Indikace k cytogenetickému vyšetření Vrozené Chromosomové Aberace Renata Gaillyová Chromosomové aberace (CHA) •Pro každé počaté dítě platí obecné genetické riziko 3-5%, že se může narodit s nějakou VVV. • •vrozené CHA: •20 – 50% všech početí •50 – 60% abortů v trimestru •0, 56 - 0,7 % živě rozených dětí •získané CHA: •onkocytogenetika, rizikové prostředí, rizikové nebo dlouhodobě podávané léky • Frekvence vrozených chromosomových aberací (VCA) •Živě narození 0,56-0,7% •Balancované 1/3 •Nebalancované 2/3 • •Spontánně potracené plody 50% •Mrtvorozené děti 11,1% •Novorozenci s vývoj. vadou 15% •Nedonošení 2,5% Selekce anomálií – riziko spontánního abortu •Plod s normálním karyotypem 10-15% • •Plod s VCA 93% •Downův syndrom 75% •Edwardsův, Patauův syndrom 95% •Turner syndrom až 99% •VCA strukturní balancované 16% •VCA strukturní nebalancované 86% • Typy vrozených chromosomových aberací •Numerické •Strukturní • •Balancované •Nebalancované • •Autosomů •Gonosomů • VZOR2kar •Normální karyotyp – G pruhy Získané chromosomové aberace Submikroskopické změny Mikrodeleční syndromy •FISH (fluorescenční in situ hybridizace), M-FISH, SKY (spektrální karyotypování), CGH (komparativní genomová hynridizace), •submikroskopické změny (mikrodelece nebo mikroduplikace, marker chromosomy, složité přestavby, vyhledávání typických změn v onkologii…) •rychlá diagnostika v časové tísni, v graviditě •vyšetření v metafázi i interfázi •MLPA, CGH, array CGH - genetické čipy • •spojení poznatků molekulární biologie a cytogenetiky • doplňuje, zpřesňuje a urychluje cytogenetické vyšetření • řeší nedostatky klasické cytogenetiky: • nedostatečný počet mitóz • špatná kvalita chromozomů • nízká citlivost vyšetření •Fluorescenční In Situ Hybridizace •Molekulárně cytogenetická vyšetření •FISH, mFISH, m-band FISH, SKY MLPA, CGH, HR-CGH, aray-CGH Indikace k postnatálnímu stanovení karyotypu •1. typický fenotyp (podezření na Downův syndrom…) •2. novorozenec s vrozenou vývojovou vadou (vadami) •3. neprospívající novorozenec/kojenec (+/-) •4. psychomotorická retardace (+/-atypická vizáž) •5. mentální retardace, atypický vývoj, poruchy chování… •6. anomálie genitálu •7. porucha pohlavního vývoje •8. porucha pohlavní identity •9. sterilní a infertilní páry •10. VCA v rodině – vyšetření příbuzných •11. dárci gamet – preventivní vyšetření •Odběry pondělí, úterý, čtvrtek, pátek, vždy po objednání termínu •(pozor – ATB, imunodefiocit, transfuse plné krve…) Indikace k vyšetření získaných chromosomových aberací •práce v rizikovém prostředí – preventivní vyšetření v některých profesích (např. zdravotnictví - onkologie) •chemoth, radioth, imunosupresivní th, případně jiná dlouhodobě podávaná th. – především před plánováním rodičovství •syndromy se zvýšenou instabilitou chromosomů (NBS, Fanconi anemie, Bloom sy…) – diagnostika a sledování nemocných případně nosičů • •Vitamínová terapie •Odběry pondělí, úterý, středa - domluva termínu Důvody k invazivnímu prenatálnímu vyšetření •* Positivní screening (kombinovaný, biochemický, integrovaný) • •* Patologický ultrazvukový nález u plodu - susp. vývojová vada / vady • •* Nosičství balancované chromosomové aberace obvykle u jednoho z rodičů • •* Chromosomová aberace v rodině- předchozí dítě apod. • • * ??Vyšší věk rodičů?? – relativní indikace při možnostech screeninových vyšetření • • *Monogenně dědičné nemocnění v rodině (pokud je odebrán dostatek biologického materiálu vyšetřujeme i karyotyp plodu ) • • Materiál pro cytogenetické vyšetření VCA •Prenatálně: •buňky plodové vody •choriové klky •placenta •pupečníková krev •tkáně potracených plodů •PGD •buňky embrya den 3/den 5 • •Postnatálně •periferní krev + Heparin •vzorky různých tkání • (biopsie kožní, stěry bukální