Bariérová opatření v IP Kolářová Marie, Odd. epidemiologie infekčních nemocí ÚOPZ LF MU mkolar@med.muni.cz Podzim 2018 Stavebně- techn. předpoklady Mikroklimatické podmínky Lůžko, Lůžkoviny, prádlo Strava, voda Hygienické zázemí pro pacienta Úklid, transport Specifické vstupy – zdravotnické prostředky Emise Odpadní vody Chemické odpady Radioaktivní odpady Komunální odpady Infekční odpady vč. ostrých Nemocniční péče Osoby, pacienti,, personál, studenti, návštěvy Zásady protiepidemického režimu Cílem nastavení preventivních protiepidemických režimů v péči o pacienta je eliminovat nejméně jeden ze tří článku epidemického procesu (= zdroj nákazy, přenos původce, vnímavý jedinec) a tak přerušit proces šíření infekcí v nemocničních podmínkách tj: 1. Identifikovat zdroje nákazy mezi pacienty i zdravotníky ( i potenciální) a eliminovat je nastavením bariéry: • izolací zdroje nákazy různé intenzity (* na infekčním odd. ,* na samostatném pokoji), • léčením zdroje nákazy apod 2. Zvážit možné způsoby přenosu původců od okamžiku příjmu pacienta a potom během konkrétních diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelských procesů a nastavit konkrétní preventivní bariéru, která případný přenos zablokuje. 3. Ovlivnit pozitivně vnímavost pacientů je málo realizovatelné naopak v důsledku základního onemocnění, v souvislosti s celou řadou úkonů (vč. vzniku nefyziologických vstupů), operačních zákroků a terapie (imunosupresiva či léky s imunodepresivními vedlejšími účinky), Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, revize Zákon 267/2015 Sb. Díl 3 Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče § 15 1) Osoba provozující nestátní zdravotnické zařízení nebo ústav sociální péče, zdravotnické zařízení státu anebo ústav sociální péče státu (dále jen „osoba poskytující péči”) jsou povinny činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření nemocničních nákaz. Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče Prevence = přerušení cest přenosu:  Mytí rukou, dezinfekce rukou, používání rukavic při práci s biologickým materiálem  Používání dalších osobních ochranných pomůcek (ústenka, krytí vlasové pokrývky, pláště či empír, vhodná obuv apod. )  Udržovat čistotu (úklid na vlhko) a dezinfekce ploch, předmětů v okolí pacienta přípravky s virucidní účinností, malování  Bezpečné ovzduší – větrání, vzduchotechnika až klimatizace  Zabránit křížení čistého a nečistého provozu (= důsledně odčlenit provoz směrem k pacientovi od manipulace s použitými zdravotnickými prostředky a odpady) při zacházení s jídlem, prádlem, převazech a dalších ošetřovatelských postupech. PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC MYTÍ , (DEZINFEKCE) RUKOU, Praní prádla, větrání, úklid na vlhko, malování Kvalitní pitná voda, tepelná úprava stravy, Likvidace odpadů, ……. Dezinfekce, sterilizace PACIENT PRANÍ, MYTÍ NÁDOBÍ, DEZINFEKCE, STERILIZACE ODPADA) JEDNORÁZOVÉ POMŮCKY B) Pomůcky pro opakované použití DEKONTAMINACE – dezinfekční postupy odstraňující kontaminaci, tj. znečištění prostředí látkami vykazujícími infekciozitu, radioaktivitu apod. Předchází mechanickou očistu. MECHANICKÁ OČISTA - je soubor postupů, které odstraňují nečistoty a snižují počet mikroorganismů. DEZINFEKCE je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit přenos infekčních původců nákazy, které přežívají na předmětech, plochách, rukou apod. DVOUSTUPŇOVÁ DEZINFEKCE (určena pro digestivní endoskopické přístroje) - první stupeň je dezinfekce přístroje ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, pak následuje mechanická očista a poté se provádí druhý stupeň dezinfekce. VYŠŠÍ STUPEŇ DEZINFEKCE (pro endoskopy vstupující do sterilních systémů – např. bronchoskopy) - postupy, které zaručují usmrcení baktérií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór. Nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganizmů (např. vysoce rezistentních spór) a vývojových stádií zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. STERILIZACE je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. DEZINFEKCE - je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě.  