Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Kamenice 3, Brno – Bohunice Seminární práce z předmětu Odborná ošetřovatelská praxe I Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Gordonové u pacientky s diagnózou mdloba (synkopa) na oddělení KIGPL D Vypracovala: Denisa Kováčová Ročník: 1. ročním – podzimní semestr Studijní obor: Všeobecná sestra Forma studia: prezenční Akademický rok: 2017/2018 BRNO 2017 2 1. OBSAH 1. OBSAH ........................................................................................................................................2 2. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE GORDONOVÉ..............................................................................3 3. ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI ........................................................................................4 4. OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA - SBĚR DAT DLE MODELU GORDONOVÉ ......................................6 4.1. VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU, AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ............................................6 4.2. VÝŽIVA A METABOLISMUS...................................................................................................6 4.3. VYLUČOVÁNÍ .......................................................................................................................6 4.4. AKTIVITA, CVIČENÍ ...............................................................................................................7 4.5. SPÁNEK A ODPOČINEK.........................................................................................................7 4.6. VNÍMÁNÍ A POZNÁVÁNÍ.......................................................................................................7 4.7. SEBEKONCEPCE, SEBEÚCTA .................................................................................................8 4.8. PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY.......................................................................................8 4.9. SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST..............................................................................8 4.10. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE, TOLERANCE A JEJICH ZVLÁDÁNÍ ............................................8 4.11. VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, ŽIVOTNÍ HODNOTY..........................................................................9 5. OBJEKTIVNÍ METODY A ŠKÁLY ...................................................................................................10 5.1. ZÁKLADNÍ SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ SESTROU................................................................10 5.2. OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ V PRŮBĚHU ZÍSKÁVÁNÍ INFORMACÍ A VYŠETŘENÍ .....................11 5.3. GLASGOW COMA SCALE....................................................................................................11 5.4. BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ (ADL – Activity of Daily Living) ..........12 5.5. HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU DLE CONLEYOVÉ, UPRAVENO JURÁSKOVOU .............................13 5.6. HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ..................................................13 5.7. HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY – MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT ........................................14 5.8. BMI – INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI....................................................................................14 6. