VÝŽIVA TĚHOTNÝCH A KOJÍCÍCH ŽEN listopad, 2018 Mgr. Martina Nevrlá images.jpg Struktura přednášky ¨ Výživa před početím ¨ qVýznam výživy v těhotenství ¨ qDoporučení týkající se těhotných žen q qVýznam výživy při kojení q qDoporučení týkající se kojících žen q ¨ stažený soubor.jpg Výživa před početím §Může negativně či pozitivně ovlivnit samotné početí § §Zdravotní stav § §Zásoby některých složek potravy v těle § §Ovlivnění plodu POZITIVNĚ/NEGATIVNĚ § §Důležité i stravovací návyky otce Zn,vit C § §Vhodná úprava jídelníčku-později příliš velká změna/stres § §Rodiče-vzor pro dítě ¨ Výživový stav budoucí matky ¨Nadváha a obezita ¨Rizika pro matku: gestační diabetes, těhotenská hypertenze, preeklamsie, zhoršení obezity matky ¨ Rizika pro plod: makrosomie plodu, riziko obezity u potomka, kryptorchizmus u mužských potomků, defekt neurální trubice ¨Podvýživa/malnutrice ¨Rizika pro matku: vyplnění nutričních zásob matky, anémie matky-mortalita v rozvojových zemích, osteoporóza ¨Rizika pro plod: spontánní potraty, předčasné porody, malformace, mentální retardace, nízká porodní hmotnost, metabolické choroby v dospělosti,nedostatek nutričních zásob plodu ¨ Výživa před početím ¨Na co se zaměřit: ¨ §Optimální tělesná hmotnost §Polynenasycené mastné kyseliny EPA,DHA (nervová soustava dítěte se začíná utvářet už kolem 3.týdne těhotenství) §Jod (nedostatek na počátku těhotenství-závažné poruchy vývoje plodu) ¨ nedostatek: nižší porodní hmotnost, špatné prospívání, postižení mozku dítěte §Železo (strava bohatá na železo) ¨ - určující jsou zásoby před početím ¨ZDROJE: červené maso, listová zelenina, špenát §Kyselina listová (600 μg/den) §Nervová trubice dítěte se uzavírá mezi 22.-28.dnem těhotenství ¨ - již 3 měsíce před početím a v prvním trimestru ¨400 μg v doplňcích stravy a běžná strava ¨ !!!! kuřačky, HAK, špatná výživa,alkohol !!!!!! ¨ZDROJE: listová zelenina, košťálová zelenina, ořechy, luštěniny, pšeničné klíčky, obiloviny, kvasnice, vnitřnosti Kyselina listová-v počátečních fázích těhotenství (4-7týden)nedostatečné zásobení Výživa před početím C:\Users\Martina\Desktop\pyramidab_500x409.png pyramida.jpg Význam výživy v těhotenství ¨ Nutriční programování ENP early-life nutritional programming ¨ V tomto období se mění potřeby organismu ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Nutriční programování ¨nutritional programming ¨ ¨výživa se na našem zdraví podílí cca ze 40 % ¨ ¨nutrigenomika ¨ ¨nedostatek nebo nadbytek složek stravy aktivuje expresi genů a tím navození ochranných nebo patologických metabolických procesů ¨ Tláskal, Čes-slov Pediat 2014; 69 (6):370-375 Hormonální a metabolické změny ¨Lidský placentární laktogen ¨Prolaktin ¨Choriogonádotropin aj. ¨Ovlivnění hladin všech základních živin B,S,T. ¨ ¨ ¨ ¨ images (3).jpg Změny v těhotenství ¨V prvním trimestru-se zvyšuje hladina insulinu (anabolická fáze)→tvorba tukových zásob ¨ ¨Nárůst lipidů v plazmě (CH, TAG, fosfolipidy, volné MK, lipoproteiny)- tvoří se nové buňky, VMK a TAG-zdroje energie, Lipoproteiny-transportují tuk v krvi ¨ ¨Zvyšuje se bazální metabolismus ¨ ¨Těhotenství je potenciálně diabetogenní, druhý a třetí trimestr –rozvoj insulinové rezistence →→ gestační diabetes mellitus ¨ ¨Změny GIT –Progesteron-ochabování hladkého svalstva GIT, ovlivňuje: ¨ ¨Porucha vyprazdňování střeva ¨Rozvoj zácpy ¨Pyróza ¨ ¨Nevolnost, zvracení (hCG?) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Žena by v těhotenství měla přibrat 8-15 kg? Přírůstek hmotnosti v těhotenství Průměrný přírůstek hmotnosti v gramech Placenta 650 Plodová voda 800 Plod 3200 Děloha 1000 Prsy 500 Objem krve 1500 Tuk 3300 Celkem 10950 ¨ ¨Průměrný přírůstek hmotnosti v gramech-čím je způsoben images (2).jpg Přírůstek hmotnosti v těhotenství Hodnota BMI před otěhotněním (kg/m2) Doporučený přírůstek hmotnosti (kg) Podváha pod 19,5 12.5-18 Optimální hmotnost 19,5-24,9 11,5-16 Nadváha 25-29,9 7,5-11,5 Obezita nad 30 7,5 Optimálně +2 kg-první trimestr, další každý týden + 0,3-0,5 kg. ¨ ¨ ¨ ¨ V každém měsíci těhotenství by měla žena přibrat 1 kilogram? ¨ ¨ ¨ ¨ Optimálně +2 kg-první trimestr, další každý týden + 0,3-0,5 kg ¨ ¨ ¨ Během těhotenství musí budoucí maminka zdvojnásobit svůj energetický příjem, protože jí za dva? ¨ Potřeba živin v těhotenství ¨Energie-druhý a třetí trimestr těhotenství navýšení energetického příjmu o ¨ 200-300 kcal = 830-1250 kJ/den (dle DACH až 500 kcal/den-třetí trimestr) ¨Bílkoviny- vytváření nových buněk placenty, plodu, prsou. ¨ 15 % E příjmu, 0,8g/kg/den + zvýšená potřeba od 4 měsíce o 10-15g B/den! kvalitní zdroje bílkovin (živočišné zdroje) ¨ rostlinné x živočišné 1:1 ¨Sacharidy- až 60 % energetického příjmu -základním zdrojem energie, upřednostňovat polysacharidy ¨ Vláknina- 30g/den 300 kcal-1 jablko + 1 bílý jogurt + 1 rohlík ¨ ¨ ¨ ¨ Nízkotučná dieta Vám pomůže během těhotenství nepřibrat zbytečná kila navíc a je tedy pro těhotnou ženu vhodná? ¨ Potřeba živin v těhotenství ¨Tuky 30-35% E, 60-80g/den, ¨nasycené x nenasycené (mononenasycené, polynenasycené) ¨ ¨ nasycené mononenasycené polynenasycené ¨ 1 : 1, 4 : 0,6 ¨20-30g/den 28-42g/den 12-18g/den ¨2-3 polévkové 3-4 polévkové 1-2 polévkové ¨lžíce lžíce lžíce ¨ ¨ ¨ Potřeba živin v těhotenství ¨Nasycené mastné kyseliny: máslo, sádlo, maso, mléko, mléčné výrobky, palmový a palmojádrový tuk, kokosový tuk. ¨Mononenasycené mastné kyseliny: řepkový a olivový olej, ořechy lískové, kešu, mandle, arašídy, avokádo. ¨Polynenasycené mastné kyseliny: vlašské ořechy, lněný, řepkový, sojový olej, sezamový olej, tučné ryby a mořští živočichové, mořské řasy. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Konzumace veškerých ryb je v těhotenství zakázaná kvůli obsahu rtuti ? ¨ Potřeba živin v těhotenství ¨ V období těhotenství zvláště důležitý příjem polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem EPA a DHA ¨= kyselina eikosapentaenová a dokosahexaenová ¨ ¨Zdravotní tvrzení schválené EFSA: ¨DHA přispívá k normálnímu vývoji zraku kojenců do 12 měsíců věku ¨ ¨Příjem DHA z těla matky přispívá k normálnímu vývoji mozku plodu v těle matky a kojenců vyživovaných mateřským mlékem ¨ ¨Příjem DHA z těla matky přispívá k normálnímu vývoji očí plodu v těle matky a kojenců vyživovaných mateřským mlékem ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ images (3).jpg Potřeba živin v těhotenství ¨Dle EFSA: ¨ 100-200 mg DHA + DDD 250 mg DHA + EPA ¨ 350-450 mg EPA +DHA/den ¨ = ¨ 1-2 porce tučných mořských ryb/týden ¨ images (1).jpg Potřeba živin v těhotenství ¨Jaké ryby tedy konzumovat? ¨ ¨Ne! ¨velké, staré, rybí predátory! ¨žralok, mečoun, štika, candát, ¨bolen ¨ ¨Ano! ¨filé (treska, mořská štika, hejk), losos, sardinky, ¨krevety, kapr, šproty, ančovičky, herinky, pstruzi aj. ¨ ü2 x týdně = 340 g tepelně zpracovaného masa či konzervy ¨ fish-eat-fish-richard-cook-artville-com1.jpg Potřeba živin v těhotenství ¨ Riziko zvýšeného množství methyl-rtuti ¨ ¨ tuňák, makrela ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 1 x týdně = 170 g ¨ tepelně zpracovaného masa či konzervy ¨ üdioxiny übakterie üparazité ü üDoplňky stravy, alergie……….. images (4).jpg Pitný režim v těhotenství ¨Potřeba tekutin záleží na mnoha faktorech: ¨ teplota okolního prostředí, intenzita tělesné aktivity, zdravotní stav, tělesná hmotnost….aj ¨ ¨30-35ml/kg/den ¨ (včetně polévek, mléka, ovoce, zeleniny) ¨Vhodná voda slabě mineralizovaná 100-500 mg/litr ¨(Bonaqua, Aquila, Rajec, Toma natura, Dobrá voda, Evian, Tanja, Clever aj.) ¨ ¨ Pití čaje rooibos se v těhotenství nedoporučuje kvůli obsahu kofeinu? ¨ ¨ Slazené minerální vody, tonic a kolové nápoje jsou vhodné pro zařazení do pitného režimu těhotné? ¨ ¨ Příjem kofeinu se během těhotenství nemusí výrazně omezovat? ¨ ¨ Sklenička alkoholu denně je prospěšná pro zdraví, nevadí ani v těhotenství? ¨ ¨ Bylinky jsou přírodní, a tudíž prospěšné? ¨ ¨ ¨ ¨ Obsah kofeinu ¨Výskyt: kávové, kakaové boby, listy čajovníku, plody rostliny guarana, ořechy koly ¨ ¨ Potravina Obsah kofeinu Káva 3,6-117,5 mg/100 ml Káva bez kofeinu 1,3-5 mg/ 100 ml Kolové nápoje 4,1-13,22 mg/100 ml Energetické nápoje 26,7-34 mg/100 ml Černý čaj 3/6 minut luhování 12,2/15,4 mg/100 ml Zelený čaj 3/6 minut luhování 13/18,3 mg/100 ml Ledový čaj 1,3-6,8 mg/ 100 ml Čokoláda 1,7-55,1 mg/100 g Pitný režim v těhotenství ¨Káva, černý čaj, zelený čaj- omezená konzumace-kofein- do 150mg/den ¨ -možné alternativy: ¨čaj Roibos (neobsahuje kofein), káva bez kofeinu, obilninové kávy ¨ ¨Pozor na kofein i v jiných nápojích ¨ ¨Vyhýbat se :Tonicu (obsahuje chinin), alkoholu ¨ ¨Bylinné čaje konzultovat s lékařem či lékárníkem ¨ ¨Vyhýbat se: doslazovaným nápojům a nápojům s CO2 images (5).jpg ¨ ¨ ¨ ¨ Dostatečné množství vápníku, které těhotná žena potřebuje, není možné získat pouze ze stravy, je proto lepší užívat doplňky stravy? ¨ ¨ Těhotná by měla vypít denně alespoň litr mléka pro zdraví svých kostí a zubů? ¨ ¨ Žena by neměla jíst vitaminové preparáty ani hodně ovoce nebo bude plod příliš velký? ¨ ¨ K pokrytí potřebné dávky kyseliny listové v těhotenství stačí za den sníst jeden pomeranč? ¨ ¨ DDD kys.listové DACH- 550 μg /den Pomeranč100 g = 24-42 μg ¨Významné zdroje kyseliny listové: ¨ ¨Listová zelenina:ledový salát, čínské zelí, hlávkový salát ¨Zelenina: květák, brokolice, zelí, kapusta, špenát, růžičková kapusta, zelený hrášek, fazolové lusky, okurky, dýně, červená řepa, rajčata ¨Obiloviny: celá obilná zrna, zejména klíčky, celozrnné výrobky, műsli ¨Ovoce: mango, avokádo, banány, pomeranče, třešně, višně, jahody, maliny, angrešt ¨Ořechy: vlašské, ořechy, para ořechy, pistácie ¨Některé MV: měkké sýry ¨ plísňové sýry, játra- v těhotenství nevhodné !!! ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Potravina Obsah kyseliny listové μg /100 g banán 17-20 pomeranč 24-42 hrozny 5-43 vlašské ořechy 77 brokolice 33-111 čínské zelí 79-83 mrkev 28-55 květák 17-29 paprika zelená 18-50 celozrnný chléb 30 bageta 13 brambory 8-20 těstoviny 12-21 eidam 30 % t.v s. 15 tvaroh netučný 16 pečené kuře 12 kuřecí játra 380 Potřeba vitaminů v těhotenství ¨Vitamin A 1,1 mg/den teratogenní účinky při vysokých dávkách! (nekonzumovat játra) ¨Vitamin D 20 μg /den ¨Vitamin E 13 mg/den ¨Vitamin K 60 μg/den ¨Vitamin C 105 mg/den ¨Vitamin B1 1,2-1,3 mg/den ¨Vitamin B2 1,3-1,4 mg/den ¨Vitamin B6 1,9 mg/den ¨Vitamin B9 (kyselina listová) 550 μg /den ¨Vitamin B12 3,5 μg /den ¨ ¨Zdroj DDD: DACH images (6).jpg Potřeba minerálních látek v těhotenství ¨Ca regulace funkce nervů a svalů, srdeční aktivita, tvorba a obnova kostí a zubní tkáně, vývoj skeletu plodu. Vitamin D! ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ZDROJE: mléčné výrobky, ořechy, košťálová zelenina (1000 -1200mg/den) ¨ ¨ Využitelnost Zdroje ≥ 50 % květák, řeřicha, čínské zelí, hlávkové zelí, kapusta, tuřín, kedluben,růžičková kapusta, brokolice 30 % mléko, obohacené sojové mléko, tofu-vyrobené pomocí kalciové soli, obohacené džusy 20 % mandle, sezamová semínka, fazole ≤ 5 % špenát, rebarbora Potřeba minerálních látek v těhotenství ¨Fe Tvorba červených krvinek (rozvádějí kyslík), jeho nedostatek: anémie, špatný vývoj plodu, předčasný porod, potrat. Maso-využitelnost 20-30 %, rostlinné zdroje-využitelnost 5 %, vstřebatelnost podporují:vitamin C, živočišné bílkoviny a organické kyseliny. ZDROJE: červené maso, listová zelenina (30 mg/den) ¨I Biosyntéza hormonů štítné žlázy, stimuluje syntézu bílkovin a produkci tepla, správný tělesný a duševní vývoj dítěte. Při jeho nedostatku hrozí: nižší porodní hmotnost, kretenismus, špatné prospívání plodu. ZDROJE: sůl obohacená jódem, jodidovaná sůl se používá i při výrobě potravin, jod je přidáván do krmiva dobytka, dobrým zdrojem jsou mořští živočichové, pečivo a mléčné výrobky (230 μg/den) ¨Zn Účastní se metabolismu sacharidů a hormonů (tvorba insulinu), nezbytný pro funkce imunitního systému, nezbytný pro syntézu DNA, důležitý pro inkorporaci Fe do hemoglobinu aj. ZDROJE: maso, celozrnné pečivo (10 mg/den) ¨Mg Reguluje činnost srdce, ovlivňuje metabolismus glukózy a její využití, nezbytný pro stavbu kostí. Nedostatek v těhotenství-křeče, poruchy srážlivosti, dráždivá děloha, preeklampsie . ZDROJE: luštěniny, celozrnné obiloviny, ořechy (310-350 mg/den) ¨P Spolu s Ca se podílí na stavbě kostí a zubů, důležitý pro využitÍ energie, snižuje využitelnost Ca. ZDROJE: tavený sýr, vejce, maso (800-1250 mg/den) ¨ Zdroj DDD: DACH ¨ ¨ ¨ ¨ Těhotenství? Tak to je potřeba začít nakupovat jen v „bio kvalitě “? ¨ ¨ V těhotenství není vhodná konzumace žádných sýrů? ¨ ¨ Žena se v těhotenství nemusí svou stravu hlídat, může si dopřávat, na co má chuť. Samo tělo si nejlépe řekne? ¨ ¨ Čemu se v těhotenství ještě vyhnout? ¨ Prevence nákazy listeriózou: ¨ ¨ ! vždy pečlivě umýt ovoce a zeleninu ¨ ¨ ! nekonzumovat potraviny bez náležité tepelné úpravy ¨ ¨! pečlivě oddělovat tepelně upravené a syrové potraviny ¨ ¨! důsledně dodržovat hygienu při přípravě pokrmů (mytí rukou, kuchyňského náčiní) aj. - ¨! vyhýbat se rizikovým potravinám:nepasterizované mléko, syrové maso, měkké zrající sýry, sýry s plísní na povrchu (Hermelín, Brie, Camembert) s plísní uvnitř (Roquefort, Niva, Gorgonzola), s mazem na povrchu (Romadur) -- lahůdkářské produkty (hermelínový salát aj.) - Čemu se v těhotenství ještě vyhnout? ¨Jak se vyhnout jiným alimentárním nákazám? ü kontrolovat trvanlivost potravin (vzhled, vůni, barvu,konzistenci) ü nekonzumujte syrové maso a maso nedostatečně tepelně upravené (ve všech ¨ částech potraviny musí byt dosažena teplota nejméně 70ºC alespoň po 10 ¨ minut) ü pokud skladujete tepelně upravenou potravinu, je nutné ji před konzumací ¨ opět ohřát minimálně na 70ºC po 10 minut ü po manipulaci se syrovým masem se nedotýkejte očí a sliznic a dutiny ústní, ¨ důkladně si umývejte ruce po manipulaci se syrovou potravinou (před ¨ začátkem manipulace s potravinou, i při přerušení manipulace) ü vyhýbejte se křížové kontaminaci = syrové x tepelně upravené potraviny ü řádně před konzumací umývejte ovoce a zeleninu ü při manipulaci s potravinami používejte pouze pitnou vodu ü