Poruchy příjmu potravy PPP
MUDr. Václav Krmíček
Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Rozdělení PPP
Ø
ØMentální anorexie (MA)
Ø
ØMentální bulimie (MB)
Ø
ØAtypická MA či MB
Ø
ØPsychogenní přejídání

Mentální anorexie – dg.kritéria I MKN-10
ØTělesná hmotnost:
l15% pod předpokládanou či BMI pod 17,5
Ø
ØSnižování hmotnosti:
lrestrikcí stravy
l   (restriktivní typ)
lzvracení či nadměrné cvičení či užívání laxativ, diuretik, anorektik (purgativní typ)
Ø
Ø
l

Mentální anorexie – dg.kritéria II
MKN-10
Ø
ØPsychopatologie:
lstrach z tloušťky
lporucha vnímání vlastního těla
•negativní emoční hodnocení vlastního těla
lstanovení si nízké cílové váhy
l
l

Mentální anorexie – dg.kritéria III
MKN-10
ØEndokrinní porucha:
lamenorhea (vyjma užívání HAK) – chybění 3 po sobně jdoucích menstruací
•primární amenorhea
•sekundární amenorhea
lztráta sex. zájmu a potence
lzměny hladin sérových hormonů
•↑ kortisol
•syndrom nízkého T3
lopoždění či vymizení pubertálních projevů u prepubertálních pac.
Ø

Mentální anorexie - epidemiologie
ØCeloživotní prevalence:
l0,5-2,2% u žen
l0,3% u mužů
l
ØMnoho případů klinicky nerozpoznáno:
lodhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno 45% pacientů
•
ØHospitalizace:
l 1. nejčastěji mezi 15 a 19 lety:
l někdy hosp. již od 10 let

Mentální anorexie
- psychosociální rizikové faktory I
Ø
ØPerfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
lnízké sebevědomí
lvýkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
l
ØNeurotická a introvertní í osobnost
lzvýšená úzkostnost, vnitřní nejistota
l
ØNespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti

Mentální anorexie
- psychosociální rizikové faktory II
ØOpakované vystavení nepříznivým životním událostem:
lvleklé problémy v rodině
•dominantní a hyperprotektivní matka
•emočně vzdálený a pasivní otec
ltlak na výkon
lrivalita se sourozencem
lohrožení cudnosti (stud či znechucení sexualitou)
l

Mentální anorexie – psychosociální příznaky
Ø
ØPostupný a nenápadný začátek:
lomezení sociálních kontaktů
lzvýšené zabývání se jídlem
lvýkyvy nálady, podrážděnost
lsnížená schopnost soustředit se
l

Mentální anorexie - průběh
Ø
ØPrůběh variabilní:
lepizoda s úzdravou:
•úplná remise 19%
lepizody opakující se mnoho let:
•parciální remise až 60%
ldlouhodobý chronický průběh: 21%
l
l
ØMortalita > 10%
l

Mentální anorexie - komorbidity
Ø
Ødepresivní poruchy
Ø
Øúzkostné poruchy
Ø
ØOCD
lnutkání cvičit
lobava ze somat. komplikací po jídle (průjem, zácpa)

Mentální anorexie - zdravotní komplikace I
Ø
Ønepřítomnost pocitů únavy, hladu, sytosti a necitlivost k bolestivým podnětům
Ø
Økorová atrofie s poruchou kognitivních funkcí („nutriční encefalopatie“)
ldle míry a doby atrofie reverzibilní

Mentální anorexie - zdravotní komplikace II
ØKožní projevy:
lakrocyanóza, zimomřivost : chladná, fialově zabarvená kůže rukou a nohou
lpadání vlasů, suchá kůže a lámavé nehty
llanugo (tváře, trup)
lRusselovo znamení: okrsky hyperkeratotické kůže na hřbetech prstů a dorzu dominantní ruky
ldolíčkující edémy DKK z hypoproteinémie - až pozdní nález
l
Ø