Způsoby dezinfekce: Fyzikální dezinfekce: a) Var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut b) Var v přetlakových nádobách po dobu nejméně 20 minut c) Dezinfekce v přístrojích při teplotě vyšší než 90 oC a vyšší po dobu 10 min d) Ultrafialové záření o vlnové délce 253,7 nm - 264 nm e) Filtrace, žíhání, spalování. DEZINFEKCE Chemická dezinfekce: Při použití chemických přípravků se postupuje podle návodu výrobce (pracovní koncentrace, doba expozice). Účinky baktericidní, virucidní (x obalené, neobalené viry), fungicidní, tuberkulocidní. Při kontaminaci biologickým materiálem je nutný virucidní účinek = chemické báze nebo kombinace :  Alkoholy (60-80%) – k dezinfekci suchých rukou, sušení nástrojů + rychlá dezinfekce (30 sec); - hořlavina, příp. výbušná směs po odpaření  Přípravky na bázi chlóru – na plochy, předměty i na pokožku lze + dobrá účinnost); - zápach, koroduje kovové materiály použít  Přípravky na bázi jódu – dezinfekce pokožky před vpichem, předoperačně na + dobrá účinnost); - zabarvuje, alergie pokožku  Peroxosloučeniny - na plochy, předměty i na pokožku + dobrá účinnost v nízkých % - nestabilní v nízkých %, složité skladování, koroduje kovy  Aldehydy - pouze na neživé plochy, předměty ne na pokožku !!!! + dobrá účinnost - kancerogenní, mutagenní Kontrola dezinfekce Používají se metody: a) chemické kvalitativní a kvantitativní ke stanovení aktivních látek a jejich obsahu v dezinfekčních roztocích, b) mikrobiologické  ke zjištění účinnosti dezinfekčních roztoků  nebo mikrobiální kontaminace vydezinfikovaných povrchů (stěry, otisky, oplachy aj.). Dvoustupňová dezinfekce (DD)  První stupeň je dezinfekce přístroje ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, -pak následuje mechanická očista a  poté se provádí druhý stupeň dezinfekce. Závěrečný oplach se provádí upravenou vodou. O dezinfekčních přípravcích se vede zápis v deníku s datem přípravy pracovního roztoku, koncentrací a expozici. Vyšší stupeň dezinfekce (VSD). Postup zaručuje usmrcení baktérií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór, nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganizmů (např. vysoce rezistentních spór). Vyšší stupeň dezinfekce je určen především pro zdravotnické prostředky, které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány. Před vyšším stupněm dezinfekce se předměty očistí (strojně nebo ručně) a osuší. Pokud jsou kontaminovány biologickým materiálem, zařadí se před etapu čištění dezinfekce přípravkem s virucidním účinkem. Do roztoků určených k vyššímu stupni dezinfekce se ponoří suché předměty tak, aby byly naplněny všechny duté části. Po vyšším stupni dezinfekce je nutný oplach předmětů sterilní vodou k odstranění reziduí dezinfekčních prostředků. Dezinfekční roztoky se musí ukládat do uzavřených nádob. STERILIZACE je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. Nedílnou součástí sterilizace jsou:  předsterilizační příprava předmětů,  kontrola sterilizačního procesu a sterilizovaného materiálu,  monitorování a záznam nastavených parametrů ukazovacími a registračními přístroji zabudovanými ve sterilizátoru a  kontrola účinnosti sterilizace nebiologickými a biologickými indikátory. Každý sterilizační cyklus se dokumentuje. Způsoby sterilizace A. Fyzikální sterilizace A.1. Sterilizace vlhkým teplem (sytou vodní párou) v parních přístrojích je vhodná především pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu, gumy, plastů a dalších materiálů odolných k těmto parametrům sterilizace. A.2. Sterilizace proudícím horkým vzduchem - je určena pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny. Horkovzdušná sterilizace se provádí v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu . A.3. Sterilizace plazmou - využívá plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky. A. 4. Sterilizace radiační - účinek vyvolává gama záření v dávce 25 kGy. Používá se při průmyslové výrobě sterilního jednorázového materiálu, případně ke sterilizaci exspirovaného zdravotnického materiálu. Postupuje se podle ČSN EN 552. Způsoby sterilizace B. Chemická sterilizace - je určena pro materiál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby. Sterilizačním médiem jsou plyny předepsaného složení a