Ošetřovatelský proces Katedra ošetřovatelství LF MU 2017 Ošetřovatelská praxe qje dynamická, reaguje na měnící se potřeby populace n qsestra umí propojit všechny ošetřovatelské činnosti, aby adekvátně reagovala na problémy a potřeby jednotlivců, rodin a komunit v diferencovaných situacích a prostředích Hlavní trendy rozvoje ošetřovatelské praxe qsnižování nákladů na ošetřovatelskou péči n qstanovení ceny ošetřovatelské péče n qzkracování hospitalizace q qzávislost na náročných diagnostických a léčebných technologiích q qpotřeba hlubších a širších znalostí n qpotřeba úzké spolupráce a komunikace n qrozvoj vedení dokumentace Ošetřovatelský proces qz teoretického hlediska jde o metodologii oboru ošetřovatelství n qz praktického hlediska jde o systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímž cílem je změna zdravotního stavu q qdnes je ošetřovatelský proces mezinárodním standardem Význam ošetřovatelského procesu qje základem pro poskytování individualizované ošetřovatelské péče q qvede ke zvyšování kvality a efektivity metod a technik používaných při ošetřování nemocných q qsestry poznají a znají nemocného n qzvyšuje pravomoci a tvořivost sester, přináší pocit pracovní spokojenosti a seberealizace q qošetřovatelská péče je adresná Cíl ošetřovatelského procesu n q qkvalitní ošetřovatelská péče založená na uspokojování individuálních potřeb klienta n Přínos individualizované ošetřovatelské péče nPro nemocného, péče je: n qordinovaná a řízená sestrou q qodpovídá potřebám nemocného n qsystematická, založená na OP q qvyvolává aktivitu nemocného a jeho rodiny q qudržuje/zvyšuje soběstačnost nemocného n Přínos individualizované ošetřovatelské péče nPro sestru: n q↑ samostatnost práce q q↑ kompetence a odpovědnost q qvyvolává pozitivní zpětnou vazbu q qzlepšuje sebereflexi a seberealizaci v profesi q n •Posouzení • •Diagnostika •Plánování •Realizace •Hodnocení Fáze ošetřovatelského procesu Cyklický diagram Fáze ošetřovatelského procesu Zhodnocení, posouzení nemocného Realizace plánu Vyhodnocení (zhodnocení Efektu) Diagnostika (ošetř., sesterská diagnóza) Plánování (plán oš. Péče) Ošetřovatelský proces nvyžaduje, aby sestra získala odpovídající vzdělání a dovednosti v oblasti: q qinterpersonální (komunikace, naslouchání, projev zájmu a empatie, získání důvěry) q qtechnické (zručnost) q qintelektové (řešení problémů, kritické myšlení, schopnost vytváření adekvátních úsudků) 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ n n q Kdo je můj nemocný? n qdo 24 hodin od přijetí q n 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ nÚkoly sestry: n qindividuální přijetí klienta n qvytvoření optimálních podmínek pro získání důvěry n qzískání informací pro ošetřovatelskou péči 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ nObsahové zaměření informací: n q identifikační údaje q qinformace o současném zdravotním stavu q qkomplexní anamnestické údaje (holistický přístup) 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ nPrameny údajů nprimární: n qpacient nPrameny údajů sekundární: qzdravotnická dokumentace qrodinní příslušníci qzdravotníci qspolupacienti qměřící techniky qtesty qjiné záznamy 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ n qA. ošetřovatelská anamnéza n qB. zhodnocení současného stavu 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ A.Ošetřovatelská anamnéza: n qrozhovor n qstrukturovaný anamnestický rozhovor n qstudium zdravotnické dokumentace n qdoplnění informací od rodiny, spolupacientů, spolupracovníků… 