Polytrauma z pohledu IM
MUDr. Martin Slezák, MUDr.Eva Straževská KARIM FNB, LF MU
Polytrauma - definice
Úraz postihující více tělesných systémů, z nichž
poranění jednoho z nich nebo jejich kombinace
ohrožuje život.
statistika . . .
 250 / 1 milion obyvatel / rok
 cca 10 % úmrtí v Evropě
 cca každé 2 minuty
 centralizovaná péče - traumacentra / v ČR
10 center / cca na 1 mil obyvatel
 Adekvátní zajištění na místě – ZZS
 Transfer do zařízení, které je schopno
předpokládaná poranění ošetřit
 Do 1 hodiny po úrazu by měl být postižený
již zajištěn a stabilizován – „ zlatá hodina “
Skorovací systémy
 Cíl:
 Klasifikace závažnosti stavu
 Hodnocení prognózy
 Posouzení průběhu onemocnění
 Podpora rozhodování u jednotlivých
pacientů
Region Injury Description AIS Square Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen
Minor Contusion of
Liver
Complex Rupture
Spleen
2
5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity
Score:
50
Injury Severity Score
The ISS takes values from 0 to 75. If an injury is assigned an AIS of 6 (maximal),
the ISS score is automatically assigned to 75.
The ISS correlates linearly with mortality, morbidity, hospital stay
and other measures of severity.
Revised Trauma Score
RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR
Glasgow Coma
Scale
Systolic Blood
Pressure
Respiratory Rate Coded Value
(GCS) (SBP) (RR)
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Triage
Průběh léčby závažného traumatu
I. Traumatický šok
resuscitace, diagnostika, damage
control surgery
II. Období stabilizační a chirurgické
dlouhodobá intenzivní péče s
orgánovou
podporou, definitivní ošetření
III. Období rehabilitační a
rekonstrukční rehabilitace,
sekundární operace
Primární zhodnocení:
Airway+BreathingCDE
 Průchodnost DC ?
 Dýchání – frekvence, symetrie, stridor,
cyanóza ?
 Hrudník – krepitace, emfyzém, paradoxní
pohyb ?
 Dechová tíseň ?
 MILS – manual in line stabilisation
MILS
Primární zhodnocení:
ABCirculationDE
 Zevní krvácení?
 Hmatný puls na velkých tepnách?
 Tachykardie? Bradykardie? Nepravidelný?
 Náplň žilního řečiště? Kapilární návrat?
 Cave: Zástava oběhu? PNO? Hemothorax?
Srdeční tamponáda?
 Hypovolemie …hypovolemický šok?
 Odhad krevní ztráty
Primární zhodnocení
ABCDisability - neurologie
 Stav vědomí a reakce ( GCS )
 Velikost a reakce zornic
 Hybnost končetin, poruchy čití
Primární zajištění
 Kontrola a zajištění průchodnosti DC
 Kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace
nejlépe OTI a UPV, laryngealní maska, combitube
 Stavění zevního krvácení
komprese, pánevní pás
 Kontrola a podpora krevního oběhu
- krystaloidy, koloidy, katecholaminy
 kvalitní žilní vstupy, intraoseální přístup
Primární zajištění
 Analgezie
 Imobilizace
 Zábrana podchlazení
 Transport pozemní/letecký
na oddělení urgentího příjmu (OUP)
Polytrauma
Týmová práce
Traumatolog, anesteziolog, rentgenolog,
neurochirurg, chirurg, oční, orl, rpl….
Vedoucí týmu
Sestry
polytrauma
 Pacienta avizovaného zzs očekává
kompletní tým
 Rychlé předání ( 30-60s)
 Mechanism
 Injury
 Sings of injury
 Treatment
Sekundární zhodnocení – ABCD
+ Exposure – na UP
 Vysvléct i za cenu
rozstříhání šatů
 Prohlédnout
pokud lze a je nutno, tak :
 Omýt
 Očistit
 Oholit (hlava před nch intervencí)
 CAVE hypotermie!!!
Život ohrožující trauma
 Obstrukce DC
 Hypovolemický šok
 Krvácení z velkých cév
 PNO, hemothorax, srdeční tamponáda
 Krvácení do dutiny břišní: slezina, játra,
retroperitoneum, zlomeniny pánve
 kraniocerebrální , spinální trauma
 Mnohočetné zlomeniny, zlomeniny páteře…
Smrtící trias
hypotermie acidóza
koagulopatie
• Arytmie,  CO
• Posun dis. Hb
• Koagulopatie
• Arytmie,  CO
• Koagulopatie
• Krevní ztráty
• Šok, acidóza
• Hypotermie
Diagnostika
 Klinický nález
 Focused Assessment
with Sonography for Trauma (FAST)
 Laboratoř: Cave primární KO neodráží míru
závažnosti krevní ztráty!