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................................................................15 3 2. OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE GORDONOVÉ Ošetřovatelský model M. Gordonové se nazývá Model funkčních vzorců zdraví a poprvé jej publikovala v roce 1987. Model je zaměřen na hodnocení zdravotního stavu člověka v jakékoli oblasti systému péče, tedy péči primární, sekundární i terciární. Model vychází z předpokladu, že všichni lidé mají určité společné vzorce chování, které jsou ovlivněny jejich zdravím, kvalitou života, s rozvojem jejich schopností a s dosažením lidského potenciálu. Tyto vzorce chování umožňují sestře rozpoznat funkční a dysfunkční chování jedince, případně i stanovit ošetřovatelskou diagnózu. Vzorce jsou úseky chování ve vymezeném časovém intervalu. Základní struktura modelu je tvořena 12 oblastmi a každý ze vzorců představuje složku zdraví, která může být buď funkční, nebo dysfunkční. Dysfunkční vzorce mohou být projevem aktuálního onemocnění nebo mohou být znakem potencionálního problému. Při posuzování funkční vzorců zdraví sestra pozoruje individuální výchozí stav pacienta a porovnává získané informace s normami stanovenými pro danou věkovou skupinu, normami kulturními, společenskými a jinými. Koncept M. Gordonové vytváří ucelenou systematickou komunikaci mezi všemi členy multidisciplinárního týmu s využitím ošetřovatelské terminologie pro praxi, vzdělání a výzkum. Vnímá pacienta jako holistickou bytost a nejvyšším ošetřovatelským cílem je dosáhnout maximálně úrovně zdraví a motivace člověka k převzetí odpovědnosti za své zdraví. 4 3. ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI Iniciály: EP Pohlaví: žena Věk: 89 Zaměstnání: důchodkyně Den hospitalizace: 11 Důvod hospitalizace: mdloba (synkopa) Základní diagnóza: primární hypertenze Vedlejší diagnózy:  dekompenzovaná arteriální hypertenze  fibrilace síní s ROK nejasného stáří  susp. incip. respirační infekt  pád na hlavu s tržnou ránou čela  mírná elevace GGT  mírná retence N-látek  polakisurie  descensus et prolapsus uteri  st. p. commotio cerebri 2016  st. p. cysty v prsu před 50 leti Operace v minulosti: operace cysty prsu, operace šedého zákalu Úrazy: opakované pády Pohybový režim: 2 (B) - zelená Dieta: 3 – normální strava Alergie: žádná Plánovaná a absolvovaná vyšetření: krevní obraz, urea, kreatinin, natrium, kalium, Cl, CRP, Holter Vitální funkce:  TK 140/70 mm/Hg  TT 36,6 °C  P 81´ (reg)  D 22/min  Sat 95 % 5 Hmotnost: 50 kg Výška: 157 cm BMI: 20,28 Invazivní vstupy: PŽK, PMK Medikace: Godasal 100 mg 1 – 0 - 0 Zoloft 50 mg 1 - 0 - 0 Lusopress 20 mg 1 – 0 - 1 Egilok 25 mg 1/2 - 0 - 0 Furon 40 mg 0 - 0 - 1800 Flaxiparine 0,4 ml s. c. Cotrimoxazol al forte 960 mg á 12 hod. FR 1/1 500 ml i. v. 6 4. OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA - SBĚR DAT DLE MODELU GORDONOVÉ 4.1. VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU, AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ Pacientka byla hospitalizována akutně 16. 10. 2017 a nejedná se o její první hospitalizaci. Navzdory svému vysokému věku je velmi šikovná. V domácím prostředí je schopná se o sebe částečně postarat sama. Pokud potřebuje pomoc s nějakou fyzicky náročnější činností, může se spolehnout na svého syna a jeho ženu, se kterými žije v rodinném domě. Paní E. P. ráda pobývá na čerstvém vzduchu, nejraději na vlastní zahrádce u domu. Trpí na závratě a točení hlavy, v jejichž důsledku dochází k pádům, což byl také důvod jejího přijetí na oddělení. Paní velmi trpí na nachlazení, trápí ji celoroční rýma, revma v kolenou. Letos na jaře měla zlomenou ruku. Dále ji trápí snížená pohyblivost kloubů, která je způsobena jejich poraněním v důsledku minulých pádů. Pacientka nepije alkohol, nekouří, během dne vypije 1-2 hrnky kávy, jeden z nich ke snídani. Nikdy se neléčila s žádnou závislostí. V minulosti jí byla operována cysta v prsu, chodila na mammografii, samovyšetřování neprováděla. Od raného dětství trpí na zácpy, které ji trápí i během pobytu v nemocnici, užívá projímadla. 