Odvykání kouření „Ministerstvo zdravotnictví varuje: Váš lékař nebo lékárník Vám může pomoci přestat s kouřením.“ varování na krabičkách s tabákovými výrobky  Mgr. Jana Fialová, Ph.D. Prevence kouření Komplexní přístup: • Změna postojů a nahlížení společnosti na kouření • Vzdělání, informace, osvěta • Dostupnost pro děti a mládež (legislativa a její vymahatelnost, ekonomické nástroje, … ale pozor na opačný efekt!!!) • Nezbytná součást prevence je pomoc při odvykání kouření Formy a způsoby užívání nikotinu 1. Tabák určený ke kouření: • Tabákové výrobky: cigarety, doutníky, tabák do dýmek a vodních dýmek 2. Bezdýmný tabák (smokeless) • Orální tabák (+ snus, dipping tobbaco) • Šňupací tabák • IQOS + Heets 3. Elektronická cigareta Definice kuřáctví • Pravidelný kuřák – nejméně 1 cigareta/den • Příležitostný kuřák – méně než 1 cigareta/den • Bývalý kuřák – v době šetření min 6 měsíců nekouří, během života vykouřil více než 100 cigaret/ byl pravidelným kuřákem déle, než 6 měsíců • Nekuřák – za celý svůj život nevykouřil víc než 100 cigaret Definováno dle Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) v Lyonu 1976 Prevalence kuřáctví v ČR - trendy • Celková prevalence kouření cigaret v posledních cca 15 letech: kolem 30%, 31,3% (2012) – 25,2% (2017) • Podle pohlaví: muži 36%, ženy 26% (2012), muži 30%, ženy 20% (2017) • Podle věku do 15 let: až 33%,15-24 let: 43%, 25-44 let: 33%, 45-64 let: 28%, nad 65 let: 20% (2012) 15-24 let: 36%, 25-44 let: 27%, 45-64 let: 26%, nad 65 let: 15% (2017) Prevalence kuřáctví v ČR - trendy • Užívání jiných tabákových výrobků než cigaret: dýmky, doutníky, vodní dýmky kolem 2 – 2,5 % (2012), 4,7% (2017); ecigarety 1,7 % (2012), 5,2% (2017) • Bezdýmný tabák: 2,5% (2017) Zdroj: SZÚ 2017: http://www.szu.cz/uploads/documents/szu/a ktual/uzivani_tabaku_2017.pdf Kuřáctví jako nemoc • Dg. F 17 dle Mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí: „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku“ • Zařazena jako psychiatrická dg mezi závislostmi • Chronické, recidivující a progredující onemocnění • Společensko-sociální podmíněnost Vznik a vývoj onemocnění • Psychosociální podněty • Upevňování „psychické závislosti“ • Vznik syndromu závislosti - u 60 - 80% kuřáků Závislost – typické rysy • Růst tolerance – zvyšování počtu cigaret • Abstinenční příznaky, především craving • Potíže s kontrolou dávek a dlouhodobá neúspěšná snaha o kontrolu • Věnování velkého množství času na obstarání a užívání • Užívání látky i přes vědomí její škodlivosti • Zanedbávání nebo omezování rodinných, pracovních a sociálních aktivit Podstata působení nikotinu • Rychlost – do 10s se nikotin dostane do mozku, cca do 1min přijata biologicky aktivní dávka • Vazba nikotinu na cholinergní receptory Důsledky dráždění receptorů: • Zvýšená aktivita trávicího traktu, zvyšování TK, zrychlení srdeční činnosti, stažení cév, aj. • Uvolňování neurotransmiterů - vyplavení DOPA v ncl. accumbens -> zvýš. produkce serotoninu, adrenalinu, NA, kortikosteroidů, atd. Působení Mechanismus působení nikotinu a vznik závislosti • Uvolňování neurotransmiterů – zvýšená produkce dopaminu, serotoninu, adrenalinu, NA, kortikosteroidů, atd. -> vyvolání žádoucích pocitů: menší dávky: stimulace, povzbuzení, soustředění; větší dávky: útlum, relax, uvolnění, pohoda…ODMĚNA • Při stejné dávce nikotinu - postupné