mléko konzumujte pouze po pasterizaci ü nekonzumujte zrající sýry ü pokud krmíte kočku syrovým masem-několik týdnů uskladnit v mrazáku ü pozor na stánky s rychlým občerstvením a na potraviny zabalené v obchodě ü po kontaktu s domácími zvířaty dbejte na důkladnou hygienu ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Čemu se v těhotenství ještě vyhnout? ¨nápoje s kofeinem, chininem, alkoholu ¨ ¨některým bylinným čajům, některému koření ¨ ¨syrovému masu, syrovému mléku, syrovým vejcím ¨ ¨dbát na hygienu při manipulaci s potravinami ¨ ¨vyhnout se rybám s vysokým množstvím rtuti: žralok, mečoun, štika, candát, bolen ¨ ¨vyhnout se plesnivým potravinám ¨ ¨vyhnout se trvanlivým fermentovaným masným výrobkům(Herkules, Poličan, dunajská klobása), nepasterizované jablečné šťávě ¨ ¨nekonzumovat játra-vysoké množství vitaminu A-teratogenní ¨ ¨ ¨ Těhotné ženy by se měly vyhýbat pálivým pokrmům? ¨ Čemu se v těhotenství ještě vyhnout? ¨Omezit používání těchto druhů koření: ¨ estragon, fenykl, kmín, libeček, hřebíček, majoránka, rozmarýn, nať petržele, skořice, šafrán, tymián, yzop ¨ ¨Nedoporučené byliny: Aloe léčivé, Bazalka pravá, Bříza bělokorá, Dřišťál obecný, Divizna velkokvětá, Dobromysl obecná (oregano), Hlaváček jarní, Hloh obecný, Hluchavka bílá, Jalovec obecný, Jaterník podléška, Jestřabina lékařská, Jmelí bílé, Kopytník evropský, Kokoška pastuší tobolka, Komonice lékařská, Kostival lékařský, Kozlík lékařský, Krušina olšová, Lékořice lysá, Mařinka vonná, Máta peprná, Mateřídouška obecná, Medvědice lékařská, Mydlice lékařská, Pelyněk pravý, Pivoňka lékařská, Podběl lékařský, Prvosenka jarní, Přeslička rolní, Routa vonná, Rozmarýn lékařský, Sedmikráska obecná, Smetánka lékařská, Sporýš lékařský, Srdečník obecný, Svízel přítula, Šalvěj lékařská, Třezalka tečkovaná, Vachta trojlistá, Vlaštovičník větší, Vratič obecný, Zázvor lékařský, Ženšen. images (7).jpg Obtíže spojené s těhotenstvím ¨Nevolnosti a zvracení ¨Problémy s chrupem ¨Pálení žáhy ¨Nadýmání ¨Zácpa ¨Průjem ¨Gestační diabetes mellitus ¨Anémie ¨Otoky Nevolnosti a zvracení ¨až u 70 % těhotných žen (hCG), hypoglykémie ¨po ránu-sacharidové potraviny (piškoty, džus) ¨jíst menší porce a častěji, nosit sebou svačiny ¨nekonzumovat tučné potraviny ¨většinou špatně snášeny teplá jídla ¨pitný režim (středně a silně mineralizované vody, čaj) ¨vitamin B6, meduňkový čaj stažený soubor (3).jpg Zázvor do 250 mg- konzultace s lékařem, máta- konzultace s lékařem. ¨ ¨ ¨ ¨ Každé těhotenství stojí ženu jeden zub? ¨ Problémy s chrupem ¨zubní kaz-infekční onemocnění ¨obsah a složení sacharidů ve stravě ¨lepivost potravy (zvyšuje kazivost) ¨potraviny podporující tvorbu slin (působí proti zubnímu kazu)- zelenina, sýr ¨taniny (třísloviny) působí proti zubnímu kazu-čaj, káva, čokoláda ¨význam plnohodnotná strava ¨dostatek fluoru a vápníku ¨HYGIENA !!!!! images (8).jpg F- 1mg/den Pálení žáhy ¨až u 60 % těhotných žen, růst dělohy, progesteron-snižuje napětí svěrače mezi jícnem a žaludkem ¨vyhnout se: perlivým nápojům, kávě, alkoholu, kořeněným, tučným, kynutým jídlům ¨spát se zvýšenou horní polovinou těla ¨nestresovat se ¨ stažený soubor (4).jpg Nadýmání ¨hormonální vlivy, anatomické změny v těle ženy ¨jíst pomalu, řádně stravu pokousat, jíst v klidu ¨jíst častěji a menší porce ¨vyhnout se nadýmavým potravinám: cibule, luštěniny, čerstvé pečivo, zelí, perlivým nápojům stažený soubor (5).jpg stažený soubor (6).jpg Zácpa ¨menší počet stolic než 3/týden, hormonální změny, rostoucí děloha, omezený pohyb, doplňky s Fe ¨dostatečný přísun tekutin i nad 35 ml/kg ¨vhodné mineralizované vody s vyšším obsahem Mg, džusy s vlákninou ¨potraviny s vysokým obsahem vlákniny ¨psyllium-dodržovat pitný režim ¨pohyb ¨kysané mléčné výrobky ¨vynechat: kávu, čaj ¨ images (9).jpg Šaratice, Zaječická – několik desítek ml Průjem ¨časté vyprazdňování řídké stolice s frekvencí více než 3xden ¨infekce, dietní chyba, těsně před porodem ¨velké ztráty tekutin a minerálních látek- Na, K, Cl, HCO3 ¨tekutiny 50ml/kg ¨slazený čaj, silně mineralizované vody (Poděbradka, Hanácká), bujóny ¨postupně zařazovat stravu s převahou sacharidů (vařené brambory, mrkev, kukuřice, rýže, banán, piškoty) ¨vyhnout se: potravinám tučným, mléku a MV, potravinám s vysokým množstvím nerozpustné vlákniny, nadýmavým potravinám, alkoholu, kávě Rehydratační roztok Gestační diabetes mellitus ¨3-4 % těhotných žen, výskyt nejčastěji v druhém trimestru ¨rizikové skupiny žen: obézní, vyššího věku, v rodině ženy výskyt diabetu ¨snížená citlivost tkání k inzulinu ¨zvýšené riziko porodu velkého plodu a dalších komplikací ¨vyšetření: cukr v moči, OGTT (orální glukózový toleranční test) –mezi 24-28tt ¨dieta 