4.2. VÝŽIVA A METABOLISMUS Pacientce byla lékařem naordinována dieta 3G – normální strava, geriatrická. Doma si stravu připravuje převážně sama, jí často po malých dávkách. Nevyhledává polévky, ty ji nechutnají. Má ráda maso, ale už má problém jej pokousat. Má ráda ovoce a zeleninu, hlavně banány nebo rajčata, které bez problémů pokouše. Nemá žádnou alergii. Pacientka váží 50 kg a během pobytu v nemocnici nijak výrazně nezhubla, jídlo jí chutná. Stejně tak nepozoruje žádné změny váhy v posledních šesti měsících. Trápí ji pocit sucha v ústech, během dne vypije několik skleniček čaje a 1-2 hrnky bílé kávy. Paní E. P. má umělý chrup, v nemocnici pouze spodní část, doma mívá nasazeny obě části. Vlasy má pevná a husté, dobře udržované, nehty taktéž. Barva kůže je normální, vzhledem k věku je snížený turgor a elasticita kůže. Trápí ji hematomy po pádu a po injekcích, pravidelně si je maže. 4.3. VYLUČOVÁNÍ Od mala trpí na zácpy. Stolice je velmi nepravidelná, v nemocnici užívá projímadla, doma pije minerální vodu Šaratici. Pacientka má zavedený permanentní močový katétr, kvůli 7 občasné inkontinenci. Moč bývá slámové barvy, typického zápachu. Nemá problémy s pocením ani během noci, ani během léta. 4.4. AKTIVITA, CVIČENÍ Navzdory vysokému věku je paní stále velmi čilá. V domácím prostředí chodí pravidelně na čerstvý vzduch, nejčastěji na zahrádku u domu. V nemocnici se v rámci rehabilitace prochází s dopomocí po chodbě. Při chůzi se opírá o vycházkovou hůl, zvládá i chůzi po schodech, pokud se může přidržovat, jinak si netroufne. I doma má v místnostech nainstalována madla, kterých se může držet, také používá kompenzační pomůcky při sprchování. V mládí jezdila na kole a hrála tenis. Doma se ve volném čase dívá na televizi, má ráda seriály z lékařského prostředí, sleduje zprávy, chodí na zahrádku, čte časopisy. V nemocnici také sleduje televizi, ráda si povídá s ostatními pacienty a luští křížovky. Dříve si troufla jít i na návštěvu k sousedce, dnes už se po několika pádech bojí a raději tráví čas doma. 4.5. SPÁNEK A ODPOČINEK Pacientka spí asi 10 hodin denně. Chodí spát brzy, asi kolem 8 hodiny večer, usíná u televize. Spánek bývá klidný a nepřerušovaný. Budí se kolem 6 hodiny ranní. Během dne se pacientka cítí unavená a vysílená, hlavně po rehabilitační procházce po chodbě, proto během dne hodně leží a podřimuje. Ani doma, ani v nemocnici neužívá žádné léky na spaní. Sny si nepamatuje, ale noční můry nemá. 4.6. VNÍMÁNÍ A POZNÁVÁNÍ Pacientku trápí zhoršení sluchu, kterého si v posledních měsících všimla. Naslouchátko zatím nepoužívá, ale sama říká, že pokud jsou v pozadí nějaké rušivé zvuky, má problém porozumět. Je nutné mluvit nahlas a zřetelně, některé věci je nutno několikrát opakovat, protože zapomíná. V minulosti pacienta podstoupila operaci šedého zákalu. Na čtení používá brýle. Udržuje oční kontakt a vnímá, co jí kdo říká, nemám problém porozumět, dobře se orientuje v osobě, čase i prostoru. Sama mluví pomalu, nekřičí ani nešeptá, dobře artikuluje a není problém jí porozumět. Pacientka vystudovala tříletou odbornou školu pro ženská povolání, je vyučená švadlena. Při práci se sama dále vzdělávala, učila se anglicky. 8 Stěžuje si, že jí lékaři ani sestry nesdělují téměř žádné informace o svém zdravotním stavu. Často by sestřičky o něco ráda poprosila, ale má strach, nechce obtěžovat a tak raději nic nežádá. 