 CT mozku, krční páteře, celotělový CT sken
 RTG S+P, nejlépe až po kanylaci CVK
 RTG páteře, pánve, kostí výběrově
Po stanovení dg:
Damage control surgery
operační výkony jen v tom rozsahu, který
je nezbytně nutný ke stabilizaci stavu
nemocného –
 splenektomie
 Packing – roušky do břicha
 Evakuace EDH, SDH
 Stabilizace páteře
 Pánevní svorka, fixátory
Optimálně zajištěný pacient
 Dýchací cesty, dýchání
 Oběh a srdeční funkce
 Sedace a analgezie
 Adekvátní monitorace
 Nachystaný operační sál a team,
stabilizovaný pacient s nakříženými
transfúzními přípravky
 Zajištěné příjmové oddělení a zajištěný
transport
Pořadí operačních výkonů
 Obecně: nejvyšší prioritu mají traumata
hrudníku s krvácením
 Krvácení z parenchymatosních
orgánů(slezina, játra)
 Neurochirurgické intervence
 Dekomprese při traumatech míchy
 Je možné současně provádět více výkonů
Operační výkony
 Některé jsou definitivní – splenectomie,
odsátí EDH…
 Jiné jen zabrání zhoršování celkového stavu
pacienta u budou následovat další operace
po stabilizaci – fraktura pánve: fixace
pánevní svorkou a definitivní ošetření za
několik dnů: zevní fixatér na pánev
I. období
Končí chirurgickou kontrolou krvácení a
postupnou alespoň částečnou stabilizací
celkového stavu nemocného na JIP či ARO
II. Období stabilizační a chirurgické
 Trvající i několik týdnů
 Orgánová podpora: ventilace, podpora
oběhu, eliminační metody, ATB terapie,
neuroprotektivní péče
 Chirurgická péče: repozice a fixace
zlomenin, second look v případě
odložených výkonů, nekrektomie…..
Intenzivní péče
 A
 OTI, časná TS –při předpokladu
dlouhodobé ventilace, kontuze plic, ARDS,
trauma obličeje
 Plánované opakované anestesie
Intenzivní péče
 B
 Protektivní ventilace
 Kontuze plic
 Haemothorax
 Pneumothorax
 Fract. žeber – flail chest
 ARDS
Hrudní drenáž
 Evakuace arteficiálního
vzduchu a tekutiny z
pleurálního prostoru externí
cestou.
 Krátkodobá hrudní drenáž –
evakuace plicního výpotku silnější jehlou
zavedenou v typické lokalizaci ( nejčastěji
zadní axilární čára 7.-8.mezižebří nad
horním okrajem žebra). Typicky časově do
1 hod.
 Dlouhodobá hrudní drenáž –
časově několik hodin i dní - po traumatu
nebo operačním zákroku s narušením
integrity viscerální, parietální pleury a
průniku vzduchu (PNEUMOTHORAX)
a/nebo tekutiny,nejčastěji krve
(HEMOTHORAX) do pleurální dutiny.
POZN. Většina pacientů toleruje malé
množství vzduchu nebo tekutiny
v pleurálním prostoru. Pokud zabírají více
než 10% objemu pleurálního prostoru, je
nutno přistoupit k jejich evakuaci.
Tříkomorové drenážní jednotky
 Sběrná komora, kde se
hromadí hrudní výpotek
 Komora vodního uzávěru
tvořící mechanický jednocestný
ventil který zabraňuje
zpětnému průniku vzduchu do
pleurálního prostoru
 Komora regulace sání, která
používá regulaci intenzity sání
pomocí vodního sloupce nebo
suchou cestou a může být
napojena na vnější zdroj sání.
