1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Kamenice 3, Brno Seminární práce z předmětu Odborná ošetřovatelská praxe 1 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové u pacienta s diagnózou růže na oddělení KIGPL D Vypracovala: Michaela Kratochvílová Ročník: 1. ročník- podzimní semestr Studijní obor: Všeobecná sestra Forma studia: prezenční Akademický rok: 2017/2018 BRNO 2017 2 Obsah 1.Úvod........................................................................................................................................ 3 2. Základní informace o pacientovi............................................................................................ 4 3.Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu M. Gordonové ............................................ 6 3.1 Vnímání zdraví, snaha o udržení zdraví........................................................................... 6 3.2 Výživa a metabolismus .................................................................................................... 6 3.3 Vylučování ....................................................................................................................... 7 3.4 Aktivita, cvičení ............................................................................................................... 7 3.5 Spánek, odpočinek............................................................................................................ 7 3.6 Vnímání poznávání........................................................................................................... 7 3.7 Sebekoncepce, sebeúcta ................................................................................................... 7 3.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy .......................................................................................... 8 3.9 Sexualita, reprodukční schopnost..................................................................................... 8 3.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance.......................................................... 8 3.11 Víra přesvědčení, životní hodnoty.................................................................................. 8 4. Objektivní metody a škály...................................................................................................... 9 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou.......................................................................... 9 4.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření................................ 11 4.3 Glasgow coma scale ....................................................................................................... 12 4.4 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Madona ............................. 12 4.5 Barthelův test základních všedních činností (ADL- activity daily living)..................... 13 4.6 Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou ....................................... 14 4.7 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové .............................. 15 4.8 Index tělesné hmotnosti BMI ......................................................................................... 15 4.9 Hodnocení stavu výživy- Mini nutritional assesment.................................................... 16 4.10 Škála bolesti ................................................................................................................. 16 5. Seznam použité literatury..................................................................................................... 17 3 1. Úvod Marjory Gordonová vystudovala ošetřovatelství na Mount Sinai Hospital School of Nursing. Bakalářské a magisterské vzdělání získala na Hunter College of the city University v New Yorku. Později se stala členkou Americké ošetřovatelské akademie a prezidentkou NANDA. V roce 1987 publikovala Model funkčního typu zdraví, který umožňuje systematické ošetřovatelské hodnocení zdravotního stavu pacienta. Tento model byl vytvořen na základě 12 okruhů vzorců chování z roku 1974. Pacientův stav se v modelu hodnotí z hlediska biologických, psychicko-duchovních a sociálně-kulturních potřeb, tedy z holistického pohledu. 