snižování produkce dopaminu + zvyšování počtu acetylcholinových receptorů • Dynamický stereotyp - podobný mechanismus jako u závislosti na tvrdé droze (heroin, kokain) Diagnostika závislosti • V ČR zatím poněkud podceněná – u hospitalizovaných pacientů pouze 1,5 % s Dg. F17 • V obecné podobě zmíněna i v české legislativě: Zákon č. 65/2017 Sb. • Diagnostika v praxi: není zakotven postup, doporučena kombinace diagnózy závislosti (např. dle Americké psychiatrické společnosti užívání tabáku déle než rok + min 2 kladné odpovědi u typických rysů závislosti) a hodnocení míry závislosti – Fagerstromův test a Minesotská škála abstinenčních příznaků Hodnocení závislosti Fagerströmův test 1. Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? • do 5 minut (3 body) • za 6 – 30 minut (2 body) • za 31 – 60minut (1 bod) • za více než 60 minut (0 bodů) 2. Je pro vás obtížné nekouřit tam, kde je kouření zakázáno? • ano (1 bod) • ne (0 bodů) 3. Které cigarety byste se nejméně rád vzdal? • první ráno (1 bod) • jakékoliv jiné (0 bodů) 4. Kolik cigaret denně kouříte? • 0 – 10 (0 bodů) • 11 – 20 (1 bod) • 21 – 30 (2 body) • 31 a více (3 body) 5. Kouříte více během dopoledne? • ano (1 bod) • ne (0 bodů) 6. Kouříte i během nemoci, když musíte ležet v posteli? • ano (1 bod) • ne (0 bodů) Výsledky testu • 0 – 2 body: žádná nebo velmi nízká závislost • 3 – 4 body: nízká závislost • 5 bodů: střední závislost • 6 – 7 bodů: vysoká závislost • 8 – 10 bodů: velmi vysoká závislost Význam – odhad zdravotních rizik, zpřesnění diagnózy, prognóza vývoje zdravotního stavu Abstinenční příznaky • craving – bažení, nutkání, chuť • špatná nálada, deprese, podrážděnost až agresivita, zlost, frustrace, úzkost • nespavost, únava, bolesti hlavy • zvýšená chuť k jídlu • nevolnost, zácpa, plynatost • pokles TK, závratě • menší schopnost soustředění a zvládání stresových situací Motivace k odvykání aneb Proč přestat? • Zdravotní důvody (nižší riziko smrtelných onemocnění, lepší kondice, lepší dýchání, méně infekcí DCD, lepší reprodukční zdraví a sexuální výkonnost) • Estetické hledisko (bělejší zuby, zdravější pleť) • Sociální důvody (partner, děti, práce) • Ekonomické důvody Jednoduché počty • 1 týden = 7 x 90 Kč = 630,- Kč • 1 měsíc = 30 x 90 Kč = 2 700,- Kč • 1 rok = 365 x 90 Kč = 32 850,- Kč • 10 let = 3650 x 90 = 328 500,- Kč • + další nepřímé náklady Délka a úspěšnost odvykání • Léčba min. 6 měsíců • Abstinence delší než rok • Samostatně a bez pomoci zvládnou tuto dobu abstinovat pouhá 2 - 3 % kuřáků • S poradenstvím (léčbou pod odborným dohledem) + psychoterapií = zvýšení úspěšnosti až na 30% • 75 - 85% kuřáků by chtělo přestat • 30 - 35% se o to (opakovaně) pokouší • 5 - 10% kuřáků se to podaří Lépe pozdě, než nikdy aneb změny v organismu během odvykání (krátkodobý horizont) • 20 min – normalizace TF a TK • 10 hod – hladina O2 se vrací k normě • 24 hod – CO vyloučen z těla ven, vykašlávání nečistot s hlenem • 48 hod – odbourání nikotinu, zlepšení čichu a chutě • 72 hod – zlepšení plicních funkcí Lépe pozdě, než nikdy aneb Změny v organismu během odvykání (dlouhodobý horizont) • 12 týdnů – lepší oběh, snazší dýchání • 3 – 9 měs. – zlepšení příznaků postižení plic (kašel, dušnost, pískání) • do 5 let – riziko IM klesá na polovinu • do 10 let – riziko IM skoro jako u nekuřáka, riziko Ca plic poloviční oproti kuřákovi