sliznice..) • Numerické VCA •Jiný počet než 46 chromosomů • •Downův syndrom - 47,XX,+21, 47,XY,+21 •Edwardsův syndrom - 47,XX(XY),+18 •Pataův syndrom - 47, XX(XY), +13 • •Turner syndrom - 45,X •Klinefelterův syndrom - 47,XXY Downův syndrom • • Downův syndrom, +21 •1/800 novorozenců, 1/28 - SA •androtropie 3:2 •75% plodů s trisomií 21 se potratí •95%- prostá trisomie, 5% translokace •prenatálně – BCH screening, UZ screening) •NT-nuchální translucence, přítomnost nosní kosti (NB), vrozená srdeční vada (VCC), diskrepance délky stehenní kosti plodu a biparietálního rozměru (FL/BPP), další vývojové vady • •Postnatálně asi 1/3 srdeční vada, typicky A-V kanál, typická kraniofaciální dysmorfie, malá postava, PMR, příčná dlaň. rýha, hypotonie, časté infekce, ALL, další vrozené vývojové vady Downův syndrom (+21) •IQ 25-50 •malá zavalitá postava •kulatý obličej •mongoloidní oční štěrbiny •hypertelorismus •široký kořen nosu •kožní řasa na zátylku •malá ústa, velký jazyk •opičí rýhy HK •další • • Downův syndrom •Preimplantační genetická diagnostika aneuploidií – po IVF •Vyšetření v těhotenství •Prenatální screening – BCH, UZ, neinvazivní prenatální testování •NIPT – neinvazivní testování volné fetální DNA v plasmě matky •Prenatální diagnostika – invazivní •Vyšetření rodiny a komplexní péče o rodinu a dítěm s Downovým syndromem Péče o dítě s Downovým syndromem •Neonatologie •Pediatrie •Rehabilitace •Endokrinologie •ORL •Oční •Psychologie – psychiatrie •Gastroenterologie •Stomatologie •Speciální pedagogika •Lékařské genetika Svépomocné organizace •Organizace obvykle zaměřené na jednu chorobu nebo skupinu onemocnění s podobnými příznaky •Mohou významně pomáhat lidem, kteří mají zájem sdílet své zkušenosti s někým, kdo má stejné problémy, předávají vzácné informace (novým pacientům, ale i lékařům a dalším profesionálům), sledují novinky v léčbě a prevenci, podporují výzkum… Svépomocné skupiny a organizace •Klub rodin s dětmi s Downovým syndromem • •Klub rodin a malými dětmi s Downovým syndromem • •Specializovaná zdravotnická pracoviště se zkušeností s těmito rodinami Občanské sdružení pro pomoc lidem s Downovým syndromem a jejich rodinám usmevy3 Světový den Downova syndromu •21.3. •www.dends.cz Syndrom Edwards, + 18 •1/5000 novorozenců, 1/45 SA •gynekotropie 4:1 •SA - 95%, většinou úmrtí do 1 roku •prenatálně hypotrofie plodu, UZ –VVV, atypický profil, atypické držení rukou • •postnatálně protáhlé patičky, protáhlé záhlaví, atypické držení rukou a prstů rukou, atypický profil obličeje, malá brada, hypotrofie, různé VVV Edwardsův sy (+18) •růstová retardace intrauterinní, hypotrofie •microcephalie •dolichocephalie •nízko posazené uši •micromandibula •atypické držení prstů •atypický tvar nohou •další závažné VVV Syndrom Patau (+13) •1/5000-10 000 novorozenců, 1/90 SA •95% plodů se spont. potratí •většinou úmrtí do 1 roku •prenatálně UZ – vývoj. vady •postnatálně oboustranný rozštěp rtu a patra, vývojové vady CNS a oka, postaxiální hexadaktilie, další VVV Patauův syndrom + 13 • •oboustranný rozštěp rtu a patra •kožní defekty ve vlasaté části hlavy •vrozené vady mozku • (holoprosencephalie) •micro-anophthalmia •hexadactilie •VCC a jiné Jiné numerické chromosomové aberace •většinou mozaiky •+8 - syndrom Warkany •+9 - syndrom Réthoré VCA - gonosomy •Turnerův syndrom - 45,X, 45,X/46,XX, 46,XiX… •POZOR - 45,X/46,XY- malignita • •Klinefelterův syndrom -47,XXY •47,XXX •47, XYY • • •ženy 46,XY, female •muži 46,XX, male Turnerův syndrom 45,X •plod-hygroma colli, hydrops •nižší por.váha a délka •nízká vlasová hranice •lymfedémy •pterygia •cubiti valgi •stenosa aorty •VVV ledvin •štítovitý hrudník •laterálně uložené • prsní bradavky •malý vzrůst •neplodnost • • Turnerův syndrom •1/2500 děvčátek, min 