Polytrauma intenzivní péče
 C
 Traumatický šok
 Hemoragický šok
 Neurogenní – spinální šok
 Kontuze myokardu
 SIRS
 infekce - sepse
Koagulopatie
 CZP
 EBR – cílový hemoglobin 100 / pak 70-80
 Fibrinogen
 Antifibrinolytika - kyselina tranexamová
 Trombocyty
 Koagulační faktory (novoseven, protromplex)
Polytrauma intenzivní péče
 C
 Volumoterapie krystaloidy/koloidy
 Hemoterapie
 Katecholaminy
Polytrauma intenzivní péče
 D
 Monitoring neurologického stavu
 Kraniotraumata
 Multioborový přístup
Patofyziologie poranění mozku
 Primární poranění - fokální :
kontuze, hematomy
 Difuzní Axonální Poranění
 Sekundární inzulty
vlivy systémové (hypotenze,
hypoxie, hypertermie
= edém, nitrolební
hypertenze, ischemie
CPP = MAP – ICP
CPP.………mozkový perfúzní tlak
MAP.……střední arteriální tlak krevní
ICP.……….nitrolební tlak
ICP < 20
CPP ≥ 65 mmHg
Léčebný práh pro hodnotu nitrolebního
tlaku
Léčba nitrolební hypertenze by měla být zahájena
při hodnotě nitrolebního tlaku 20 mmHg.
Hodnoty nitrolebního tlaku a léčba nitrolební hypertenze
by měla být interpretována v korelaci s údaji o CPP
a klinickém nálezu.
Indikace k ICP monitoringu
1. GCS  8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze
mozku, edém mozku, komprese basálních cisteren)
2. GCS  8 + normální CT nález při přítomnosti
aspoň 2 z těchto podmínek: věk  40 let
porucha hybnosti
TKsyst  90 mmHg.
3. Není doporučení pro rutinní monitoring u pacientů s GCS  8
Brain Trauma Foundation JOURNAL OF NEUROTRAUMA
Volume 24, Supplement 1, 2007 S-37–S-44
Technologie měření ICP
 Intraparenchymové čidlo
 Přes zevní komorovou drenáž
monitor
monitor
..nic není bez rizika ....
Příčiny zvýšeného ICP
 Prostorové léze: hematom, kontuze
 Nárůst CSF: hydrocefalus
 Vazogenní edém: porušení HEB, zvýšený CBF,
extravazace vody a proteinů, bradykinin, kyselina
arachidonová, histamin, volné radikály
 Cytotoxický edém: ischémie, energetický
kolaps buněk, porucha Na/K pump, Ca++,
akumulace vody
Léčba nitrolební hypertenze
 Odstranitelné příčiny - neurochirurgická
intervence
 Sedace
 Osmoterapie (20%manitol, 10% NaCl)
 Optimalizace CPP
 Hyperventilace
 Specifická neuroprotektivní terapie
 barbituráty
 hypotermie
Chirurgická léčba
 Zevní komorová drenáž
 Evakuace hematomu, expanzívní kontuze
 Dekompresní kraniektomie
Kraniektomie
 Expandující mozková hemisféra
může mít nárůst objemu až o 75
ml (50 ml likvorový prostor + 25
ml při přesunu střední čáry)
 Kraniektomie poskytuje rezervní
prostor až 45 ml.
High ICP
Remove remediable causes
CONSIDER
SURGERY
MEDICAL
TRETAMENT
CSF drainage
Sedation
Osmotic
CPP optimization
Hyperventilation
2° tier
Ledviny
 Crush syndrom
 Myoglobinemie
 Alkalizace moči, zvýšený obrat tekutin,
Selhání ledvin – CRRT – Continuous renal
replacement therapy
GIT + výživa
 Časná enterální – NGS, postpyloricky
 Parenterální výživa
 do 7 dnů plný kalorický příjem
 Prevence stresového vředu (H2blokátory,
blokátory protonové pumpy)
III. Rehabilitačně rekonstrukční
 Intenzivní rehabilitace
 Realimentace s přechodem na p.o. příjem
 Cílené změny ATB
 Rekonstrukčně plastické výkony
 Sekundární chirurgické výkony
 Protetická péče
 Edukace
 Rehabilitace
 Léta…. až do konce života
Pacientka
 1985, autonehoda
 Kraniotrauma
 Vstupní CT hrudníku
 3. den hospitalizace
 Auskultačně oslabené dýchání
vpravo v celém rozsahu
 Podkožní emfyzém hrudníku
vpravo.
 Vyšetření?
Důvod?
Pacientka 4
 spolujezdkyně v OA sedící vpravo za
řidičem. Čelní střet s druhým OA – řidič
exitus na místě. Vyprošťována. Dominuje
poranění hrudníku - pro desaturaci na
místě OTI s akutní drenáží vlevo. Oběhově
nestabilní na OUP.
