Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Kamenice 3 Brno Seminární práce z předmětu Odborná ošetřovatelská praxe I Ošetřovatelský proces dle modelu Gordonové upacienta s diagnózou jaterní cirhózy na oddělení KIGPLA Vypracovala: Markéta Fialová Ročník: 1. ročník – podzimní semestr Studijní obor: Všeobecná sestra Forma studia: Prezenční Akademický rok: 2017/2018 Obsah 1 Úvod.................................................................................................................................... 3 2 Základní informace o pacientovi......................................................................................... 4 3 Ošetřovatelská anamnéza.................................................................................................... 6 3.1 Vnímání zdravotního stavu.......................................................................................... 6 3.2 Výživa a metabolismus................................................................................................ 6 3.3 Vylučování................................................................................................................... 7 3.4 Aktivita a cvičení......................................................................................................... 7 3.5 Spánek a odpočinek..................................................................................................... 7 3.6 Vnímání, poznávání..................................................................................................... 7 3.7 Sebepojetí a sebeúcta................................................................................................... 7 3.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy ..................................................................................... 8 3.9 Sexualita, reprodukční schopnost................................................................................ 8 3.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance....................................................... 8 3.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty.............................................................................. 8 3.12 Jiné............................................................................................................................... 8 4 Objektivní metody a škály .................................................................................................. 9 4.1 Hodnocení poruchy vědomí......................................................................................... 9 4.2 Hodnocení soběstačnosti ........................................................................................... 10 4.3 Hodnocení rizika pádu............................................................................................... 11 4.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů............................................................................. 12 4.5 Hodnocení klasifikace tíže tromboflebitidy .............................................................. 13 4.6 Hodnocení nutrice...................................................................................................... 14 Seznam použité literatury......................................................................................................... 15 3 1 Úvod Model funkčních vzorců zdraví vypracovala Majory Gordonová v 80. letech minulého století [3]. Patří k nejkomplexnějším pojetím člověka z hlediska holistické filozofie. Je odvozen z interakce osoby s prostředím, při čemž zdravotní stav jedince je výsledkem bio-psychosociálních interakcí. Během kontaktu s pacientem/klientem sestra zjišťuje funkční či dysfunkční vzorce zdraví. Rozhovorem, pozorováním a fyzikálním vyšetřením získává setra údaje ve dvanácti oblastech, z nichž každá představuje určitou část zdraví člověka. V té je pak chování pacienta/klienta buď funkční, nebo kvůli projevu aktuálního onemocnění dysfunkční. Při identifikaci dysfunkčního vzorce zdraví stanoví sestra ošetřovatelskou diagnózu a pokračuje podle kroků ošetřovatelského procesu. Pro tyto kroky je vhodná kombinace s jiným ošetřovatelským modelem či teorií. 