Mentální anorexie - zdravotní komplikace III
Ø
ØKardiovaskulární:
lvagová hyperaktivita:
•bradykardie (u 94% pac.) až 28 tepů/min
•50% pod 40 tepů/min
lsnížená odpověď na fyzickou zátěž:
•snížená odpověď katecholaminů
•menší zvýšení tepové frekvence
lposturální hypotenze
lsnížená hmotnost myokardu
lriziko maligní arytmie či akutního srdečního selhání (příčina 1/3 úmrtí)

Mentální anorexie - zdravotní komplikace IV
Ø
ØGIT:
lhypomotilita se zpomalením pasáže GIT
•zpomalené vyprazdňování žaludku (pocit tíže)
•zácpa a nadýmání
•k úpravě motility dochází do 2 týdnů od navýšení přijímané potravy
lzbytnění slinných žláz ze zvracení a hladu
•parotitida
leroze zubů ze zvracení
•ztráta skloviny a dentinu na povrchu zubů – umocněné čištěním zubů po zvracení
•zubní kaz není typickým příznakem
l
l

Mentální anorexie - zdravotní komplikace V
ØHormonální – ochranná reakce organismu:
lprimární či sekundární amenorhea
•způsobena narušenou sekrecí gonadoliberinu
linfertilita, ztráta sexuálního zájmu a potence
lzměny hladin sérových hormonů:
•↑ kortisol
•syndrom nízkého T3, normální TSH, normánlní či subnormí fT4 – snížení energetických potřeb
Ø

Mentální anorexie - zdravotní komplikace VI
ØOsteoporóza:
lneuroendokrinní útlum osteoblastogeneze a aktivace adipogeneze v kostní dřeni
l↑ kortizolu přispívá k útlumu kostní novotvorby
lobjektivizace denzitometrií:
•nález osteoporózy u 50% pacientek
lléčba:
•spontánní úprava po navýšení hmotnosti
•suplementace Ca a vit.D bez výraznějšího efektu

Mentální anorexie - zdravotní komplikace VII
ØPorucha pohlavního dospívání:
lperzistující infantilní stav:
•infantilismus sexualis
•pubertas tarda
lnekompletní forma:
•primární amenorhea
•menarche tarda
lzpomalení či zastavení růstu:
•po navýšení váhy hormonální stimulace růstu
•

Mentální anorexie - zdravotní komplikace VIII
ØMateřství:
lPerinatální komplikace:
•zvýšené riziko perinatální mortality
•během těhotenství vyšší úzkostnost a deprese
•častější poporodní deprese
•vztahové problémy s novorozenci
lAsistovaná reprodukce:
•1/3 až 1/2 klientek s PPP:
lčasto klientky potíže s PPP nepřiznávají
lpřed zahájením by měla být vyléčena z PPP
lněkdy neujasnění vztah k těhotenství – chtějí vyhovět partnerovi
•

Mentální anorexie – dif.dg.
ØOnemocnění GIT:
lrefluxní ezofagitida, gastritida
lvředová choroba gastroduodena
lchoroby pankreatobiliárního systému
lIdiopatické střevní záněty
lceliakie, potravinové intolerance
ØMalignity
ØHypermetabolické stavy:
lhypertyreóza
lAddinosova choroba
lDM

Mentální anorexie u DM
Ø2,3x vyšší riziko rozvoje PPP zvl. u DM I
Øprojevem noncompliance v léčebném režimu DM:
lmentální anorexie: vynechávání jídla
l„diabulimie“: omezování dávky inzulinu - (až u 30% DM I)
•váhový úbytek i přes větší příjem potravy
•nevysvětlitelné hyperglykémie
•polyurie, frekventní močení
lzáchvatovité přejídání: 10-20x častější
Øprevence:
lzaměřovat se na výběr potravin, ne jen omezování
lověřit že jídelníček obsahuje oblíbené potraviny
lvyhnout se negativnímu emočnímu hodnocení na „špatné“ potraviny a jídelní chování – používat
pozitivní motivaci
lnevzbuzovat pocit odlišnosti, který vede k izolaci
l