4.7. SEBEKONCEPCE, SEBEÚCTA Paní E. P. je veselá pacientka, často vzpomíná na minulost. Její vzpomínky ji někdy až rozpláčou. O rodiče a velkou část rodiny přišla za války v koncentračním táboře, o manžela přišla už před 30 lety a jiného partnera poté neměla. V nemocnici se cítí osaměle, uboze a opuštěně. Trápí ji, že je odkázána na pomoc jiných osob a tak se cítí být k ničemu. Těší se domů na svoji 10 měsíční pravnučku. Se vzhledem je celkem spokojená, o svůj zevnějšek se stará. Ráda se nechá opečovávat. Několikrát denně se kontroluje v zrcadle, češe si vlasy, nechá si mazat nohy mastí, záda olejíčkem. Trápí ji modřiny v obličeji, které si často natírá, aby jí co nejrychleji zmizely. 4.8. PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacientka je matkou, babičkou a prababičkou. Bydlí ve velkém rodinném domě se zahradou. Sama bydlí v přízemí, v prvním patře bydlí syn se snachou, na které se může spolehnout, pokud potřebuje pomoci. Žádné problémy ani hádky nejsou v její rodině obvyklé. Jako nejtěžší chvíli v jejím životě uvedla válku, během které přišla o rodiče a velkou část rodiny. V nemocnici ji nejčastěji navštěvuje syn s manželkou, navštívila jí i její vnučka. 4.9. SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Pacientka nikdy neměla vážné onemocnění pohlavních orgánů, asi před 50 lety jí byla operována cysta v prsu. Nikdy neužívala antikoncepci. Několikrát byla na mammografii. Nikdy neprodělala potrat a nikdy nebyla znásilněna. Porodila jednoho syna, porod byl bez problémů. Menopauza se dostavila kolem 45 roku a snášela ji dobře. 4.10. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE, TOLERANCE A JEJICH ZVLÁDÁNÍ Pacientka říká, že už toho v životě prožila tolik, že už ji nemůže nic stresovat ani překvapit. Nicméně s přibývajícím věkem má stále větší obavy, co ji v budoucnu čeká. Sama cítí, že jí ubývají síly. Ve svém okolí nejvíce důvěřuje právě svému jedinému synovi. Radost jí dělá malá pra vnučka, kterou by ráda viděla vyrůstat a chtěla by s ní trávit co nejvíce času. Trápí ji, že ji malou nenechají ani pochovat, ale chápe, že se rodina o dítě bojí. 9 4.11. VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, ŽIVOTNÍ HODNOTY Pacientka uvádí, že je nevěřící, nemodlí se a nechodí do kostela. Její matka byla židovka a tatínek katolík. Momentálně je na vrcholu jejího žebříčku hodnot zdraví. Nejdůležitější je uzdravit se, vrátit se domů a opět začít o sebe pečovat sama. Smyslem života je pro ni spokojenost a zdraví celé rodiny. 10 5. OBJEKTIVNÍ METODY A ŠKÁLY 5.1. ZÁKLADNÍ SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ SESTROU Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: pacientka zvládá hygienu téměř sama, nutná pouze malá dopomoc, dbá na svůj vzhled, upravená, čistá Dutina ústní, nos: sliznice dutiny ústní čistá, dutina nosní čistá, bez sekretů, v nemocnici má spodní část zubní náhrady, doma nosí obě Sluch: neslyší šepot, nepoužívá naslouchátko, porozumění ruší hluk v pozadí Zrak: nosí brýle na čtení (presbyopie), počet dioptrií nezná Puls: 81´(reg) Dýchání: 22/min Krevní tlak: 140/70 mm/Hg, užívá léky na hypertenzi Tělesná teplota: 36,6 °C Saturace krve kyslíkem: 95 % Stisk ruky: jemný Rozsah pohybu kloubů: omezení pohybu levého ramene a pravého kolene následkem pádu Svalová tuhost, pevnost: vzhledem k věku a omezenému pohybu ochablé Kůže: suchá kůže na chodidlech, hematomy na horních končetinách, hematomy na obličeji v důsledku pádu, barva kůže je fyziologická – europoidní rasa, bez vyrážky nebo jiných projevů alergie Chůze: zvládá chůzi pomocí vycházkové hole i chůzi po schodech, pokud má možnost přidržení se Držení těla: lehce shrbená Chybějící části těla: ne Kanyly intravenózní: ano Odsávání: ne Hmotnost: 50 kg Výška: 157 cm Vývody, cévky: PMK (10. den), PŽK (4. den) 11 5.2. OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ V PRŮBĚHU ZÍSKÁVÁNÍ INFORMACÍ A VYŠETŘENÍ Orientace: pacientka je dobře orientovaná časem, místem a prostorem Myšlenky a otázky: dobře chápe otázky a adekvátně