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ nB. Rozpoznání souvisejících faktorů, příznaků nebo rizikových faktorů: rozpoznání diagnostických prvků n qstrukturovaný rozhovor qpozorování qscreeningové vyšetření sestrou qvyšetření za pomocí testů a škál qrozhovor s rodinou, zdravotníky n qinformace zaznamenáváme věcně, účelně a strukturovaně do ošetřovatelské dokumentace n 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ nZákladní informační okruhy: n qfyzikální hodnocení (příjem potravy, hygiena, odpočinek/spánek, dýchání, vyprazdňování, pohyblivost/bezpečí, současné obtíže, bolest/pohodlí) q qsociální hodnocení (běžné denní aktivity a zvyky, rodina/přátelé, zaměstnání, návštěvy, bydlení, zájmy) 1. fáze OP = POSOUZENÍ, ZHODNOCENÍ qpsychologické hodnocení (mentální stav, reakce na nemoc/nemocnici/hospitalizaci, vyrovnání se ze stresem, duchovní potřeby) q qmedicínská problematika (alergie, léky, poruchy kůže, rány, hojení…) q n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA q q qCo trápí mého nemocného? n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA qje proces analýzy a syntézy získaných informací a poznatků q qstanovení ošetřovatelských problémů a potřeb n qformulování ošetřovatelské diagnóz n qstanovení priorit diagnóz n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nRozlišení pojmů: n nPotřeba – je stav nedostatku nebo nadbytku, mají ji všichni lidé n nOšetřovatelský problém – stav nebo situace, ve které nemocný potřebuje pomoc pro udržení nebo znovunabytí zdraví n nOšetřovatelská diagnóza – je standardní pojmenování problému pacienta, jeho reakce na aktuální nebo potencionální zdravotní problémy nebo životní procesy a situace n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA qproblémy pociťované nemocným n qproblémy diagnostikované sestrou n qdohoda sestry s nemocným o pořadí jejich naléhavosti n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nKonceptuální definice ošetřovatelské diagnózy (Gordonová,1987): n qošetřovatelské diagnózy jsou tvořeny sestrami q qpopisují aktuální nebo potenciální zdravotní problémy klientů, které jsou sestry oprávněné ošetřovat n qošetřovatelská diagnóza není problém vymezený lékařskou praxí (lékařská diagnóza) q Rozdíly ošetřovatelské a lékařské diagnózy Ošetřovatelská dg. Lékařská dg. Popisuje reakci nemocného na nemoc Popisuje specifický chorobný proces Orientovaná na člověka Orientovaná na patologii Mění se podle změn pacientových reakcí a schopností Zůstává konstantní v průběhu trvání nemoci Rozdíly ošetřovatelské a lékařské diagnózy Ošetřovatelská dg. Lékařská dg. Provázejí ji samostatné ošetřovatelské činnosti Ovlivňují ji ordinace lékaře Doplňuje lékařskou dg. Doplňuje ošetřovatelskou dg. Nemá mezinárodní standardní klasifikaci Má zavedený mezinárodní klasif. systém 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA n nDruhy ošetřovatelských diagnóz: n qaktuální ošetřovatelská diagnóza (rozpoznává problém dle určujících znaků v kombinaci se souvisejícími faktory) q qpotenciální ošetřovatelská diagnóza (dle rizikových faktorů) n qdiagnóza ke zlepšení zdraví - zaměřená na edukaci (efektivní kojení, ochota ke zlepšení bilance tekutin, ochota doplnit deficitní vědomosti) q 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nOšetřovatelská diagnóza se skládá: 1. qze standardního názvu a definice n qz příčin a souvisejících faktorů n qz charakteristických projevů n n 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nStrukturální definice oše dg. dle Gordonové, 1987 n nPES struktura = aktuální ošetřovatelská