koncentrace. B.1. Sterilizace formaldehydem - je založena na působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou při teplotě 60 až 80 oC v podtlaku při parametrech stanovených výrobcem (ČSN EN 14 180). B.2. Sterilizace ethylenoxidem - je založena na působení ethylenoxidu v podtlaku nebo přetlaku při teplotě 37 až 55 oC při parametrech stanovených výrobcem. Postupuje se podle ČSN EN 550. Sterilizační obaly Obaly slouží k ochraně vysterilizovaných předmětů před sekundární kontaminací až do jejich použití: * Jednorázové obaly - papírové, - polyamidové a - kombinované papír - fólie * Pevné, opakovaně používané sterilizační obaly jsou kazety a kontejnery. Na každý pevný sterilizační obal je nutno umístit procesový test. Skladování a transport vysterilizovaného materiálu Obaly s vysterilizovaným materiálem se převáží v uzavřených přepravkách či skříních, aby byly chráněny před poškozením a znečištěním. Exspirace sterilního materiálu Obaly pro jednotlivé způsoby sterilizace a jim odpovídající exspirace Druh obalu Způsob sterilizace Exspirace pro materiál PS1) HS2) PLS3) FS4) ES5) Volně uložený Chráněný Kazeta - + - - - 24 hod 48 hod Kontejner + +* +** - - 6 dnů 12 týdnů Papír /přířez @ + - - + + 6 dnů 12 týdnů Papír - folie + - - + + 6 dnů 12 týdnů Polyamid - + - - - 6 dnů 12 týdnů Polypro-pylen - - + - - 6 dnů 12 týdnů Tyvek - - + + + 6 dnů 12 týdnů Netkaná textilie + - - *** *** 6 dnů 12 týdnů Dvojitý obal @@ 12 týdnů 6 měsíců Dvojitý obal a skladovací obal 1 rok 1 rok Kontrola sterilizace Kontrola sterilizace zahrnuje: monitorování sterilizačního cyklu, kontrolu účinnosti sterilizačních přístrojů a kontrolu sterility vysterilizovaného materiálu. Bariérová ošetřovatelská péče je systém pracovních a organizačních opatření a používání postupů, které mají zabránit přenosu mikroorganizmů : Cílem je ochránit vysoce vnímavé pacienty a zabránit vzniku nemocničních profesionálních infekcí pacient pacient pacient pacient zdravotník zdravotník Základní bariérová opatření: a) mytí rukou b) používání rukavic c) ústní roušky, ochrana očí, obličejové štíty d) pláště a ochranné oděvy e) péče o zdravotnické prostředky f) monitoring mikroklimatických podmínek g) prádlo h) ochrana zaměstnanců i) izolace pacienta na samostatném pokoji Nedodržení předepsaných bariérových preventivních opatření je třeba chápat jako oslabení Bariérový systém je třeba chápat jako jeden celek a také jej jako celek realizací všech jeho částí dodržovat! Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: • Izolace pacienta - samost. pokoj, přednostně klimatizovaný • Označení pokoje Před vstupem do pokoje „hygienický filtr“: Vyčlenění ošetřujícího personálu (min. počet) Informovat dispečerku a pracovnici Olman Informovat a poučit návštěvy Vždy dezinfekce rukou ! • NLZP + lékaři při předpokládané práci s pacientem: OOPP – 1.plášť, 2.krytí vlasů, 3.ústenka, 4.rukavice • Návštěvy: návleky, plášť. Nevnášet osobní věci dovnitř ! Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Čistá strana- směrem k užití u pacienta: • Pomůcky přednostně jednorázové - jinak individualizovat • Prádlo, léky • Vše k použití zůstává na pokoji po celou dobu pobytu pacienta ! • Doplňovat zásoby po spotřebování • Dokumentace a psací potřeby na pokoji • Jídlo • ….. • …… Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Nečistá strana- po použití směrem od pacienta: • Separace odpadů (komunální, infekční, ostré), denně odstraňovat . • Prádlo – netřídit, nepočítat, neoznačovat jako infekční. Odstranit v uzavřeném igelitovém pytli včetně použitých OOPP a odložených přímo na pokoji. • Úklid a) povrchy – vyčleněné nádoby a textilie, běžné dezinfekční prostředky a frekvence b) pokoj jako poslední v pořadí. Použitý mop odložit do PE pytle a vylít použitý dezinfekční roztok. • Jídlo • ….. • …… Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Při odnášení pomůcek, přístrojů, dokumentace apod. vždy provést povrchovou dezinfekci. Při kontaminaci prostor, ploch nebo předmětů biologickým materiálem (krev, zvratky, stolice apod.) provede SZP nebo PZP okamžitou dekontaminaci potřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou namočenou v dezinfekčním roztoku s virucidním účinkem nebo zasypáním absorpčními granulemi. Po uplynutí výrobcem stanovené expoziční doby provede SZP, PZP očistu buničitou vatou. Dokončení a konečný úklid zajistí pracovnice úklidové firmy. Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Při odchodu z pokoje „hygienický filtr“: Odložit OOPP na pokoji. Vyčleněný personál ponechá plášť pověšený na pokoji; ostatní odkládá do infekčního odpadu. Vždy dezinfekce rukou ! Nemocniční prostředí je kolonizováno specifickou rezistentní mikroflórou. Při podcenění preventivního zabezpečení provozu = neživý rezervoár původců nemocničních infekcí 13  1. Věstník SÚKL č. 6/1997, VYR-7 Čisté provozy  2. US Federal Standard 209 E – Clean room standards  3. ČSN EN ISO 14644-1- Clean room standards Čisté prostory a příslušné řízení prostředí –Část 1: Klasifikace čistoty vzduchu  Vydal ČESKÝ NORMALIZAČNÍ INSTITUT, Praha, listopad 2000  Touto normou se nahrazuje ČSN 12 5310 z roku 1984  4. Vyhláška MZ a Mze ČR č. 84/2008 Sb. o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, ZZ………..  5. BS 5295 - Clean room standards  6. GMP EU classification 31 Mikroklimatické podmínky Teplota (stav rovnováhy mezi subjektem a okolím bez zatěžování termoregulačního systému) Relativní vlhkost (doporučené hodnoty jsou v rozmezí 30-70 % relativní vlhkosti). Rychlost proudění vzduchu (doporučované pro pracovní prostředí jsou celoročně v rozmezí od 0,1-0,3 ms-1). Jsou navzájem závislé; změna jedné z nich má za následek i změnu dalších dvou. Tyto fyzikální veličiny vymezují subjektivního pocit pohody či nepohody, v extrémních případech je lze posuzovat jako škodliviny s negativním vlivem na zdraví člověka. Mathauserová, 2007 32 Zařazení čistých zdravotnických provozů do tříd 0,5 um 5 um 0,5 um 5 um Zázemí superaseptických sálů, Operační sály, čistá strana CS, Zákrokové sály, porodní sály, ARO, centrální katetrizace, angiografie, cystoskopie, bronchoskopie Zázemí aseptických sálů, JIP, novorozenecké odd. <100 000 standardní lůžkové odd., CT, endoskopie, ušní punkce, HDC, transfuzní odběrový box M 6,5 8 7 100 000 Superaseptický sál, JIP popáleniny 1 000 6? 100. M 3,5 5 Superaseptický sál, JIP popáleniny,LIFE D 3 500 000 20 000 nedefinováno 200 100 50 nedef. 25 nedef. 10 000. M 5,5C 350 000 2 000 3 500 000 20 000 100 50 5 2 000 10 5 5 5 <1 B 3.500 0 350 000 0 < 1 100 M 3,5A 3 500 0 3 500 <1 < 1 Vyhl.84/2008Sb. VYR 7 Čisté prostory Věstník SÚKL č. 6/1997 ISO-třída Prachové částice mikroorg. Za klidu Za provozu Spad, 90 mm; CFU/ 4 hod Kontaktní desky, 55 mm průměr, CFU/ deska USFS209 Otisk rukavice, 5 prstů 0,5 um 5 um 0,5 um 5 um Prachové částice <1 C 350 000 mikroorg. Za klidu Za provozu A 3 500 0 3 500 0 B 3.500 0 350 000 D 3 500 000 Vyhl.90/1999 Spad, 90 mm; CFU/ 4 hod < 1 2 000 3 500 000 2 000 10 20 000 20 000 nedefinováno 200 100 <1 5 25 50 nedef. VYR 7 Čisté prostory Věstník SÚKL č. 6/1997 Otisk rukavice, 5 prstů < 1 5 nedef. 5 50 100 Kontaktní desky, 55 mm průměr, CFU/ deska 5 USFS209 100. 100 000 M 6,5, 8 Farmaceutické provozy M 3,5 5 10 000. M 5,5 7 ? ISO-třída 100 M 3,5 34 Třída Doporučené limity pro mikrobiologickou kontaminaci (a) Vzorkování Petriho miska Kontaktní desky Otisk rukavice vzduchu (průměr 90 mm) (průměr 55 mm) 5 prstů CFU/m3 CFU/4hod (b) CFU/deska CFU/rukavici A <1 <1 <1 <1 B 10 5 5 5 C 100 50 25 D 200 100 50 - 35 Třída Maximální přípustný počet částic/m3 rovný nebo větší Za klidu (b) Za provozu 0,5 m 5 m 0,5 m 5 m A 3500 0 3500 0 B (a) 3500 0 350000 2000 C (a) 350000 2000 3500000 20000 D (a) 3500000 20000 nedefinován (c) nedefinován (c) 36 Požadavky na jednotlivé „třídy čistoty“ jsou dány v ČSN EN 14644-1 Čisté prostory a příslušné řízené prostředí Část 1: Klasifikace čistoty vzduchu ISO klasifikace Maximální koncentrační limity (částice /m3 vzduchu) pro částice shodné a větší než níže uvedené velikosti : 0,1,um 0,2 um 0,3 um 0,5 um 1 um 5 um ISO Třída 1 10 2 ISO Třída 2 100 24 10 4 ISO Třída 3 1 000 237 102 35 8 ISO Třída 4 10 000 2 370 1 020 352 83 ISO Třída 5 100 000 23 700 10 200 3 520 832 29 ISO Třída 6 1 000 000 237 000 102 000 35 200 8 320 293 ISO Třída 7 352 000 83 200 2 930 ISO Třída 8 3 520 000 832 000 29 300 ISO Třída 9 35 200 000 8 320 000 293 000 37