Muž 46let, vtažený do baličky, při
vědomí, devastující poranění DKK
PŽ, analgosedace, OTI, UPV, vyproštění
ze stroje zpětným chodem, objemová
náhrada, transport na UP FN Brno
Chirurgická péče
 Po primárním
výkonu – stavění
krvácení
 Nekrektomie
 Cystostomie,
tracheostomie,
kolostomie
 Nekrektomie,
amputace PDK
 Autotransplntace
kůže
4. den po přijetí
10. den od úrazu
40 dnů UPV
 Analgosedace, UPV
 CVVHDF….HD
 Katecholaminy
 Osmo-onko terapie
 Cílená ATB terapie
 Podpora koagulace
 Kontrola
minerálového
hospodářství
 Realimentace
 Rehabilitace
52. den od úrazu
 Těsně před překladem
 Rehabilitace do sedu
 P.o.příjem
 Zrušení invazivních
vstupů
 Spolupráce s rodinou
 Psychologická péče
 Antidepresiva
Velikonoční pondělí
 Muž 19let, student
 V ebrietě vylezl na sloup vysokého napětí –
důsledek:
 Úraz el. proudem o vysokém napětí
 Pád z výšky cca 10m
 Volána ZZS
UP
 UP: neurologické vyšetření – stanovení místa
míšní léze – Th 7,8, kortikoidy v max dávce:
metyl prednisolon(Solu-Medrol)
 Tlumení, intubace, UPV, kompletní zajištění
pacienta
 Diagnostika: CT! selektivní snímek na Th
páteř dle neurologie, CT mozku a krční páteře
a následně kontrast a spirální celotělový sken,
Dg: Polytrauma T068
 SAK
 Tříštivá fraktura Th 7, 8, 9 s dislokací
 Transverzální míšní léze
 Kontuze plic
 Kontuze ledvin
 Popálení el. proudem o vysokém napětí vstup:
PHK, výstup: LHK, PDK
 Na postižení vnitřních orgánů se podílí i průchod
el. proudem
Priorita ošetření
 NCH výkon není indikován
 Nebezpečí z prodlení - nejvíce hrozí
compartment sy, proto:
 Drenáž obou hrudníků na UP, následně
převoz na popáleninový sál
 Pacient ošetřován na mobilním lůžku UP,
pro naprostou instabilitu páteře
Primární ošetření popálenin
 Dezinfekce a ošetření popálených ploch
 Uvolňující nářezy
 Kontinuálně resuscitace tekutinami,
katecholaminy
 Zavedena kontinuální axilární blokáda ke
zlepšení prokrvení PHK
 Převoz na ortopedický sál
Ortopedický sál
 Pronační poloha
 Skeletizace páteře, v páteřním
kanálu pouze zbytky nerv. vláken
 Repozice
 Parciální laminektomie
 Fůze
Hospitalizace na KARIM
 Obtížně řešitelná kombinace úrazu:
kontuze plic a SAK s nutností
restrikce tekutin na straně jedné a
 popálení a transversální míšní léze s
nutností intenzivní náhrady tekutin
Terapie
 Agresivní UPV
 Kontinuálně: sedace, analgezie,
bronchodilatancia,
 Fragminu(SAK) s důslednou monitorací a
substitucí ATIII – popálenina s vysokým rizikem
TEN
 Osmo-onko terapie
 Důsledná korekce vnitřního prostředí(při příjmu
pH 7.14!)
 1.den celkem 8TU EBR, 8 TU CZP, 8000ml
krystaloidů, 1500ml koloidů
Chirurgická péče
 Obden převazy na PC
 Postupné nekrektomie
demarkovaných ploch, rekonstrukční
výkony a autotransplantace
 Maximální snaha o záchranu PHK
 7 dnů kont. axilární blokáda
 Postupně se oběhově stabilizuje
 Od počátku se daří udržet peristaltiku a
enterální příjem s kombinací parenterálu
 Opakované změny ATB dle citlivosti
 Zahájen weaning, odpojen od ventilátoru
 Přeložen k definitivnímu dořešení
popálených ploch
KPRCH
 nekrosy PHK - amputace PHK v předloktí s
následnou úpravou pahýlu
 Autotransplantace kůže
 Stav se komplikuje rozvojem bronchopneumonie,
nutná UPV, postupně s využitím podpůrných
ventilačních režimů.
 Překlad do rehabilitačního ústavu po 110 dnech
od úrazu
 cca 30 x na operačním sále
Současný stav pacienta –
2 roky poté
 Paraplegie DKK
 Stp. amputaci PHK v předloktí
 Neurologický deficit LHK, rehabilituje
 Inkontinence moče
 Parciálně soběstačný v základních hygienických
úkonech
 Z postupné apatie zlepšený psych. stav
 Střídavě v rehabilitačním ústavu a doma
slečna K. 1994
 spolujezdkyně v autě, čelní střet, zaklíněna,
chrčící, koma, anisokorie