Mentální anorexie – léčba I
Ø
ØAmbulantní:
lpraktický lékař
lambulatní psychiatr
lambulantní psycholog
lNutriční poradce
l
ØHospitalizace:
lpři výrazné podvýživě (BMI až 10)
lpři somatických komplikacích (opakované mdloby)
lpři neúspěšné ambulantní péči
l
ØLéčba trvá průměrně 5-6 let
l

Mentální anorexie – JIP: léčba malnutrice
ØRealimentace zahajovaná 50% dávkou – prevence refeeding sy
ØKombinovaná výživa:
lenterální:
•nasogastrická sonda
•sipping: popíjení nutričních doplňků
•snaha o p.o. příjem stravy
lparenterální:
•systém „all in one“ (Kabiven) do centrální žíly

Mentální anorexie – nutriční podpora
Ø
ØSipping – nutriční podpora:
lNutridrink (Fresubin) až 4x/den
lFantomalt (polysacharid) + Protifar (mléčná bílkovina)
l
ØMinerály a vitamíny:
lFosfátové kapsle: prevence refeeding sy
lhrazení K, Mg
lB-komplex (tiamin), Se, Zn, Fe

Mentální anorexie – refeeding sy
Ø
ØVzniká rychlou realimentací:
lzvýšená sekrece inzulinu stimuluje uptake fosfátů, K a Mg do buněk s Glu
lspotřeba fosfátů na tvorbu ATP
l
ØNespecifické příznaky:
lzmatenost, agitovanost či únava
lkřeče, rabdomyolýza
larytmie – riziko náhlé smrti, K-P selhání
l
ØPrevence:
llaboratorní kontroly (sérum, odpady minerálů v moči)
lhradit P, K, Mg
l

Mentální anorexie – hospitalizace
ØRežim:
lstrava 5-6x denně
lvíkendová propustka až po:
•navýšení váhy (1kg/týden)
•navýšení příjmu potravy
lomezení pohybových aktivit – klidový režim
l
ØPsychoterapie:
lindividuální
lrodinná
lskupinová
Ø
ØFarmakoterapie:
lléčba komorbidních poruch (afektivní, úzkostné)
lnutriční podpora, doplnění minerálů a vitamínů
Ø
ØRehabilitace + ergoterapie:
lsprávné držení těla
lhippoterapie

Mentální anorexie – farmakoterapie
ØAntidepresiva: mirtazapin (NaSSA), SSRI
lterapie depresivní poruchu, OCD, úzkostných poruch
l
ØAnxiolytika: oxazepam (BZD)
lkrátkodobě k překonání strachu ze ztloustnutí, výčitek po jídle
l
ØAntipsychotika:
lOlanzapin: u závažnějších těžko ovlivnitelných případů s např. excesivním cvičením, masivní
úzkostí
lSulpirid: při pocitech plnosti po jídle
l

Mentální anorexie – zneužívání laxativ
Øzneužívána k:
lléčbě chronické zácpy
lsnížení hmotnosti
l
Øvýskyt:
lpřiznává 10% pacientů
lodhadováno u 50% pacientů
l
Ødělení laxativ:
losmotická: zvětšením objemu podpoří peristaltiku
•laktulóza
lkontaktní: drážděním sliznice sníží vstřebávání
•Sennový list, picosulfát (Gutalax, Laxygal)
lpři delším abusu akcentace zácpy
l
Øléčba:
lnevysadit naráz:
•zhoršení zácpy, nadýmání, bolesti břicha
•záhlý přírůstek hmotnosti z retence tekutin a solí s otoky
lpostupné snižování dávky
lpřechod z kontaktních na osmotická laxativa
•
Ø

Mentální anorexie – psychoterapie I
Ø
ØIndividuální:
lpoukázat a pomoci připustit si potíže, které popírají (náhled)
lvztah k jídlu a vlastnímu tělu, práce se strachem
losobnostní a interpersonální problémy
l
ØRodinná:
lseparační problematika
lvztahové potíže
l
ØSkupinová
Ø
ØPsychoedukace:
lpoukázat na somatické komplikace
lvysvětlit růstový graf
l

