SEKRET Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry (chřiipka), paramyxoviry,RSV, rhinoviry, Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Kandidy INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 3. STOLICE Enteroviry (VHA, poliomyelitis), VHE, coxsackie viry, Adenoviry, Enterobactericeae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, Enterobacter, Serratia apod) Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pneumocystis carinii INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 4. MOČ Virus spalniček, příušnic, CMV, VHB, papovaviry, Listeria monocytogenes, Kandidy 5. MOZEK, LIQUOR HIV, různá etiologická agens meningitid 6. SLINY VHB, HIV, CMV, EBV, herpes virus hominis typ 1,2, virus spalniček, rubeola INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 7. SLZY, OČNÍ SEKRET VHB, HIV, adenoviry, Enterovirus typ 70, Coxsackie A 24, Staphylococcus aureus, hemophfilus, pneumokoky, moraxely, Chlamydie 8. VAGINÁLNÍ A CERVIKÁLNÍ SEKRET HIV, VHB, vzácně VHC, herpes virus hominis typ 1,2, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoea, Haemophilus Ducreyi, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Chlamydia lymfogranulomatosis, Chlamydia trachomatis 9. EJAKULÁT VHB, HIV, vzácně VHC, CMV, ETIOLOGICKÁ STRUKTURA NN Nejrůznější druhy patogenních i fakultativně patogenních mikroorganizmů. Stafylokokové infekce - Staphylococcus aureus ( ! MRSA, VRSA) Staphylococcus epidermidis Streptokokové infekce - skupina A - (puerperální sepse, erysipel) skupina B - S. agalactiae G – negativní baktérie – Vankomycin rezistentní enterokoky Pseudomonas - polyrezistentní Serratie Proteus s produkcí širokospektré Klebsiella betalaktamázy ESBL, Enterobacter karbapenemázy KPC, E. coli metalobetalaktamázy MBL Rod Legionella Helicobacter pylori Anaerobní infekce – Clostridium difficile, perfringens Virové infekce - VHB, VHC, VHA (psychiatrie), CMV, HIV Mykózy - Candida albicans, Aspergilózy Článek: Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 64, 2015, č. 4, s. 232-235 • Prospektivní analýza průběhu léčby klostridiové kolitidy pomocí fekální bakterioterapie u 80 dospělých pacientů hospitalizovaných na Klinice infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno od 1.1.2010- 31.12.2014. • Výsledky: Ve studovaném období podstoupilo fekální bakterioterapii 80 pacientů. V 78 případech proběhla aplikace ultrafiltrátu nasojejunální sondou, ve dvou případech rektálním nálevem. U 6 pacientů bylo aplikováno 20 g stolice s úspěšností 50 %. U 9 pacientů nebyl výsledek hodnotitelný. U zbylých 65 jedinců byla při aplikaci 40 g stolice celková úspěšnost 83,1 %. V souboru nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky ani letalita. • Závěry: Fekální bakterioterapie je účinná a bezpečná metoda v léčbě klostridiové kolitidy. Schopnost mikroorganizmů přežít v neživém prostředí: Životaschopnost mikroorganismů a jejich přežití ve vnějším prostředí závisí: a) na jejich vlastnostech b) na prostředí, ve kterém se nacházejí. (kombinací nízkých teplot, nižší vlhkosti, nepřítomnosti toxických látek, naopak přítomnosti koloidních látek, které mají ochranný vliv). Baktérie Doba přežívání Acinetobacter spp. 3 dny až 5 měsíců Bordetella pertussis 3 až 5 dnů Campylobacter jejuni až 6 dnů Clostridium difficile (spóry) 5 měsíců Chlamydia pneumoniae,C. ≤ 30 hodin Chlamydia trachomatis ≤ 30 hodin Chlamydia psittaci 15 dnů Corynebacterium diphtheriae 7 dnů až 6 měsíců Corynebact. pseudotuberculosis 1 - 8 dnů Escherichia coli 1,5 hodiny až 16 měs. Enterococcus spp., včetně VRE a VSE 5 dnů až 4 měsíce Haemophilus influenzae 12 dnů Helicobacter pylori ≤ 90 minut Klebsiella spp. 2 hodiny až víc než 30 měsíců Listeria spp. 1 den až několik měsíců Mycobacterium bovis déle než 2 měsíce Mycobacterium tuberculosis 1 den až 4 měsíce Neisseria