dg. je trojsložková n qProblém = název ose. dg. s kódem qEtiologie = etiologie, související faktory qSymptomy = charakteristické znaky, symptomy n nNANDA II upřesňuje: PZF- problém, znak, související faktor n nPRF struktura = potenciální ošetřovatelská dg. je dvousložková n qProblém = název potenciální ose. dg s kódem qRF = rizikové faktory P: RIZIKO IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU – 00040 RF: paréza, imobilizace nP: NADMĚRNÁ VÝŽIVA – 00001 n nE: nadměrný příjem živin v poměru k metabolickým požadavkům n nS: příjem potravy v pozdních hodinách, sedavý způsob života nP: PORUŠENÝ SPÁNEK – 00095 n nE: ztráta partnera n nS: podrážděnost, neklid, n obtížné usínání, nedostatečné odpočinutí •člověk •prostředí • •12 funkčních vzorců zdraví • 1.Vnímání zdraví - udržování zdraví 2.Výživa - metabolizmus 3.Vylučování 4.Aktivita - cvičení 5.Spánek - odpočinek 6.Citlivost (vnímání) - poznávání 7.Sebepojetí - sebeúcta 8.Role - vztahy 9.Reprudukce - sexualita 10.Stres, zátěžové situace - zvládání, tolerance 11.Víra - životní hodnoty 12.Jiné • •jejich zhodnocení a analýza •Funkční •model zdraví •Dysfunkční •model zdraví •(onemocnění, • potenciální problém) •stanovení oše dg. •činnosti ošetřovatelského procesu 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nVýhody ošetřovatelských diagnóz: n qusnadňují komunikaci mezi sestrami a ostatními členy zdravotnického týmu n qidentifikují stav zdraví nemocného, jeho síly a problémy n qposilují ošetřovatelský proces a poskytují směr pro plánování nezávislých ošetřovatelských zásahů 2. fáze OP = DIAGNOSTIKA nVýhody ošetřovatelských diagnóz: n qulehčují péči v případě, že se pacient přemístí na jiné oddělení nebo do jiného zařízení n qusměrňují plánování ošetřovatelských výkonů po propuštění z nemocnice n qslouží jako podklad pro financování ošetřovatelské péče NANDA – INTERNATIONAL, NIC, NOC nNANDA - International (změna názvu 2002) nNorth American Association for Nursing Diagnosis International nSeveroamerická asociace pro mezinárodní sesterskou diagnostiku nslouží k rozpoznání dysfunkčních potřeb n nNIC nNursing Intervetions Classification nKlasifikace ošetřovatelských intervencí n nNOC nNursing Outcomes Classifikation nKlasifikace výsledků ošetřovatelské péče Taxonomie ošetřovatelských diagnóz dle NANDY nKlasifikační systém skupin, tříd a sérií n qprvní taxonomie sesterských diagnóz 1973 (první národní konference o klasifikaci ošetřovatelských diagnóz) n q31 dg. kategorií seřazených dle abecedy n qNANDA taxonomie I., revidovaná 1978 (skupina sester – teoretiček navrhla „9 modelů celistvého člověka“ jako organizační princip) q q1982 první taxonomický strom q q2000 nový systém, založený na struktuře dg. domén, vychází z Gordonové, funkčních vzorců zdraví = NANDA taxonomie II q qaktuální počet standardních názvů ošetřovatelských dg. 172 books?id=RckWR1MeVO4C&pg=PA163&img=1&zoom=3&hl=cs&ots=gOA2QMlX87&sig=ACfU3U3U-Wp55dAE3gXa3JB2MrBEWl s0SQ&w=575 books?id=RckWR1MeVO4C&pg=PA164&img=1&zoom=3&hl=cs&ots=gOA2QMlX87&sig=ACfU3U36Rsk-7Kg873kk3ySdrhQrRx GsKg&w=575 books?id=RckWR1MeVO4C&pg=PA165&img=1&zoom=3&hl=cs&ots=gOA2QMlX87&sig=ACfU3U0zOJ4kdTkmoEFEYHBQRMMJ1W xy7A&w=575 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ qJak mohu přispět k řešení, co je nejlepší pro mého nemocného udělat? n n 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ n= vědomé určování budoucích činností v určeném čase n n n n = stanovení priorit + stanovení očekávaných výsledků (cílů a kritérií) + stanovení ošetřovatelských intervencí (zásahů) C