Pomoc lékaře – program 5P (5A‘s for Smoking Cessation) • Ask (Ptát se) • Advice (Poradit přestat kouřit) • Assess (Posoudit ochotu přestat, příp. motivovat) • Assist (Pomoci – NNT, centra) • Arrange follow up (Plánovat kontroly) Jak na to? Důkladná příprava na proces odvykání • List „Pro a proti“ • Den D • Osobní motto • Dechová cvičení • Změna návyků • Podpora okolí • Pohybová aktivita • Správná výživa • Odměny • Skupinová psychoterapie … Léčba fyzické složky závislosti = minimalizace abstinenčních příznaků • Substituční – náhradní nikotinová terapie (NNT) • Farmakoterapeutická – Bupropion, Vareniclin • Alternativní Náhradní nikotinová terapie NNT • minimalizuje abstinenční příznaky • KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk – i v těchto případech vždy zdravější než kouření • NÚ: pálení v krku, škytavka, indigesce, nauzea, palpitace, bolesti hlavy • Dávkování: individuální nastavení, cca 3 měsíce vytrvat na startovní dávce, další 3 měsíce po 2 týdnech postupné snižování dávky Formy NNT • Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!! • Náplasti Nicorette 5, 10, 15 mg, 16h (570,-) Niquitin CQ 7, 14, 21mg, 24h (460,-) • Inhalátor 10, 15 mg (360 - 400,-) • Sublinguální tablety 2 mg • Ústní spray (novinka) 1 dávka 1 mg nikotinu, balení 150 mg roztoku (370,-) • Pastilky 1,5 mg, 4 mg • Orodispergovatelný film 15 x 2,5mg (165,-) Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat kontinuálně působící náplasti s jinými formami ovlivňujícími peaky. E-cigareta ? Ale: antimon, propylenglykol, glyoxal, methylglyoxal,… http://www.mzcr.cz/Legislativa/obsah/informace-k-uvadeni- elektronickych-cigaret-na-trh_2991_11.html Bupropion • Antidepresivum - inhibitor zpětného vychytávání NA a DOPA • Zyban, Wellbutrin, Elontril • Start 1 týden před dnem D – 1x150mg • Léčba 8 – 12 týdnů 2x150 mg • KI: křečové stavy, IMAO, anorexie, gravidita (+opatrnost u diabetiků) • NÚ: nespavost, sucho v ústech, změny chutí, nauzea, zácpa, vyrážka,… Vareniclin (Champix®) • parciální agonista ACh receptorů • bez nikotinu • Start 1-2 týdny před dnem D 1x0,5-1,0 mg • 12 týdnů 2x0,5 – 1,0 mg • NÚ: nevolnost, podrážděnost, deprese • Významná psychická a kardiovaskulární komorbidita (?) Až 3x více úspěšnější odvykání Léčba behaviorální složky závislosti • Nedílná a potřebná součást odvykacího procesu!!! • Psychosociální komplexní přístup • Poradenství – měl by poskytovat odborník – vyškolený specialista • Poradny pro odvykání kouření • Centra pro odvykání kouření Centra v Brně • Klinika nemocí plicních a TBC, FN Brno – Bohunice • Interní kardiologická klinika FN Brno – Bohunice • 1. IKAK FNUSA (1. interní kardioangiologická klinika) • Masarykův onkologický ústav – Bakešův pavilon Ostatní metody • Hypnóza • Akupunktura • Biorezonance (BICOM) Bez vědecky prokazatelného účinku! • Vakcinace – růžová budoucnost? (USA, Švédsko) Harm reduction • Přístup aplikovat až po selhání osvědčených metod • Omezení počtu cigaret, kompenzace hladiny nikotinu • Doporučená i e-cigareta, nikoli vodní dýmka • Správná výživa + pohybová aktivita • Pravidelné návštěvy lékaře ! Více informací najdete na: • http://slzt.cz/odborna-doporuceni • http://www.stop-koureni.cz • http://www.kurakovaplice.cz • http://www.odvykani-koureni.cz • http://www.dokurte.cz/download/dopo ruceni_pro_lecbu_zavislosti_na_taba ku.pdf Děkuji za pozornost!