250gS/ 2150 kcal/den, 300gS/2400 kcal/den, obézní 225 gS ¨vyhnout se potravinám s vysokým obsahem jednoduchých sacharidů a nasyceních tuků ¨upřednostňovat složené sacharidy a tuky nenasycené, mléčné výrobky vybírat středně tučné ¨ ¨ ¨ ¨ Gestační diabetes mellitus ¨Rizika pro matku ¨V průběhu těhotenství-gestační hypertenze, preeklampsie, polyhydramnion (nadbytek plodové vody), předčasný porod, poranění při porodu, porod císařským řezem ¨Do budoucna- DM II.typu, GDM v dalším těhotenství, kardiovaskulární onemocnění ¨ ¨Rizika pro plod ¨V průběhu těhotenství-diabetická fetopatie, dystokie ramének, náhlé úmrtí, růstová retardace ¨Do budoucna-metabolické změny, obezita, DM, GDM u žen, metabolický syndrom, neurologické poškození, psychosociální poškození Anémie ¨červené krvinky vážou a předávají kyslík ¨Anémie-snížené množství červených krvinek a Hb v krvi-omezený přenos kyslíku v těle ¨v těhotenství nejčastěji anémie sideropenická-z nedostatku Fe ¨Hb norma ženy-120g/l ¨Hb v těhotenství klesá norma: 100- 110g/l ¨příznaky: slabost, závratě, únava, vypadávání vlasů, dušnost, zrychlená srdeční činnost ¨ Anémie ¨může ohrozit průběh těhotenství ¨rizikové skupiny žen: vegetariánky, veganky, dospívající těhotné dívky, vícečetná gravidita, těhotenství brzy po sobě ¨důležité zásoby Fe před těhotenstvím ¨nejlepším zdrojem: červené maso(hovězí, vepřové, zvěřina, skopové)-využitelnost 10-30 % ¨ ¨další zdroje: luštěniny, ořechy, obiloviny- využitelnost 1-5 % ¨ ¨vstřebatelnost Fe podporuje:vitamin C, bílkoviny masa, měď, organické kyseliny, ¨vstřebatelnost Fe zhoršují: taniny, polyfenoly (zelenina, luštěniny), kyselina šťavelová (špenát, červená řepa, ořechy, čokoláda, čaj), fytáty (otruby, oves),vysoký příjem vlákniny,Zn fosfor, vápník, mangan ¨ Otoky ¨mírné otoky u většiny těhotných ¨zvýšená tendence těhotných zadržovat vodu, snížení hladiny albuminu v krvi, tlak rostoucí dělohy na DDŽ ¨otoky bolestivé či zarudlé-informovat lékaře ¨nebezpečné generalizované rostoucí otoky + zvýšený KT + přítomnost bílkoviny v moči- preeklampsie!! ¨ Otoky ¨mírné otoky lze zmírňovat: dostatečné množství tekutin (30-35 ml/kg), vody slabě mineralizované s nízkým obsahem Na (méně než 20 mg/l), čaje, okurky a okurková šťáva- podpora diurézy, příjem dostatečného množství živočišných bílkovin (libové maso, středně tučné MV, vejce, omezení příjmu soli (uzeniny, sýry, instantní potraviny) ¨pohyb-chůze, cévní gymnastika, nesedět noha přes nohu, odpočívat na levém boku-nedochází k tlaku na DDŽ, odpočívat s nohama ve zvýšené poloze (45º)kompresní punčochy ¨ + Výživa kojících žen ¨množství mateřského mléka(dále MM) nelze ovlivnit stravou, příjmem tekutin, ¨ ¨ množství MM ovlivní: pozitivně: klid, frekvence kojení, negativně: nadměrné užívání alkoholu, kouření, malnutrice ¨ ¨složení MM ovlivnit lze- některé látky v MM kolísají, je nutné je doplňovat stravou denně-některé minerální látky, I,Se, mastné kyseliny, vitaminy rozpustné ve vodě, vitamin C, některé vitaminy sk.B ¨ ¨Zn, Fe-dítě si vytváří zásoby již během těhotenství ¨ ¨vitaminy rozpustné v tucích v MM příliš nekolísají ¨ ¨pestrá a pravidelná strava zajistí dostatek všech vitaminů a minerálních látek pro dítě a matku, kromě vitaminu D a K ( v mateřském mléce jsou zastoupeny v nedostatečné míře)- ty musí být dítěti dodávány stažený soubor (7).jpg Výživa kojících žen ¨nejlepší pomocník pro zhodnocení jídelníčku - potravinová pyramida ¨zvýšit energetický příjem o 380-500 kcal (1590-2095 kJ) ¨zvýšit příjem bílkovin o 20g ¨důležitý vitamin D (20 µg), kyselina listová (450 µg) , Ca (1000-1200 mg), Fe (20 mg), ¨ Zn (11 mg) ¨zvýšená potřeba tekutin 30-35ml/kg + 500-1000ml/den (včetně potravin obsahujících vodu),d 45ml/kg dle DACH 1600 kJ= krajíc chleba a tři plátky drůbeží šunky a rajče a jablko ¨ ¨ ¨ Všechna nabraná kila z těhotenství zmizí během porodu. ¨ ¨ Během kojení by žena měla vynechat všechny nadýmavé potraviny. ¨ ¨ Výživa kojících žen ¨pestrá strava a pravidelná strava ¨omezit: alkohol, kofeinové nápoje, o bylinných čajích se vždy poradit s lékárníkem ¨vynechat nadýmavé potraviny:luštěniny, brukvovitá zelenina, česnek, cibule, hrušky, čerstvé pečivo-hlavně v šestinedělí, dětské koliky X alergie BKM ¨čaje z fenyklu a kmínu- zařadit do pitného režimu kojící matky ¨postupně zařazovat jednotlivé druhy citrusových plodů, nekonzumovat ve velkém množství silně kořeněné potraviny, omezit konzumaci uzených a smažených potravin Jak jednoduše zhodnotit, zda mají těhotné a kojící v jídelníčku vše co potřebují ? ¨Hodnocení kvality výživy těhotných a kojících žen podle Z.Brázdové, vychází z opakovaného 1 denního záznamu: ¨ ¨Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce obilovin, těstovin, pečiva a rýže? ¨ (1 porce = 60 g chleba, 125 g vařených těstovin) ¨ ¨ Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce zeleniny? ¨ (1 porce =asi 100 g zeleniny, 125 g brambor, miska salátu) ¨ Byly nejméně dvě porce syrové zeleniny? ¨ ¨ Byly ve stravě nejméně dvě jednotkové porce ovoce? ¨ (1 porce =asi 100 g ovoce, miska drobných plodů apod.) ¨ Byla nejméně 1 porce ovoce syrová? ¨ Jak jednoduše zhodnotit, zda mají těhotné a kojící v jídelníčku vše co potřebují ? ¨Byly v každé potravinové skupině konzumovány rozmanité pokrmy? ¨ ¨Měly svačiny a jídla konzumovaná mimo dobu hlavních jídel výživovou hodnotu? ¨ ¨Byly konzumovány nejméně 3 jednotkové porce mléka a mléčných výrobků? ¨(1 porce= 1 sklenice mléka, asi 200 ml jogurtu, 55 g sýru) ¨ ¨Byla konzumována nejméně 1 porce ze skupiny masa, ryb, drůbeže či luštěnin? ¨(1 porce = 80 g masa, 2 vařené bílky, 1 miska sojových bobů) ¨ ¨Byly vybírány převážně netučné, libové nebo nízkotučné alternativy pokrmů? Jak jednoduše zhodnotit, zda mají těhotné a kojící v jídelníčku vše co potřebují ? ¨Způsob hodnocení: ¨Za každou odpověď ANO se přiřadí 1 bod. ¨ ¨Klasifikace 10 bodů: Výživa je výborná, zcela v pořádku! Bude velmi vhodné stravovat se podle stejných zásad jako doposud. ¨Klasifikace 9-7 bodů: V kvalitě stravy jsou ještě rezervy, ale nebude příliš obtížné udělat pozitivní změny k tomu, aby výživa byla zcela bez chyb. ¨Klasifikace 6-4 body: Výživa není z hlediska kvality dostatečná, je zapotřebí větších změn, aby ji bylo možné hodnotit alespoň jako dostatečnou. ¨Klasifikace 3-0 bodů: Kvalita výživy je zcela nedostatečná, je nutná okamžitá a razantní náprava. ¨ ¨ ¨ ¨ Zdroje: ¨BLATTNÁ, J. et al. Výživa na začátku 21. století. Praha, 2005 ¨DACH-https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/ ¨HRONEK, M. Výživa ženy v obdobích těhotenství a kojení. Praha, ¨2004. ¨KASPER, H. Výživa v medicíně a dietetika. Praha, 2015. ¨PALÁNOVÁ, B. Mikrobiologické rizika z potravin během těhotenství. Brno, 2014. 62 s. Bakalářská práce na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Vedoucí bakalářské práce: RNDr. Danuše Lefnerová, Ph.D. ¨POKORNÁ, J., BŘEZKOVÁ, V., PRŮŠA, T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. Brno, 2008. ¨STOJANOVIČOVÁ, M. Význam polynenasycených mastných kyselin během těhotenství a při kojení, jejich zdroje a přívod. Brno, 2013. 97 s. Diplomová práce na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Vedoucí bakalářské práce: Prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc ¨SVAČINA, Š. Klinická dietologie. Praha, 2008. ¨SVAČINA, Š. Poruchy metabolismu a výživy. Praha 2010 ¨TLÁSKAL Čes-slov Pediat 2014; 69 (6):370-375 ¨ZADÁK, Z. Magnézim a další minerály, vitaminy a stopové prvky ve službách zdraví. 2010 ¨http://www.diab.cz/dokumenty/DP_DM_tehotenstvi_CDS_2014.pdf ¨http://www.khsbrno.cz/aktuality/epida/listerioza.pdf ¨http://www.szu.cz/czzp/vvv/denniprijem.php ¨http://www.bezpecnostpotravin.cz/obsah-kofeinu-v-produktech-na-rakouskem-trhu.aspx ¨http://www.eufic.org/article/cs/artid/caffeine-health/ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Přestávka 5 minut …… ¨ ¨ ¨ https://www.youtube.com/watch?v=2R5_Wdz9zgc&feature=youtu.be&fbclid=IwAR1wi-5OH0cehWUdhhdgvDNMpWqbr j3kOsCaqONQS1_5DbI38BhqQs8veqY ¨Výživa novorozence a kojence složení MM Výživa novorozence a kojence, složení MM ¨výlučné kojení: ¤prevence obezity u dítěte i v dospělosti ¤snížení kojenecké úmrtnosti ¤nižší výskyt onemocnění – atopický ekzém, otitis media, infekce HCD, infekce GIT ¨pro matku nižší riziko poporodních depresí, ca prsu a vaječníků, DM II. typu, osteoporózy, revmatoidní artritidy ¨antikoncepční účinky ¨ Složení MM ¨složení specifické pro živočišný druh ¨odpovídá životnímu stylu, genetické výbavě, potřebám mláděte ¤netopýří mléko málo vody, mořských savců více tuku, primátů více sacharidů ¨složení se mění v průběhu času dle potřeb dítěte ¨během kojení předání informací o potřebách matce ¨ ¨vzhledem k variabilitě neexistuje standardní vzorek MM ¨ Složení MM ¨mlezivo (prvních cca 10 dnů po porodu) ¤nažloutlá tekutina ¤# B (zejm. Ig), # minerálních látek (zejm. Mg – peristaltika) ¤$ sacharidů, tuků ¨přechodné mléko (cca 5-14 den) ¨zralé mléko (po cca 14 dnech) ¨ složení mléka není stálé – dle potřeb dítěte ¨ Složení MM ¨energie: 280–290 kJ/100 ml ¤B : T : S = 7–10 : 50 : 40 ¨bílkoviny: 0,9–1,3 g/100 ml ¤poměr syrovátka/kasein – stravitelnost ¨tuky: 4 g/100 ml ¤lipáza – snadnější trávení, bohaté na PUFA (DHA), cholesterol ¨sacharidy: 7 g/100 ml ¤Lac (vstřebatelnost Ca, Fe), Fru, Gal (galaktolipidy pro vývoj CNS) ¤oligosacharidy – podpora mikrobioty ¨ Složení MM ¨minerální látky ¤celkově méně než kravské mléko (ledviny), vhodný poměr ¤Ca:P = 2:1 ¤Fe vstřebatelnost až 70 %, Zn, Cu, Co, Se dobře vstřebatelné ¤Fe a Zn nízký obsah – prenatální zásoby ¨ochranné faktory ¤Ig, laktoferin, lysozym, makrofágy, komplement, interferony aj. ¨látky poškozující zdraví ¤snižování hmotnosti v průběhu kojení – lipofilní xenobiotika (PCB aj.) ¤léčiva, alkohol, drogy aj. ¨ Složení MM ¨ 25 % N B N 8 % 2 % 8 % Mateřské mléko Kravské mléko 67 % Syrovátka 8 % 8 % Kasein 90 % 25 % NBN 2 % Tuky v MM ¨ve zralém mléce ve formě malých kapiček ¨obsahuje lipázu – lepší trávení ¨SFA : UFA = 42–48 : 52–57 ¨bohaté na PUFA (kys. linolová, linolenová, arachidonová, DHA – růst a vývoj CNS a oční sítnice) ¨cholesterol (5x více než v kravském mléce, tvorba buněčných membrán v celém těle) ¨ Doporučení WHO ¨do ukončeného 6. měsíce výlučné kojení ¨ ¨ ¨do 2 let věku dítěte i déle zavádění místní výživné stravy za současného kojení ¨ ¨Výlučné kojení znamená, že dítě dostává pouze mateřské mléko a žádné jiné potraviny či tekutiny. - „ Na populační úrovni nemá výlučné kojení po 6 měsíců negativní účinky na růst kojenců. Výživová potřeba donošených dětí s normální porodní hmotností může být obvykle pokryta samotným mateřským mlékem po dobu prvních šesti měsíců, pokud je matka v dobrém výživovém stavu.“ ..dle rady WHO ¨Udržovací kojení ¨- do dvou let i déle - ve věku 12-23 měsíců poskytuje MM až 35% CEP - po ukončení 6.měsíce je obtížné krýt výživovou potřebu jen MM - většina kojenců je vývoj.připravena na příjem jiných potravin Další doporučení ¨Evropský kodex proti rakovině (2014) ¤Kojení snižuje riziko výskytu rakoviny u matky. Je-li to možné, kojte své dítě. ¨WHO ¤Kojení je nejefektivnější metodou pro ochranu a podporu zdraví dětí. ¨názor alergologů* ¤Nejúčinnější prevencí potravinových alergií je výlučné kojení 4–6 měsíců. ¤*Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy. Doporučení pracovní skupiny gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Česko-slovenská pediatrie. 2014, roč. 69, č. S1, s. 12-13. ISSN 0069-2328. ¤ Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR ¨Výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte do 2 let i déle je třeba považovat za optimální výživový standard pro dítě, který je v souladu s doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO), Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) a Britské poradní vědecké komise pro výživu (SACN). ¨Komplementární výživu (příkrm) je třeba začít zavádět u kojených i nekojených dětí nejpozději po ukončeném 6. měsíci věku dítěte, 180 dní (v 26. týdnu), ale ne před ukončeným 4. měsícem věku (17 týdnů). ¨ Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR ¨Příkrm je zaváděn z důvodu, kdy samotné mateřské mléko či náhradní kojenecká mléčná výživa (formule) již přestává pokrývat výživové požadavky dítěte. Pokud kojené dítě neprospívá, doporučuje se nejprve podpořit matku v kojení a zavést nemléčný příkrm. Pokud se laktace nezlepší, zavede se k příkrmu náhradní mléčná výživa. ¨Pro zavádění příkrmu u nedonošených dětí (narozených před 37. týdnem těhotenství) je postupováno následovně: U dětí narozených po 35. dokončeném týdnu těhotenství je doporučeno postupovat jako u dětí donošených. U dětí narozených před 35. týdnem těhotenství lze zavádět příkrm 5-8 měsíců od data jejich narození, ne dříve než po ukončeném 3. měsíci (13. týdnu) korigovaného věku dítěte (od vypočteného termínu porodu). Zavádění příkrmu je u každého nedonošeného dítěte posuzováno individuálně, a to v závislosti na celkovém stavu dítěte (zdravotní stav, psychomotorická zralost, prospívání apod.). ¨ Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR ¨Pro zavádění příkrmu je důležitá vývojová zralost dítěte, tzn. schopnost udržet hlavu ve stabilní poloze, koordinovat oči, ruce a ústa při hledání potravy, jejím uchopení a vkládání do úst, polykat a tolerovat tuhou stravu. ¨Příkrm u kojených i nekojených dětí je zaváděn podle aktuálních doporučení. Strava s obsahem lepku by měla být zaváděna do jídelníčku nejpozději do ukončeného 7. měsíce věku dítěte, optimálně ještě v době, kdy je dítě zároveň kojeno. ¨ Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR ¨U dětí s vysokým rizikem alergie se postupuje při zavádění příkrmu obdobně jako u jiných dětí, vždy je však zaváděna pouze jedna potravina se sledováním možné alergické reakce. Zaváděním komplementární výživy současně s kojením se zvyšuje imunoprotektivní tolerance kojeneckého organismu k antigenům ve stravě. ¨Dosud nebylo prokázáno, že by včasná senzibilizace alergeny obsaženými ve stravě snižovala riziko vzniku alergických onemocnění či celiakie