4 2. Základní informace o pacientovi Zdroj informací: pacient Iniciály pacienta: HM Pohlaví: žena Rok narození: 1935 Zaměstnání: učitelka Datum přijetí: 16.10.2017 Důvod přijetí do nemocnice: Růže - Erysipelas Hlavní lékařská diagnóza: Růže - Erysipelas Vedlejší lékařské diagnózy: Diabetes Mellitus 2. typu Arteriální hypertenze Chronická žilní insuficience od roku 2002 Artróza kolen, více LDK Morbus Parkinson Bércové vředy PDK Operace v minulosti: Operace krční cysty Úrazy v minulosti: Žádné Pohybový režim: B – 2 (chodící pacient, který má volný pohyb po oddělení, barevné označení – zelená) Dieta: 9 - diabetická 5 Alergie: seno, prach Vyšetření v průběhu hospitalizace: EKG, RTG, ultrazvuk, biochemické vyšetření krve Hmotnost: 84 kg Výška: 161 cm BMI: 32,41 Medikace doma: G- PNC 5MIC/FR 100 ml i. v. 1 – 0 – 0 v nemocnici Fraxiparine 0,3 ml s. c. 1 – 0 – 0 v nemocnici Rolpryna 2 mg 3 – 0 – 0 v nemocnici Rolpryna 8 mg 1 – 0 – 0 v nemocnici Detralex 2 – 0 – 0 doma, v nemocnici Calcichew 0 – 1 – 1 doma, v nemocnici Stadamet 500 mg 1 – 1 – 1 v nemocnici Glimepirid 1 mg 1 – 1 – 1 doma, v nemocnici Condrosulf 0 – 1 – 0 doma, v nemocnici Moduretic ½ - ½ - 0 doma, v nemocnici Stadamet 7 mg 1 – 1 – 1 doma, v nemocnici Vessel due 1 – 0 – 0 doma, v nemocnici Tenaxum 1 mg 0 – 0 – 1 doma, v nemocnici Cancor 5 mg ½ - ½ - 0 doma, v nemocnici Kapidin 10 mg 0 – 0 – 1 doma, v nemocnici Kinito 50 mg 0 – 0 – 1 doma, v nemocnici Blessin 80 mg ½ - ½ -0 doma, v nemocnici Sortix 10 g 0 – 0 – 1 doma, v nemocnici Zaldiar 37,5/325 mg dle potřeby doma, v nemocnici Novalgin 100 mg/FR 100 ml i. v. 1 – 0 – 0 v nemocnici Invazivní vstupy: PŽK 6 3. Ošetřovatelská anamnéza – sběr dat dle modelu M. Gordonové 3.1 Vnímání zdraví, snaha o udržení zdraví Pacientka je vzhledem ke svému vyššímu věku v dobrém zdravotním stavu. Žije v domácnosti spolu s manželem a oba jsou soběstační. Když potřebují pomoci s nějakou náročnější prací, tak dají vědět synovi a ten jim s ochotou vždy pomůže. Pacientka má spoustu zálib. K největším zálibám patří práce na zahrádce, které se přes léto věnuje každý den. Pěstuje zde zeleninu, jahody, stará se o ovocné stromy a také o okrasné kosodřeviny. Přes zimu pacientka tráví čas luštěním křížovek, pletením a čtením knih. Celoročně chodí se svým manželem na procházky a dále se věnuje relaxačnímu plavání, které jí pomáhá na artrózu kolen. Pacientka dále trpí Parkinsonovou chorobou a bércovými vředy. V minulosti prodělala operaci krční cysty a žádné větší úrazy v životě neměla. Do nemocnice se dostala kvůli akutnímu zánětu kůže – erysipelas. Měla úraz na levém bérci, postupně se v okolí rány udělalo zarudnutí, které začalo hnisat. Pacientka dostala horečky a obvodním lékařem byla odeslána na hospitalizaci do nemocnice. S prostředím nemocnice i s nemocničním personálem byla velmi spokojená. Řekla: „Nebyla jsem pacient na pokladnu, byla jsem opravdu opečovávána.“. 3.2 Výživa a metabolismus Pacientka trpí cukrovkou 2. typu, proto jí v nemocnici byla naordinována dieta č. 9 diabetická. Během posledních šesti měsíců se nijak nezměnila. Svoji váhu si drží na 84 kg a celkově je se svým vzhledem spokojená. Doma se stravuje v pravidelných intervalech. Její typickou snídaní je čerstvé pečivo s máslem a mátovým čajem. Obědy si chystá sama a uvaří si vždy to, na co má chuť. Posledním jídlem dne je večeře, kterou má v 18 hodin. Přes den se pacientka snaží hodně pít jemně perlivou vodu nebo neslazené čaje. Kávu ani alkohol nepije, jen příležitostně při rodinných oslavách. Chuť k jídlu má, ale občas doma trpí nevolnostmi a zvracením po velkém množství léků, které užívá. Kůži má velmi vysušenou a na promazávání používá měsíčkovou mast. Každé tři týdny chodí na pedikúru a kadeřnici navštěvuje jednou za dva měsíce. Pacientka má částečnou zubní náhradu a zubaře pravidelně navštěvuje každý rok. 7 3.3 Vylučování Pacientka nemá žádné problémy se stolicí, vyprazdňuje se pravidelně každý den. Močit chodí skoro každé 2 hodiny a to i v noci. Barva moči je žlutá, bez jakéhokoli zápachu. Pacientka se potí jen při fyzické námaze. 