Í L K R I T E R I U M •obecný Očekávaný výsledek Kdo Co Kdy Kde Jak Činnost přesná a jasná Pomoz s ranní hygienou Zaznamenej hodnoty dechu a P před, během a po aktivitě Dělení: Nezávislé (zajisti tiché a klidné prostředí) Vzájemně závislé (podej anxiolytika dle ordinace) 1.Spolu s pacientem stanovíme cíle jichž chceme dosáhnout. • •2. Zvolíme vhodné ošetřovatelské intervence, • které povedou k dosažení stanovených cílů. • •3. Plán prodiskutujeme s pacientem. • 4.Pro zajištění kontinuity péče seznámíme • s plánem ostatní zdravotnické pracovníky. 1. •Základní vstupní plán •vzniká při přijetí na oddělení • •Průběžný ošetřovatelský plán •je neustále korigován a doplňován 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ nCíle: n qsměřují k pacientovi qjsou konkrétní a měřitelné, aby bylo možné zhodnotit dosažený efekt péče qjsou jasné a srozumitelné, reálné qpacient se účastní stanovení cílů nebo je s nimi alespoň seznámen qodrážejí, co může pacient pro sebe udělat sám a co lze očekávat od ošetřovatelské péče qsoučástí je časový plán a přehodnocení 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ nObecné cíle: qřeší aktuální problémy qmaximalizují soběstačnost qvztahují se k celkovému pocitu zdraví a pohody qzabraňují rozvoji potencionálních problémů qmírní neřešitelné problémy a pomáhají s jejich vyrovnáním n nSpecifické cíle: n qvztahují se k určitému ošetřovatelskému zákroku, k pacientově chorobě q n 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ nKrátkodobé cíle: n qtýkají se bezprostředně následujícího období (hodin či dnů) q qsplnění krátkodobého cíle je krokem k dosažení cíle dlouhodobého n nDlouhodobé cíle: n qvztahují se k delšímu období q qjsou určeny pro pacienty s akutním i chronickým onemocněním, poruchami soběstačnosti, pro terminálně nemocné q 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ qpo stanovení ošetřovatelských cílů plánuje sestra, jakým způsobem lze cílů dosáhnout n nnaplánování účinné péče je založeno: n qna schopnosti sestry identifikovat problémy pacienta n qsestra musí brát v úvahu rizika vyplývající z lékařské diagnózy n qsestra má dostatek odborných znalostí a zkušeností, aby plánovala to, co je pro pacienta nejprospěšnější 3. fáze OP = PLÁNOVÁNÍ nOšetřovatelské intervence: n qslouží k dosažení očekávané změny stavu a představují činnosti sester, které musí být provedeny n qměli by dosáhnout očekávaných výsledků/cílů a brzkého uzdravení n qpředstavují individualizovanou péči uspokojující specifické potřeby pacienta a zahrnují spoluúčast pacienta q qmusí být jasně stanovené •Ošetřovatelské intervence • •Nezávislé •iniciuje ji sestra na základě svých dovedností, vědomostí a zkušeností • •Závislé • činnosti vykonávané dle ordinaci lékaře • •Součinné • vykonávané ve spolupráci s jinými členy zdravotnického týmu • výsledek společného rozhodnutí sestry a dalšího člen týmu DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA č.1 OŠETŘOVATELSKÉ CÍLE klient: OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE KONKRETIZACE REALIZACE DÍLČÍ HODNOCENÍ Oš.dg. 00078 Stanovena: 12.12.2005 Zrušena: 13.12.2005 P: Neefektivní léčebný režim E: nedůvěra v léčebný režim CÍL č.1 Pochopí faktory a projeví změny životního stylu, které by umožnily pokračovat v léčebném režimu. Kritéria: - spolu se sestrou - od 1.dne oš.péče - do 14 dnů a) zjišťuj obeznámenost klient Se stavem a nároky léčby b) povšimni si, jak klient Pohlíží na léčebný režim c)akceptuj klientovo hodnocení vlastních silných stránek d) zprostředkuj klientovi informace