odpovídá, rozumí podstatě otázky, rozumí abstraktním i konkrétním pojmům Řeč, způsob vyjadřování: řeč je srozumitelné, paní dobře artikuluje Hlas a způsob řeči: hlas přiměřený běžnému hovoru, nekřičí ani našeptá Úroveň slovní zásoby: dostatečná, nemá problém s konkrétním popisem věcí ani vyjádřením potřeby Oční kontakt: udržuje Rozsah pozornosti: bez problémů Nervozita (rozsah 1-5): 1 – klidná Asertivita, pasivita (rozsah 1-5): 3 – ráda by vyjadřovala své požadavky, ale má pocit že obtěžuje 5.3. GLASGOW COMA SCALE Výsledné hodnocení: 15 bodů – plné vědomí činnost provedení bodové hodnocení otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 při bolestivém podnětu 2 bez reakce 1 slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelná 2 zcela chybí 1 reakce na bolest pohyb na příkaz 6 lokalizace podnětu 5 únik od podnětu 4 necílená flexe 3 necílená extenze 2 nereaguje 1 12 5.4. BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ (ADL – Activity of Daily Living) Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: 45 – 60 bodů závislost středního typu činnost provedení bodové hodnocení najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 13 5.5. HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU DLE CONLEYOVÉ, UPRAVENO JURÁSKOVOU Hodnocení: 9 – střední riziko pádu anamnéze dezorientace, demence, deprese 3 více než 65 let 2 pobyt 24 hodin po přijetí 1 porucha zraku, sluchu 1 medikamenty (diuretika, narkotika, psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) 1 vyšetření soběstačnost úplná 0 částečná 2 nesoběstačná 3 schopnost spolupráce spolupracující 0 částečně spolupracující 1 nespolupracující 2 přímý dotaz Míváte někdy závratě? 3 Máte v noci nucení na močení? 1 Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 5.6. HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ Hodnocení: 23 – střední riziko vzniku dekubitů Schopnost spolupráce Žádná Částečná Malá Úplná 1 2 3 4 Věk nad 60 31-60 11-30 00-10 1 2 3 4 Stav pokožky Suchá Vlhká Alergie Normální 1 2 3 4 Další nemoci Diabetes, anemie, karcinom, kachexie, obezita, jiné, … Žádné Podle závažnosti 1-3 4 Tělesný stav Velmi špatný Špatný Zhoršený Dobrý 1 2 3 4 Stav vědomí Bezvědomí Zmatený Apatický Dobrý 1 2 3 4 Pohyblivost Žádná Velmi omezená Částečně omezená Úplná 1 2 3 4 Inkontinence Stolice i moč Převážně močová Občas Není 1 2 3 4 Aktivita Upoután na lůžko Sedačka Doprovod Chodí 1 2 3 4 14 5.7. HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY – MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT Hodnocení: 7 – možná porucha výživa / podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy Ztráta chuti k jídlu, zažívací potíže nebo poruchy přijímání stravy za poslední 3 měsíce ano 0 mírně 1 ne 2 Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce více než 3 kg 0 není údaj 1 1-3 kg 2 Pohyblivost na lůžku 0 pouze po pokoji 1 nevychází z bytu 2 Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma ano 0 ne 2 Psychický stav těžká demence, deprese 0 mírná demence, deprese 1 normální stav 2 BMI < 19 0 19-21 1 21-23 2 >23 3 5.8. BMI – INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI Hodnocení: 20,28 – normální rozmezí, zdravotní rizika minimální BMI Kategorie Zdravotní rizika > 18,5 podvýživa malnutrice 18,5 – 24,9 normální rozmezí minimální 25 – 29,9 nadváha < 26,9 lehce zvýšená, > zvýšená 30 – 34,9 obezita – I. stupeň středně vysoká 35 – 39,9 obezita – II. stupeň vysoká > 40,0 obezita – III. stupeň velmi vysoká 15 6. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY [1] BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3557-3. [2] JUŘENÍKOVÁ, Petra a Ilona PLEVOVÁ. Logbook: pro odbornou ošetřovatelskou praxi. 2., přeprac. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2014. Sestra (Grada). ISBN 978- 80-210-7108-7.