3.4 Aktivita, cvičení Pacientka má pohybový režim číslo 2 - B. Trpí artrózou kolen 2. – 3. stupně. Ráda chodí pravidelně na procházky s manželem, ale za poslední dva roky se jí artróza hodně zhoršila, a tak musí na delší procházky nosit hůlku. Od obvodního lékaře má předepsané rehabilitace, na které chodí jednou za týden. Za relaxaci považuje čtení a sledování televize. Nejraději sleduje detektivní seriály a vzdělávací pořady. 3.5 Spánek, odpočinek Pacientka má velké problémy se spánkem. V noci se budí každé dvě hodiny, kvůli potřebě použít WC a pak dlouho nemůže usnout. Přes den je unavená, a tak si jde lehnout vždy na chvilku po obědě. Paní neužívá žádné léky na podporu spánku. Každý den si jde lehnout kolem 21 – 22 hodiny a ráno vstává v 7 hodin. Denně naspí zhruba 6 – 7 hodin. Když v noci nemůže spát, tak poslouchá rádio nebo si čte. 3.6 Vnímání poznávání Pacientka trpí dalekozrakostí, proto nosí brýle se spojkovými korekčními skly. Sluch nemá tak dobrý jako v mládí, ale nemusí mít ještě naslouchadlo. Paní je dobře orientovaná v čase, prostoru i osobou. Paměť pravidelně trénuje čtením detektivek a luštěním křížovek. Mluví srozumitelně, plynule a s rozvahou. Po dlouhém sezení nebo stání si pacientka stěžuje na bolesti v bederní krajině. Na bolest jí pomáhá vždy určitá úlevová poloha nebo teplý, suchý zábal. 3.7 Sebekoncepce, sebeúcta Paní H. M. je spokojená se svým životem. Má výborný vztah s manželem i celou rodinou. Pobyt v nemocnici hodnotí pozitivně, ale už se těší zpět domů. 8 3.8 Plnění rolí, mezilidské vztahy Celý svůj život žije v Brně v rodinném domku. Bydlí tam s ní manžel a malý pejsek. S manželem nemají žádné problémy, užívají si společného důchodu. Pacientka má dva syny, 2 vnučky, 1 pravnučku a další pravnouče se má brzy narodit. Celá rodina se na nový přírůstek moc těší. Do nemocnice chodí pacientku navštěvovat skoro celá rodina. Každý den za ní někdo přijde. Proto pobyt v nemocnici pacientce rychle utíká. Pacientka v minulosti působila jako docentka na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity v Brně a i nadále se zajímá o pedagogiku. Ve volném čase doučuje vnoučata. 3.9 Sexualita, reprodukční schopnost Pacientka porodila dvě děti bez komplikací, žádný potrat neprodělala. V životě neužívala hormonální antikoncepci a menopauza se dostavila ve čtyřiceti sedmi letech. Pacientka nikdy neměla závažnější gynekologické onemocnění, prodělala jen gynekologické mykózy. 3.10 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Paní H. M. občas trpí stresem, se kterým se těžko vyrovnává. Nikomu o něm nechce říkat, protože by jí všichni akorát vynadali. Když prožívá nějakou větší stresovou situaci, tak ztrácí chuť k jídlu, má pesimistickou náladu a žádná aktivita ji pořádně netěší. Nejraději se zavře někam sama, aniž by musela navazovat „zbytečnou“ konverzaci s rodinou. 3.11 Víra přesvědčení, životní hodnoty Pacientka není žádného vyznání, celá její rodina je ateistická. Za své životní cíle považuje spokojenou rodinu a přeje si, aby si i nadále rodina pomáhala a byla k sobě přívětivá. 9 4. Objektivní metody a škály 4.1 Základní screeningové vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: pacientka upravená, v hygieně samostatná Zuby: částečná zubní náhrada Sluch: horší než v mládí, naslouchátko nepoužívá Zrak: dalekozrakost, korekce brýlemi Puls: 78´ reg Dýchání: 14/min Krevní tlak: 135/70 Stisk ruky: pevný Může zvednout tužku: ano Rozsah pohybu kloubů: dobrý, v kolenou bolestivý Svalová tuhost, pevnost: svaly mírně ochablé Kůže: suchá Barva kůže: fyziologická, europoidní rasa Kožní defekty: LDK růže Riziko dekubitů: dle Nortonové není riziko dekubitů 10 Chůze: stabilní, na delší trasy použití hůlky Držení těla: rovné Chybění částí těla: ne Sebepéče: (hodnoceno podle kódů funkční úrovně pro denní aktivity a sebepéči) 0 – úplně nezávislý 1 – vyžaduje pomocný prostředek 2 – potřebuje minimální pomoc nebo dohled jiné osoby 3 – potřebuje pomoc nebo dohled jiné osoby 4 – potřebuje úplný dohled 5 – potřebuje úplnou pomoc Schopnost najíst se 0 Schopnost vykoupat se 0 Schopnost dojít si na toaletu 0 Schopnost obléknout se 0 Schopnost nakoupit si 0 Schopnost umýt se 0 Celkový pohyb 1 Pohyb na lůžku 0 Schopnost uvařit si 0 Udržovat domácnost 0 Kanyly intravenózní: ano Odsávání: ne Hmotnost: 84 kg 11 Výška: 161 cm Vývody/cévky: ne Tělesná teplota: 36,7 °C 4.2 Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření Orientace: dobrá orientace v čase, místě i prostoru Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktivní výrazy, konkrétní pojmy): ano Řeč, způsob vyjadřování: řeč srozumitelná, spisovné vyjadřování Hlas a způsob řeči: klidný, přirozený Úroveň slovní zásoby: bohatá slovní zásoba Oční kontakt: ano Rozsah pozornosti: úplná pozornost Nervozita: žádná Asertivní/pasivní: asertivní Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: není přítomna blízká osoba 12 4.3 Glasgow coma scale Činnost Provedení Bodové hodnocení Otevření očí Spontánní 4 Na oslovení 3 Při bolesti 2 Bez reakce 1 Slovní odpověď Orientovaná 5 Zmatená 4 Nekomunikuje 3 Nesrozumitelná 2 Zcela chybí 1 Reakce na bolest Pohyb na příkaz 6 Lokalizace podnětu 5 Únik od podnětu 4 Necílená flexe 3 Necílená extenze 2 Nereaguje 1 Hodnocení: 15 – 13 bodů žádná nebo lehká porucha 12 – 9 bodů středně závažná porucha do 8 bodů závažná porucha 4.4 Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Madona Není bolest ani reakce v okolí 0 Pouze bolest, není reakce v okolí 1 Bolest a zarudnutí 2 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý průběhu žíly 3 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly 4 13 4.5 Barthelův test základních všedních činností (ADL- activity daily living) Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez dopomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez dopomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 14 Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: 0 – 40 bodů vysoce závislý 45 – 60 bodů závislost středního stupně 65 – 95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý 4.6 Hodnocení rizika pádu dle Conleyové, upraveno Juráskovou Anamnéza dezorientace, demence, deprese 3 více než 65 let 2 pád v anamnéze 1 pobyt 24 h po přijetí 1 porucha zraku, sluchu 1 medikamenty (diuretika, narkotika, psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) 1 Vyšetření soběstačnost – úplná 0 soběstačnost – částečná 2 Nesoběstačnost 3 schopnost spolupráce – spolupracuje 0 schopnost spolupráce – částečně spolupracuje 1 Nespolupracuje 2 Přímý dotaz Závratě 3 nucení na močení v noci 1 noční buzení 1 Hodnocení: 0 – 4 body bez rizika 5 – 13 bodů střední riziko 14 – 19 bodů vysoké riziko 15 4.7 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Schopnost Spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyb- livost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 * 3 zhoršený 3 apatický 3 částečně omezená 3 občas 3 do- provod 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi špatný 1 bez- vědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 * diabetes, horečka, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3-1 bod. Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko). Hodnocení: 28 bodů (není riziko vzniku dekubitů) Riziko vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne 25 a méně bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) 4.8 Index tělesné hmotnosti BMI BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 Podváha vysoká 18,5 – 24,9 Norma minimální 25,0 – 29,9 Nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 – 34,9 obezita 1. stupně zvýšená 35,0 – 39,9 obezita 2. stupně vysoká 40,0 a více obezita 3. stupně velmi vysoká 16 4.9 Hodnocení stavu výživy- Mini nutritional assesment Ztráta chuti k jídlu, zažívací potíže nebo poruchy přijímání stravy za poslední 3 měsíce ano 0 mírně 1 ne 2 Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce více než 3 kg 0 není údaj 1 1 – 3 kg 2 Pohyblivost na lůžku 0 pouze po pokoji 1 vychází z bytu 2 Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma ano 0 ne 2 Psychický stav těžká demence, deprese 0 mírná demence, deprese 1 normální stav 2 BMI < 19 0 19 – 21 1 21 – 23 2 > 23 3 Hodnocení: 12 – 14 bodů (stav výživy dobrý) 11 a méně bodů (možná porucha výživy) 4.10 Škála bolesti Pacientka si vybrala prahem bolesti číslo 6. 17 5. Seznam použité literatury JUŘENÍKOVÁ, Petra. Logbook pro odbornou a ošetřovatelskou praxi. 2. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2014. 224 stran. ISBN 978-80-210-7108-7. PLEVOVÁ, Ilona. Ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. 288 stran. ISBN 978-80-247-3557-3.