4 2 Základní informace o pacientovi Iniciály: J. K. Pohlaví: muž Věk: 40 let Den hospitalizace: 3. Důvod hospitalizace: Hemateméza Základní diagnóza: cirhóza jater ethylické etiologie Vedlejší diagnózy: hemateméza gastroesofageální reflux insuficience kardie koagulopatie při cirhóze jater cholecystolithiasa fumator 10 cigaret denně chronický abusus alkoholu Pohybový režim: 1 Dieta: 0 + sipping (tekutá) Plánovaná a absolvovaná vyšetření: odběr anamnézy + základní fyzikální vyšetření GFS biochemické vyšetření krve Biochemické vyšetření: Vyšetření [jednotka] Výsledek Norma [2, 4] Hodnocení CRP [mg/l] 23,9 0,0 – 6,0 zvýšený Urea [mmol/l] 3,4 1,7 – 8,3 v normě Kreatinin [μmol/l] 29 60 – 110 snížený Na [mmol/l] 139 130 – 150 v normě K [mmol/l] 3,4 3, 5 – 5, 1 snížený Cl [mmol/l] 105 97 – 108 v normě Bilirubin – c [μmol/l] 159,0 2,0 – 17,0 zvýšený 5 Vyšetření [jednotka] Výsledek Norma [2, 4] Hodnocení Bilirubin – p [μmol/l] 68,2 0,0 – 5,1 zvýšený ALT [μkat/l] 0,80 0,10 – 0,80 v normě AST [μkat/l] 2,59 0,10 – 0,85 zvýšený GMT [μkat/l] 3,45 0,14 – 0,84 zvýšený ALP [μkat/l] 1,48 0,66 – 2,20 v normě Amoniak [μmol/l] 79 0,00 – 60,00 zvýšený WBC [.109 /l] 8,49 3,6 – 9,6 v normě RBC [.1012 /l] 2,85 4,5 – 6,3 snížený HGB [g/l] 105 140 – 180 snížený HCT [l/l krve] 0,31 0,38 – 0,49 snížený PLT [.109 /l] 42 150 – 450 snížený MCV [fl] 109 80,0 – 96,0 zvýšený Protrombin. Čas [s] 19,2 12,0 – 15,0 zvýšený Protrombin. Čas [s] 22,5 12,0 – 15,0 zvýšený aPTT 1,65 0,8 – 1,2 zvýšený aPTT 2,00 0,8 – 1,2 zvýšený Invazivní vstupy: PŽK – 4. den Terapie doma: bez trvalé medikace Terapie v nemocnici: Degan 10 mg i. v. (1-1-1) Thiamin 100 mg + 100 ml FR i. v. (1-0-0) Dicynone amp. i. v. (2-2-2) Kanavit amp. + 100 ml 5% glc i. v. (1-0-0) Helicid cps. 20 mg p. o. (1-0-1) Diazepam tbl. 10 mg p. o. (1-1-1) Aminosteril N-HEPA 8% + 50 ml FR i. v. (0-0-1) Normix cps. p. o. 𝑎̅ 8 hod (2-2-2) Lactulosa lžíce p. o. (2-2-2) 6 3 Ošetřovatelská anamnéza Sběr dat dle oblastí koncepce modelu Gordonové [3]. 3.1 Vnímání zdravotního stavu J. K. vnímá svou situaci jako vážnou a projevil zájem ji důsledně řešit ve spolupráci s lékaři a psychologem. Před několika lety vykouřil 50 cigaret denně, nyní spotřebu snížil na 10 cigaret za den. Kávu pije nejvíce jednou týdně. Současný stav nastal po delší době pracovního vypětí a problémů s bývalou manželkou, který řešil pitím vína. V prosinci minulého roku byl hospitalizován na 5 dní pro kolaps. Poté se snažil stres a alkohol omezit, od června i s pomocí psychologa. Čtrnáct dní před přijetím na IHOK JIP pro hematemézu přiznává, že vypil 1 až 2 láhve vína každý večer, což ovlivňovalo i následující pracovní den. V den přijetí naměřili 1,3 ‰ alkoholu, byl orientován osobou a místem, ne časem. Během pobytu v nemocnici se projevily abstinenční příznaky, při kterých pacient méně spolupracoval při medikaci p. o. a nepřipouštěl závislost na alkoholu. Při odběru ošetřovatelské anamnézy spolupracuje ochotně. 3.2 Výživa a metabolismus Pacientovi byla předepsána dieta 0 s energetickou úhradou formou sippingu. Konzultoval výživu při hospitalizaci i následnou dietu v domácím prostředí s nutriční terapeutkou. Hodlá doporučení respektovat a co nejdříve docílit zlepšení zdravotního stavu. Doma nahrazoval snídani nutridrinkem. Pije nejčastěji vodu, zvykne vypít přibližně 4 až 5 litrů tekutin během dne. V roce 2013 zhubl kvůli psychickým potížím asi 30 kg. Poté byla váha stabilní. V posledních 4 měsících spíše přibral. Během hospitalizace váží 89 kg při výšce 195 cm, BMI tedy 23,4. Se stavem chrupu není v současné době spokojený. Kromě většího počtu starších výplní má extrahovanou první stoličku dolní čelisti vlevo. Kůže i skléry jsou mírně ikterické. 