Mentální anorexie – psychoterapie II
Ø
ØNemoc udržující faktory:
lsnaha nemoc zachovat pro:
•ceněnou hodnotu štíhlosti
•kontrolu nad jídlem (jsou v tom lepší než ostatní)
•pocit jedinečnosti zvyšuje sebevědomí
•potřeba poutat pozornost (sourozenecká rivalita, manželské potíže)
•
·strach z přibývání na váze:
·popírá hubnoucí chování
·není schopna připustit svou štíhlost
•
lformální spolupráce:
•ke změně jsou ambivalentní,
•své postoje rychle a často mění
•sdělují to, co se od nich očekává
•

Mentální anorexie – psychoterapie III
Ø
ØZměna jídelního chování závisí na osobnostní struktuře:
Ø
lschopnosti zvládat stres a obtížné emoce
l
lzvládnutí nepřiměřených ambicí
l
lvyřešení vztahových problémů
Ø
Ø

Mentální bulimie – dg. kritéria
ØNeustálé zabývání se jídlem:
lneodolatelná touha po jídle
lepizody přejídání velkých dávek jídla
l
ØSnaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla:
lobdobí hladovění
lvyprovokované zvracení
llaxativa, anorektika, diuretika
l
ØChorobný strach z tloušťky:
lváhový práh

Mentální bulimie – epidemiologie
ØCeloživotní prevalence:
l1,1-2,8% u žen
l0,1-0,2% u mužů
l
ØMnoho případů klinicky nerozpoznáno:
lodhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno
l pouze 12% pacientů
l
ØPočátek:
l mezi 16 a 25 lety (později než u MA)
Ø

Mentální bulimie – psychopatologie I
ØImpulzivní typ:
lImpulzivita - nedostatek rozvahy, jednají bez přemýšlení:
•pocit snížené sebekontroly, nezdrženlivost
•snaha redukovat nepříjemné pocity
•sebeobviňování, stud
l
lsklony k:
•alkoholismu, užívání drog (časté předávkování)
•sebepoškozování, suicidální pokusy
•sexuální nezdrženlivost, drobné krádeže
•
lv anamnéze:
•větší deprese, afektivní labilita, hraniční porucha osobnosti
•sexuální zneužívání
l

Mentální bulimie – psychopatologie II
ØKompulzivní typ: časté předchorobí MA
lPerfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
•nízké sebevědomí
•výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
•
lObsedantně-kompulzivní osobnost (zvýšeně úzkostná, vnitřní nejistota):
•myšlenky na jídlo
•excesivní cvičení
•
lNespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti
Ø

Mentální bulimie – zdravotní komplikace
ØMinerálový rozvrat:
lexcesivním zvracením, užíváním diuretik, přepíjením
ltetanie, epileptoformní záchvaty
larytmie, náhlá srdeční smrt
l
ØZvracení:
leroze zubů
lesofagitida

Mentální bulimie – léčba I
ØVelká část nevyhledá odbornou pomoc:
lhospitalizace až u závažnějších případů
lpřichází pro depresi, po parasuicidech
l
ØPsychoterapie:
lčastěji bývají motivování ke spolupráci
lúčinná KBT
l

Mentální bulimie – léčba II
Ø
ØFarmakoterapie:
lFluoxetin (Deprex, Prozac, Fluzac) 60mg/den
•samotná depresivní porucha 20mg/den
l   Fluvoxamin (Fevarin) 200mg/den:
•samotná depresivní porucha 50mg/den
•
lúčinek:
•snížení četnosti přejídání a zvracení
•účinný na komorbidity (deprese, úzkostné poruchy)
•

Psychogenní přejídání
ØBažení (craving) po jídle a přejídání:
ltrýznivý pocit ztráty kontroly nad příjmem jídla (sní velké dávky jídla během krátké doby)
lpod vlivem maladaptivního zpracování stresových situací
l
ØBez kompenzačních mechanismů:
lnezvrací
lnecvičí
lNehladový (ale mohou neúspěšně držet diety)
Ø

Literatura
ØPapežová H et al.: Spektrum poruch příjmu potravy, Grada 2010
Ø
ØWHO: Duševní poruchy a poruchy chování, Psychiatrické centrum Praha 2000
Ø
ØCooper M: The psychology of bulimia nervosa, Oxford university press 2003