95% plodů se potratí •prenatálně - hydrops foetus, hygroma coli •postnatálně - lymfedém nártů a bérců, pterygium coli, VCC - koarktace aorty, malý vzrůst (léčba STH), další VVV, hypogenitalismus, hypergonadotropní hypogonadismus sterilita •asi 45% jiný karyotyp mozaiky 45,X/46,XX/46,XY/47,XXX, strukturální aberace chromosomu X Klinefelterův syndrom •Vysoká eunuchoidní postava, porucha růstu vousů, ženská distribuce podkožního tuku, hypoplasie testes, častěji retence, gynekomastie, sterilita - postupně až azoospermie •PMR v max 5% •prenatální záchyt většinou náhodný Klinefelterův syndrom 47,XXY •1:670 •do puberty často bez nápadností •opožděná puberta •hypogenitalismus •aspermie, sterilita •ženské rozložení tuků •gynekomastie •chabé ochlupení Další aberace gonosomů •47,XXX - žádné klinické příznaky, event. reprodukční potíže (opakované SA) • •malé mozaiky 45,X / 47,XXX /46,XX - častý nález u pacientek s poruchami reprodukce • •47,XYY - vysoký vzrůst – nad 200 cm, poruchy reprodukce, agresivní chování ??? není potvrzeno • •48,XXXX a více X - stigmata, PMR 46,XX, male •většinou translokace Yp - často na X chromosom, může být kamkoli •klasickou cytogenetikou nelze tento malý úsek najít - nutno doplnit molekulárně cytogenetické metody (FISH) nebo DNA analýzu (SRY) • •normální mužský fenotyp, rysy Kliefelterova syndromu, sterilita, reprodukční problémy • 46,XY,female •Syndrom gonadální dysgenese - hypoplastická děloha a vagina většinou přítomny + dysgenetické gonády, amenorhea, ale po hormonální substituci mohou menstruovat! KARYOTYP! •fenotyp normální ženský •CAVE - malignita gonád (dříve-před 20 rokem) •Syndrom testikulární feminizace - většinou slepě zakončená hypoplastická vagina, gonády - testes - často zjištěno při operaci inq. hernie, amenorhea, sy androgen-insensitivity - mutace SRY genu – možná částečně DNA dg. •fenotyp normální ženský •CAVE - malignita gonád (později- po 20 roce) Strukturní chromosomové aberace •chybění či přebývání části genetického materiálu kteréhokoli chromosomu, atypická struktura – vedle sebe se dostanou části genetického materiálu, které tam za normálních okolností nepatří – poziční efekt •částečné-parciální delece •parciální trisomie •inverze, inzerce, duplikace…. •Mikrodeleční syndromy mutation2 Syndrom Wolf-Hirshorn, 46,XY(XX),4p- •těžká mentální retardace, typická kraniofaciální dysmorfie - hypertelorismus, hruškovitý nos, kapří ústa, pre- a postnatální růstová retardace, neprospívání •další přidružené vývojové vady - srdeční, urogenitálního traktu... • Wolf-Hirschhorn syndrom (4p-) • •Incidence? •IUGR •Hypotonus •Charakteristická tvář •VCC •Výrazná hypotonie, Neprospívání je častou příčinou smrti •Těžká mentální retardace Kardiovaskulárne anomálie okolo 40% -Atrioventrikulárny kanál Tracheoesofageálna fistula, pylorická stenóza , duodenálna atrézia 8% Hematologické-polycytemia, akútna lymfoblastická leukémia má zvýšený výskyt Syndrom Cri du chat 46,XX(xy),5p- •anomálie hrtanu způsobuje typický pláč podobný kočičímu mňoukání (jen v kojeneckém věku) •nízká PH a PD, mentální retardace, malý vzrůst, neprospívání, měsíčkovitý drobný obličej, antimongoloidní postavení očních štěrbin, mikrocephalie •další VVV - končetin, VCC... Cri du chat (5p-) •1:50 000 •typický křik novorozence •laryngomalacie •kulatá hlava •antimongolismus •epicanty •hypotonie •hypotrofie •další vývojové vady Syndrom Di George •Velo - Kardio- Faciální syndrom •CATCH 22 •Vrozené srdeční vady typické konotrunkální vady, faciální dysmorfie, hypoplasie - aplasie thymu event. příštitných tělísek, imunodefekty, hypoparathyreoidismus Williams - Beuren syndrom •del 7q11.23 • •Faciální dysmorfie - Elfin face – silné rty, odstávající větší uši, srdeční vady - stenosy