u dítěte. Není proto důvod, aby dětem, které prospívají, byl doporučován kontakt s potenciálními potravinovými alergeny a potravinami s lepkem před ukončeným 6. měsícem věku. ¨ ¨Náhrada mateřského mléka by měla být využívána vždy až jako poslední možnost! ¨ ¨Ideálně jen v případech indikovaných lékařem. ¨ Zavádění příkrmů ¨dítě je vývojově zralé pro příjem stravy ¨mateřské mléko již nepokrývá potřeby ¨ ¨Prioritní je vždy doporučení WHO. ¨ ¨pokud neprospívá před ukončeným 6. měsícem – nejdříve podpora laktace " nemléčný příkrm " náhrada mateřského mléka ¤ne dříve než po ukončeném 4. měsíci ¨předčasně narozené děti (před 35. týdnem) ¤ne dříve než po ukončeném 3. měsíci korigovaného věku dítěte ¨ Zavádění příkrmů ¨u dětí s vysokým rizikem alergie vždy jen jedna nová potravina ¤zavádět postupně, sledovat reakci ¤zároveň s kojením, vyšší tolerance k antigenům ¤ne před ukončeným 6. měsícem – časný kontakt s potenciálním alergenem nepřevažuje výhody výlučného kojení ¨z hlediska alergie lepek nejpozději do 7. měsíce spolu s kojením ¤ESPGHAN – načasování ale nemá vliv na incidenci celiakie ¤ ¨doporučení MZ ČR vs. názor alergologů ¤Nejúčinnější prevencí potravinových alergií je výlučné kojení 4–6 měsíců ¨ Zavádění příkrmů ¨dítě krmit pomalu a trpělivě ¨reagovat na známky hladu a sytosti ¨různé kombinace, chutě, struktury ¨pomáhat dítěti v učení – pozor na negativní příklady ¨ ¨krmení – vztahová vazba ¨ Riziková živina – železo ¨často nedostatečný přívod (zásoby cca do uk. 6. měsíce) ¨neopomíjet i další zdroje bílkovin kromě mléčných výrobků (nahrazování zdrojů + i využitelnosti Fe) ¨ ¨železo v různých potravinových skupinách ¤obiloviny – prostřednictvím kaší (zejm. oves) ¤maso – červené maso, vnitřnosti (játra) – meat factor (h využitelnost nehemového Fe) ¤pomletá semena, luštěniny v náležité úpravě ¤ovoce a zelenina – vitamin C (h využitelnost nehemového Fe) ¨ Kdy začít s příkrmy? ¨dítě dobře kontroluje pohyby hlavou ¨sedí s oporou ¨je schopné polykat ze lžičky i stravu, která není tekutá ¨Správný vývoj funkce GIT ¨Dosažený stupeň neuropsychického vývoje ¨ Zavádění příkrmů ¨Jak na to? ¨Začít jednou potravinou s frekvencí 1-2 lžičky příkrmu (HLADKÉ KAŠE) 1-2krát denně ¨ ¨Další jednu potravinu zkusit přidat asi až za 3 dny PŘÍKRM – co podávat ¨ČÍM ZAČÍT: - zeleninou (např. vařená mrkev, brambor..cuketa, dýně, baklažán, fenykl, kořen petřžele, kedluben, špenát, mangold, červená řepa, pórek, květák, brukev, kapusta, zelí) ¨ Cíl prvních cca 2 týdnů ¤Naučit dítě jíst lžičkou ¤kašovitou stravu ¨ PŘÍKRM – co podávat ¨ČÍM POKRAČOVAT: - maso: kuře, krůta, kachna, husa, hovězí, jehněčí, králík, ryby (bez kostí) – cca 1pl/dávka - 20g - ovoce: banán, jablko... NEPŘISLAZOVAT, NESOLIT (až do konce 1.roku) ¨ Výživa v 6. až 8.měsíci ¨Příkrm 21%, MM 79% ¨U nekojených – cca 500ml pokračovacího mléka/den ¨K - 0,54MJ/den příkrmu (tzn. cca 118-162g/den) ¨NK - celkem 2,5MJ/den ¨Během prvních 2-3 týdnů by měla být jedna mléčná porce (150-200g) zcela nahrazena masozeleninovým příkrmem ¨Ovocné pyré (20g/100g sacharidů) možno smíchat s jogurtem ¨Obilné kaše ¨Příkrm 2-3krát denně ¨Žvýkání do ruky ¨Zkoušet nechat krmit „samo“ ¨Povzbuzovat – nenutit (15-30minut) Co podávat a nepodávat? ¨Konzistence – hustá kaše – spíše rozmačkávat ¨PODÁVAT - postupně nové chutě - maso (1-2pl/dávka, Fe!), žloutek (1/týden), neslazený bílý jogurt, kaše ¨NEPODÁVAT - nepřislazovat, nesolit - neupravené kravské mléko, tvaroh, přídavky tekutin (do 10.m), nerozpustné malé kousky potravy ¨ Výživa v 9. až 12.měsíci ¨Příkrm 45%, MM 55% ¨U nekojených – cca 200-400ml pokračovacího mléka/den ¨K - 1,3MJ/den příkrmu (tzn. cca 282-387g/den) ¨NK - celkem 2,9MJ/den ¨Příkrm 3-4krát denně ¨Potraviny do ruky ¨Zkoušet nechat krmit „samo“ lžičkou – povzbuzovat ¨Pokrm z hlubší težší nerozbitné misky ¨Tekutiny (po 10.měsíci) podávat ze šálku Co podávat a nepodávat? ¨Konzistence – postupně zavádět měkkou kouskovitou stravu - spíše krájet než rozmačkávat ¨PODÁVAT - od 10.m další tekutiny (200ml koj.vody) - od 10.m kravské mléko (ne jako nápoj – pouze do pokrmu) - ovocné džusy max 120-150ml (15g sacharidů/100ml) ¨NEPODÁVAT - nepřislazovat (pokud možno), nesolit - uzeniny, tučné maso, paštiky, majonézu, vaječný bílek, tvaroh, nízkotučné mléčné výrobky ¨ Zdroje: ¨Doporučení k zavádění komplementární výživy (příkrmu) u kojenců (MZ ČR) ¤http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/doporuceni-k-zavadeni-komplementarni-vyzivyprikrmu-u-kojencu _7542_1154_3.html ¤ ¨http://www.1000dni.cz/ ¨ ¨Krobot, Jančeková, Šmídová- Hygiena dětí, podpora kojení • výživa kojenců a batolat • růstové grafy • sociální pediatrie • ¨ ¨nevrlamartina@gmail.com