nebo mu poradit, kde je získat e) všímej si soustředěnosti Oše. dokumentace letáky, brožury, internet primární sestra primární sestra primární sestra primární sestra R-O-V 1/ DAT: 12.12.2005,13.00 cíl ponechán: podání informací po částech intervence d) a e) pokračují 2/ DAT: 13.12.2005, 13.00 - viz. finální hodnocení S. subjektivně: slovně vyjádřena touha zvládnout léčbu nemoci objektivně: neočekává příznaky nemoci CÍL č.2 Snaží se nalézt a využívá dostupné zdroje informací. Kritéria: - spolu se sestrou - do 7 dnů a) podporuj klienta v naplánování a hodnocení dosažených výsledků b) doporuč vhodnou oš. léčbu c) nalezni vhodné veřejné služby d) vyzvedni význam znalostí a chápání potřeb související s léčbou internet primární sestra primární sestra primární sestra primární sestra 1/ DAT: 12.12.2005,13.00 cíl ponechán: nemá pročtené všechny dostupné zdroje intervence a) a b) pokračují 2/ DAT: 13.12.2005, 13.00 - viz. finální hodnocení FINÁLNÍ HODNOCENÍ DAT: 13.12.2005 VÝSLEDKY HODNOCENÍ Důvod k finálnímu hodnocení: PROBLÉM: ETIOLOGIE: SYMPTOMY u klienta došlo k odstranění nedůvěry ´ odstraněn ´ stejná ´ stejné Čas: 12.00 CÍL 1 x splněn, klient chápe faktory a projevil změny v životním stylu (braní léků) . Podpis prim. s.: Schneiderová CÍL 2 x splněn, klient nalezl dostupné Zdroje informací (letáky, brožury). 4. fáze OP = REALIZACE qvlastní ošetřování q qindividualizována péče q qprovedení plánovaných ošetřovatelských intervencí n 4. fáze OP = REALIZACE nzahrnuje následující činnosti qopakované posouzení pacienta q qověření, zda je vhodné uvedenou činnost v plánu péče realizovat q qprovedení naplánovaných ošetřovatelských intervencí n qsběr informací v průběhu oš. činnosti, posouzení potřeby asistence, dokumentování výsledků péče a změn v oš. dokumentaci 4. fáze OP = REALIZACE nRealizace ošetřovatelských strategií představuje: n qindividualizovaný přístup n qaktivní spoluúčast pacienta n qholistický přístup se zachováním lidské důstojnosti n qposkytování psychické podpory a uklidnění n qpřesné, pečlivé a bezpečné provádění ošetřovatelských intervencí podle nejnovějších vědeckých poznatků 4. fáze OP = REALIZACE nSestra uplatňuje při realizaci: qkognitivní schopnosti (kritické a kreativní myšlení) q qinterpersonální dovednosti (komunikace) n qtechnické zručnosti (manuální obratnost) n 4. fáze OP = REALIZACE nZáznamy ošetřovatelských činností: n qse provádějí písemně ihned po jejich vykonání q qza provedený úkol zodpovídá sestra svým podpisem a razítkem n 5. fáze OP = HODNOCENÍ qzhodnocení efektu poskytnuté péče q qPomohla jsem mu? q 5. fáze OP = HODNOCENÍ qposkytuje zpětnou vazbu, kterou můžeme využít k identifikaci dalších potřeb jedince q qzjišťuje účinnost/neúčinnost ošetřovatelských intervencí • dosažené výsledky porovnáme •s plánovanými cíli • • zhodnotíme efekt plánovaných •oše. zákroků • • nedosažení cílů - na základě výsledku •hodnocení změníme plán Hodnocení Vstupní Termínované Průběžné Souhrnné •= zjišťování rozdílu mezi očekávaným výsledkem (cílem, kritérii) a skutečností Očekávaný výsledek (cíl a kritéria): Ø je splněn Ø je splněn částečně (proč?) Ø není splněn (proč?) 5. fáze OP = HODNOCENÍ nSestry zjišťují: qzda byly cíle plánu realistické n qzda byly splněny n qzda byly plánované ošetřovatelské intervence vhodné n qzda je potřeba plánované činnosti či cíle změnit n qprodiskutují hodnocení s nemocným a ostatními členy týmu q q 5. fáze OP = HODNOCENÍ nHodnocení nemocným: n qsubjektivním vyjádřením pocitů q qúčast nemocného na hodnocení je nezbytná Děkuji za pozornost