gonorrhoeae 1 až 3 dny Proteus vulgaris 1 až 2 dny Pseudomonas aeruginosa 6 hodin-16 měs., na suché podlaze 5 týdnů Salmonella typhi 6 hodin až 4 týdny Salmonella typhimurium 10 dnů až 4,2 roku Salmonella spp. 1 den Serratia marcescens 3 dny až 2 měsíce, na suché podlaze 5 týdnů Shigella spp. 2 dny až 5 měsíců Staphylococcus aureus, včetně MRSA 7 dnů až 7 měsíců Streptococcus pneumoniae 1 až 20 dnů Streptococcus pyogenes 3 dny až 6,5 měsíce Vibrio cholerae 1 až 7 dnů Přežívání kliniky významných kvasinek na suchém povrchu neživých objektů:  Candida albicans 1 až 120 dnů  Candida parapsilosis 14 dnů  Torulopsis glabrata 102 – 150 dnů Přežívání klinicky významných virů na suchém povrchu neživých objektů: Adenovirus 7 dnů až 3 měsíce Astrovirus 7 až 90 dnů Coronavirus 3 hodiny SARS-coronavirus 72 až 96 hodin Coxsackie virus déle než 2 týdny Cytomegalovirus 8 hodin Echovirus 7 dnů HAV 2 hodiny až 60 dnů  HBV déle než 7 dnů  HIV déle než 7 dnů Herpes simplex virus, typ 1 i 2 4,5 hodiny až 8 týdnů Influenza virus 1 až 2 dny Norovirus a kočičí kalicivirus (FCV) 8 hodin až 7 dnů Papillomavirus typ 16 déle než 7 dnů Papovavirus 8 dnů Parvovirus déle než 1 rok Poliovirus typu 1 4 hodiny až méně než 8 dnů Poliovirus typu 2 1 den až 8 týdnů Pseudorabies virus ≤ 7 dnů Respiratorní synciciální virus až 6 hodin Rhinovirus 2 hodiny až 7 dnů Vakciniavirus 3 týdny až méně než 20 týdnů Staphylococcus aureus in a patient who has a Hickman catheter. The extending cellulitis (maximum extent shown by black marker pen line) has responded but the local tunnel infection persists and mandates line removal. Catheter exit site infection in a patient with central venous catheterization through the jugular vein. Diffuse skin involvement with petechial lesions in a patient with Staphylococcus aureus bacteremia, endocarditis and acute aortic insufficiency. Řešení infekčních komplikací po operaci kloubních náhrad • Typický RTG obraz infikované náhrady kyčelního • kloubu s lakunárními projasněními a rychlou migrací • Díky pečlivé přípravě pacientů, zavedení super-sterilních sálů a speciálnímu režimu na nich, díky lepší operační technice a preventivnímu podávání antibiotik byla incidence hluboké infekce snížena na dnes všeobecně udávané jedno až dvě procenta. • MUDr. David Jahoda, doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc., MUDr. Ivan Landor, CSc., I. ortopedická klinika FN Motol a UK 1. LF, Praha, foto z archivu autora An acutely infected knee replacement. The site was washed out but the infection failed to resolve. At re-operation the implant was found to be loose and it needed to be removed. Staphylococcus aureus was grown from deep specimens. A sinus tract discharging from an infected total hip replacement. Staphylococcus aureus was grown from deep specimens. Note the Koebner phenomenon; this patient's psoriasis was probably a significant risk factor for infection. Operační sál = čistý zdravotnický provoz  Přiváděný vzduch; pozitivní tlakový gradient  Hygienický filtr pro operační tým  Sterilní instrumentárium  Aseptická manipulace  Nakládání s odpady  .  . FN OL Pseudomonas aeruginosa monotrichous polar flagellum seen on electron microscopy. Burned leg that has been superinfected with Pseudomonas aeruginosa. Invasive pseudomonal burn wound infection, stage 2C. PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Včasné rozpoznání a diagnóza nemoci Izolace v nemocnici Izolace v domácím prostředí Léčení PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Zdravý životní styl - otužování, sport, pohyb, výživa, dostatek spánku , Imunizace aktivní Imunizace pasivní PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC MYTÍ , (DEZINFEKCE) RUKOU, Praní prádla, větrání, úklid na vlhko, malování Kvalitní pitná voda, tepelná úprava stravy, Likvidace odpadů, ……. Dezinfekce, sterilizace