7 3.3 Vylučování Močit chodí pacient pravidelně, inkontinencí netrpí. Moč je typicky pro onemocnění jater hnědá, bez příměsí, zápach charakteristicky aromatický. Stolici popisuje po původně černé meléně (natrávená krev ve stolici) jako fyziologicky hnědou, formovanou. Vyprazdňování je pravidelné jednou denně. Během hospitalizace užívá Lactulosu. 3.4 Aktivita a cvičení Ve volném čase pan J. K. chodí na dlouhé procházky se psem, jezdí na kole a v létě denně plave. Dříve závodně běhal dálkové tratě a pravidelně cvičil v posilovně. Hodně času také věnuje práci na svém vinohradu. Před lety podstoupil operaci menisku pravého kolene. Nedávno spadl z kola. V hybnosti však není omezen. Během pobytu v nemocnici se prochází po oddělení nebo čte časopisy a vypůjčené knížky. 3.5 Spánek a odpočinek Pacient udává, že v nemocnici usíná okolo druhé hodiny ranní a vstává v šest. Po probuzení se cítí odpočatě, přestože v noci spí normálně o 3 hodiny déle. Navečer poslouchá pro relaxaci a lepší usínání rádio. 3.6 Vnímání, poznávání Pacient je dobře orientován v čase, prostoru i osobě. Potíže se zrakem nebo sluchem nemá. Dosud nepotřeboval žádné kompenzační pomůcky. Celou dobu rozhovoru udržoval přirozeně oční kontakt. Paměť má kvalitní, je důležitá pro jeho zaměstnání. Po nedávném úrazu na kole pociťoval mírnou bolest v oblasti pravé strany hrudníku. Následné ultrazvukové vyšetření odhalilo jako zdroj bolesti žlučové kameny. Pacient je objednán na kontrolu SONO za půl roku. 3.7 Sebepojetí a sebeúcta Pacient tvrdí, že se cítí poměrně zdravě. Svůj současný stav připisuje více rizikovým faktorům jako je pracovní stres, žlučové kameny, konzumace alkoholu a kouření, které chce v nejbližší době omezit. Hodlá zlepšit svou životosprávu, aby se mohl naplno věnovat své práci. Příznaky nemoci a množství požitého alkoholu spíše zlehčoval. Mimo abstinenční 8 příznaky měl pacient dobrou náladu a přál si pobyt v nemocnici zkrátit nebo alespoň přeložit do menší nemocnice bližší místu bydliště. Pacient je kromě svého psychického stavu v posledních letech, nespokojen se ztrátou svalové hmoty. Chtěl by proto znovu začít s posilováním. 3.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou. S dcerami z prvního manželství se vídá jednou za čtrnáct dní o víkendech. Má dobré vztahy s přáteli. Všichni ho navštěvují v nemocnici a podporují ho k uzdravení. 3.9 Sexualita, reprodukční schopnost Pan J. K. neměl nikdy vážné onemocnění pohlavních orgánů. Hyperplazií prostaty netrpí. Na preventivní prohlídky chodí. 3.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Pan J. K. má velmi stresující povolání advokáta v oblasti trestního práva. Provozuje svou vlastní kancelář. Současná situace vznikla právě z důvodu navýšení pracovního stresu, při kterém se snažil odreagovat konzumací většího množství vína po večerech. Dalším velkým stresorem byl pro pacienta rozvod před třemi lety, který s sebou přinášel řadu osočování a pomluv během soudního sporu. Tato situace velice ovlivnila život na malém městě a vztahy se sousedy. Přestože se pacient snaží vážné problémy řešit s manželkou a přáteli, s pracovními potížemi se musí vypořádávat sám. Po propuštění z nemocnice hodlá po nějakou dobu zmírnit pracovní nasazení a pokračovat v terapii s psychologem. 3.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pan J. K. je katolík. Do kostela chodí přibližně 10x do roka. Mezi životní cíle patří další dítě, dokončení oprav domu a rozběhnutí své advokátní kanceláře. 3.12 Jiné Pacient nezmiňuje žádné jiné skutečnosti. 9 4 Objektivní metody a škály Metody a škály využívané u dospělých [1]. Hodnocení pacienta J. K. je označeno zeleně. 4.1 Hodnocení poruchy vědomí Tab. 4.1. Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí (GCS = Glasgow Coma Scale) Činnost Odpověď Skóre 1. Otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 2. Slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 3. Reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 Hodnocení poruchy vědomí: 15 bodů plné vědomí 14 – 13 bodů lehká porucha vědomí 12 – 9 bodů střední porucha vědomí 8 – 3 body závažná porucha vědomí 10 4.2 Hodnocení soběstačnosti Tab. 4.2. Barthelové test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) Činnost Provedení Bodové ohodnocení 1. najedení samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence moči samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 6. kontinence stolice samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 11 Hodnocení stupně soběstačnosti/závislosti v základních všedních činnostech: 100 bodů nezávislý 65 – 95 bodů lehká závislost 45 – 60 bodů závislost středního stupně 0 – 40 bodů vysoce závislý 4.3 Hodnocení rizika pádu Tab. 4.3. Hodnocení rizika pádu (dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006) Rizikové faktory pro vznik pádu Body Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese) 3 věk 65 let a více 2 pád v anamnéze 1 pobyt prvních 24 hodin hospitalizace nebo po překladu na oddělení 1 zrakový/sluchový problém 1 užívání léků (diuretika, hypnotika, antidepresiva,…) 1 Vyšetření Soběstačnost úplná 0 částečná 2 nesoběstačnost 3 Schopnost spolupráce spolupracující 0 částečně spolupracující 1 nespolupracující 2 Přímým dotazem Míváte někdy závratě? 3 Máte v noci nucení na močení? 1 Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 Hodnocení: 0 – 4 body bez rizika 5 – 13 bodů střední riziko 14 – 19 bodů vysoké riziko 12 4.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů Tab. 4.4. Hodnocení rizika vzniku dekubitů (rozšířená stupnice Nortonové) Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 DM, teplota 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 ucpávání cév 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 karcinom 1 Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 zhoršený 3 apatický 3 částečně 3 občas 3 doprovod 3 omezená špatný 2 zmatený 2 velmi 2 převážně 2 sedačka 2 omezená močová velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice 1 upoután 1 i moč Hodnocení: 25 – 24 bodů nízké riziko 23 – 19 bodů střední riziko 18 – 14 bodů vysoké riziko 13 – 9 bodů velmi vysoké riziko Pacient dosáhl 31 bodů, riziko vzniku dekubitů je velmi nízké. 13 4.5 Hodnocení klasifikace tíže tromboflebitidy Tab. 4.5. Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona Body Bolest a reakce okolí 0 není bolest ani reakce v okolí 1 pouze bolest, není reakce v okolí 2 bolest a zarudnutí 3 bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly 4 hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly Periferní žilní vstup na levém předloktí zavedený 4. den působil pacientovi bolest bez reakce okolí katétru. Po ohodnocení byl zaveden katétr nový. 14 4.6 Hodnocení nutrice Tab. 4.6. Škála pro hodnocení stavu výživy (Mini-Nutritional Assessment-Short Form) A Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)? Ano, výrazně 0 Jen mírně 1 Ne 2 B Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce Více než 3 kg 0 Není přesný údaj 1 1 – 3 kg 2 Nebyl úbytek hmotnosti 3 C Pohyblivost/mobilita Upoután na lůžko/vozík 0 Pohyb jen po místnosti 1 Vychází z bytu 2 D Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? Ano 0 Ne 2 E psychický stav Těžká demence nebo deprese 0 Mírná demence nebo deprese 1 Normální stav bez psychické poruchy 2 F BMI (Body Mass Index) BMI < 19 0 BMI 19 < 21 1 BMI 21 < 23 2 BMI 23 nebo více 3 Hodnocení: 12 – 14 bodů stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření 11 a méně bodů možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy 15 Seznam použité literatury [1] JUŘENÍKOVÁ, P. a kol.: Logbook pro obornou ošetřovatelskou praxi. 2. vydání, Brno: Masarykova univerzita 2014, s. 200 – 205 ISBN 978-80-210-7108-7 [2] POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A.: Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 1. vydání, Brno: Masarykova univerzita 2013, ISBN 978-80-210-6331-0 [3] PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vydání, Praha: Grada 2006, s. 99 – 102 ISBN 80-247-1211-3 [4] PRŮŠA, R. a kol.: Průvodce laboratorními nálezy. Praha: Raabe 2012, ISBN 978-80-87553-68-8