aorty, plicnice, hypokalcemie, malá postava, PMR, hernie, hrubý hlas, kostní anomalie, přátelská povaha, dobrý sluch... Prader-Willi syndrom •Hypotonie, hypotrofie, poruchy příjmu potravy v kojeneckém věku • •PMR, malá postava, obesita, hyperfagie, akromikrie, hypogonadismus později • •mikrodele delece 15q11-12 paternální • Prader-Willi syndrom •Snížená aktivita plodu §Neprospívání kojenců § Hypotonie novorozenců §Obesita §Hyperfagie, neukojitelný hlad §Hypogenitalismus, hypogonadismus §PMR §Malá postava §Akromikrie §Hypopigmentace §Problémy s chováním • • Angelman syndrom •těžká PMR, epilepsie, záchvaty smíchu, těžce opožděn vývoj řeči •atypické chování •stigmatizace •mikrodelece 15q11-12 mat Telomery •fyzické konce chromozomů •úplné konce tvořeny proteiny a tandemovými repeticemi DNA(TTAGGG) 3-20 Kb • (společné pro všechny chromozomy) •TAR – doprovodné repetitivní sekvence subteloerické oblasti 100-300 Kb •jedinečné sekvence – sondy pro FISH • • • Klinický význam přestaveb telomer •aberace v této oblasti - příčina spontánních abortů, VVV a mentálních retardací • •6-8 % pacientů s dysmorfií a MR - mikrodelece subtelomerických oblastí chromozomů !!! • • • Submikroskopické změny •Array-CGH (genetické čipy), NGS •Detekce submikroskopických delecí a duplikací •Detekce variant normy •Interpretace nálezu !!! •Potvrzení změny dvěma nezávislými laboratorními metodami •Vyšetření rodičů event. dalších příbuzných pro potvrzení / vyloučení patologie, určení genetického rizika pro další příbuzné Postup při genetickém vyšetření pacientů s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci •Po ověření (konfirmaci) výsledku u pacienta dvěma nezávislými metodami následuje: • •genetická konzultace •vyšetření rodičů •genetická prognóza •vyšetření dalších příbuzných dle potřeby •prenatální / preimpalntační genetická dg. Postup při genetickém vyšetření pacientů s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci •Karyotyp (G-pruhování) •normální •normální •MLPA • array-CGH •FISH •FISH •Specifický syndrom •aberace 9929 konfirmace PCR Genetické poradenství Zákon 373/2011 Sb. •Genetické vyšetření lze nabízet nebo provést pacientovi pouze: •a) po podání informace o jeho účelu, povaze a dopadu na zdraví, včetně zdraví budoucích generací, a o rizicích neočekávaných nálezů pro pacienta a geneticky příbuzné osoby a •b) na základě jeho písemného souhlasu nebo písemného souhlasu zákonného zástupce pacienta. • •V případě, že z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, podle něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta, včetně budoucích generací, nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, doporučí poskytovatel pacientovi a dotčené geneticky příbuzné osobě poskytnutí genetického poradenství lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika, a to před a po vyšetření. Rozlišení metody metoda rozlišení karyotyp, G-pruhy 10 Mb FISH +/-10 kb - 100 kb MLPA 10kb - 100 kb array-CGH 100 kb Novorozenec s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci •Informace optimálně v přítomnosti obou rodičů, novorozence a ošetřujícího neonatologa • •Pokud je to možné vyžádat předem konzilium klinického genetika • •Vysvětlení důvodu genetického vyšetření dítěte •(Proč doporučujeme stanovení karyotypu, informace o možném výsledku a o termínu, kdy bude výsledek k dispozici…) • Novorozenec s potvrzenou VCA •Sdělení výsledku vyšetření v klidném prostředí, v přítomnosti obou rodičů a dítěte, optimálně klinickým genetikem • •Podání základních informací o chorobě a péči o dítě • •Domluva termínu kontrolního vyšetření, při kterém většinou doplňujeme vyšetření rodičů a další informace, plánujeme kontrolní genetická a další odborná vyšetření • •Kontakt na potřebné specialisty