PACIENT PRANÍ, MYTÍ NÁDOBÍ, DEZINFEKCE, STERILIZACE ODPADA) JEDNORÁZOVÉ POMŮCKY B) Pomůcky pro opakované použití DEKONTAMINACE – dezinfekční postupy odstraňující kontaminaci, tj. znečištění prostředí látkami vykazujícími infekciozitu, radioaktivitu apod. Předchází mechanickou očistu. MECHANICKÁ OČISTA - je soubor postupů, které odstraňují nečistoty a snižují počet mikroorganismů. DEZINFEKCE je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit přenos infekčních původců nákazy, které přežívají na předmětech, plochách, rukou apod. DVOUSTUPŇOVÁ DEZINFEKCE (určena pro digestivní endoskopické přístroje) - první stupeň je dezinfekce přístroje ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, pak následuje mechanická očista a poté se provádí druhý stupeň dezinfekce. VYŠŠÍ STUPEŇ DEZINFEKCE (pro endoskopy vstupující do sterilních systémů – např. bronchoskopy) - postupy, které zaručují usmrcení baktérií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór. Nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganizmů (např. vysoce rezistentních spór) a vývojových stádií zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. STERILIZACE je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. Staphylococcus aureus v hnisu Impetigo u dítěte Carbuncle of the buttock caused by Staphylococcus aureus. This large carbuncle developed over the course of 7-10 days and required surgical drainage plus treatment with antibiotics. The patient had previously experienced numerous episodes of Staph. aureus cutaneous abscesses. He carried the staphylococci in his anterior nares. Septic pulmonary emboli. Multiple nodular pulmonary infiltrates secondary to a dialysis catheter-associated infection. The patient presented with high fevers, cough and pleuritic chest pain. Staphylococcus aureus was isolated from multiple blood specimens. Beta-hemolytický streptokok skup. A na krevním agaru Beta-hemolytický streptokok skup. A (elektronová mikroskopie) Necrotizing fasciitis caused by group A strepococci. There is only moderate erythema but at surgery there was extensive soft tissue damage. Erysipelas Corynebacterium spp. on Gram-stained smears Gas gangrene. Note the extensive local edema. Obtained after an outbreak, this micrograph depicts Gram-positive Clostridium difficile bacteria. Source: CDC Typical rash of meningococcal septicemia. Fine erythematous macules and petechiae are present in some areas. Gonococcal urethritis. Mixed culture of two morphotypes of Enterobacteriaceae on blood agar plate (Escherichia coli and Salmonella spp.). Cultured Helicobacter pylori in coccoid and bacilli forms, bound to immunomagnetic beads. Helical structure of Treponema pallidum with the periplasmic flagella. Secondary syphilis with typical skin rash. Strain of Hemophillus influenzae sown on Columbia agar plate. Ziehl-Neelsen stain of 'cords' of Mycobacterium tuberculosis isolated from a broth culture. Tubercle bacilli aggregate end to end and side to side to form serpentine cords, especially in broth cultures. Colonies of Nocardia asteroides showing smooth chalky-white appearance. Nocardia asteroides on Gram stain showing extensively branched vegetative hyphae that break into short rods. Primary cutaneous nocardial infection is characteristically painless, localized and slowly progressive. (a) There is marked swelling and erythema in this child's finger. Primary cutaneous nocardial infection is characteristically painless, localized and slowly progressive. (b) However, because the finger was painless the child was not brought to medical attention until the infection had progressed to involve the entire finger. Zákožka svrabová Crusted or Norwegian scabies in a patient who has AIDS. HEPATITIS A VIRUS Hepatitis B Virus Hepatitis D (Delta) virus RNA d antigen Hepatitis E Virus