•Dětská a adolescentní psychiatrie • • •seminář pro posluchače LF MU •(zkrácená verze) • • • • •Ivana Drtílková •Psychické poruchy u dětí •Schizofrenie •Deprese,úzkostné poruchy •Bipolární porucha •Obsedantně kompulsivní p. •Poruchy příjmu potravy •Suicidální chování… •Poruchy přizpůsobení •Poruchy jako u dospělých, •u dětí nižší incidence, často atypické symptomy •Hyperkinetické poruchy/ADHD •Dětský autismus •Tiky, Tourettův syndrom •Poruchy chování u dětí •Emoční poruchy v dětství •Specifické vývojové poruchy •řeči, učení. Ment.retardace •Poruchy převážně vázané začátkem na dětský věk, •různý průběh do dospělosti •Hyperkinetická porucha – dle MKN 10 •ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – dle DSM V •Hlavní symptomy : hyperaktivita, impulzivita, poruchy pozornosti. •Dominance nebo kombinace symptomů tvoří subtypy: • Hyperaktivně-impulzivní • S poruchou pozornosti • Smíšený •Porucha začíná v dětství ( před 12.rokem), dlouho považovaná •za výhradně „ dětskou“ poruchu, postupně prokázáno přetrvávání •mírně modifikovaných symptomů v dospělosti ( více než u 50% •pacientů)- diagnóza ADHD u dospělých zařazena do DSM-V. • •Prevalence u dětí : (5 - 7%), •V dětství mírná převaha u chlapců, v dospělosti bez rozdílů. •V USA se odhaduje, že 4,4% dospělých má dg kriteria ADHD. • •Základní příznaky ADHD u dětí •Porucha pozornosti •1.neudrží pozornost při úkolu,hře •2.opomíjí detaily, chybuje •3.neposlouchá instrukce-zbrklé závěry •4.nepořádný, nesystematický •5.“duchem nepřítomný“ •6.neumí plánovat •7.netrpělivý,odmítá zdlouhavé úkoly •8. ztrácí věci •9.nutné připomínat úkoly •Hyperaktivita •1.nedokáže zůstat v klidu •2. vykonává neúčelné pohyby •3.vstává, pobíhá ve třídě •4. nezvládá klidné, tiché hry •5. stále „ jako na pochodu, rozjetý..“ •6. Stále mluví, vymáhá odpovědi • •Impulzivita •7.odpovídá před dokončením otázky •8.nevydrží čekat v řadě (fronty) •9.přerušuje, obtěžuje ostatní • • •Školní problémy : nekázeň ( vyrušování, neklid ), chyby z nepozornosti , • MIMOINTELEKTOVÉ selhávání v prospěchu, konflikty, zbrklost, úrazy…. •Dospělí s ADHD • •Impulzivní,nezdrženliví,nesoustředění,nepozorní • - méně hyperaktivní než děti • rizikové aktivity, návyky, • neuvážené investice,nákupy,výroky, • nízká sebekázeň – málo vytrvalí • nepořádní… • zřídka dokončí vysokou školu • méně přátel, častější rozvody • zastávají nižší posty v práci • přestupky,dopravní nehody, antisoc. aktivity • častěji konzumují, alkohol, kouří • nesoustředění,“zapomínají“ schůzky, termíny, ztrácejí věci… • odkládají úkoly „ na poslední chvíli „ •ADHD je neurovývojová porucha • •Abnormní vývoj neuronálních sítí •Abnormní neurotransmise neuromediátorů •významných pro kognitivní funkce (dopamin,noradrenalin…) • • • Kognitivně-behaviorální dysfunkce, • různé neuropsychologické deficity • •í • •Genetický podklad •Hledány dysfunkční varianty genů kódujících neurovývojový proces a různé neurotransmise (DRD4,DAT1?) •Prenatální, perinatální •a postnatální inzulty •Modulující vliv prostředí • • Mozek u ADHD •Menší celkový objem (3-4%) •Snížená tloušťka kortexu v rozsáhlých oblastech mozku, •Regionální opoždění neurovývojového procesu (1-2 roky) •Fronto-striatální dysfunkce – řízení chování a kognice, plánování •Fronto-cerebellární okruh – odhad času a časování aktivit •Orbitofrontální kortex, striátum, část cingula: systém odměny a motivace, impulzivní chování, kognitivní a motorické funkce, http://psychnews.psychiatryonline.org/data/Journals/PN/4050/sowelladhd_media1.jpeg •Stimulancia : •Metylfenidát •inhibuje reuptake DA, NA •do presynaptického neuronu a zvyšuje jejich uvolňování •v PFC –zlepšení kogn. výkonu •(ve striatu : riziko tiků, •v n.accumbens : odměna, riziko závislosti ) • •Farmakoterapie ADHD : •Nestimulační léčba: •Atomoxetin •inhibuje reuptake NA a zvyšuje • jeho koncentraci v PFC . •Nepřímo zvyšuje i množství DA • v PFC • – nikoli ve striatu a •n. accumbens (není návykový •jako stimulancia!) • •Důkazy pro efekt farmakoterapie v zobrazovacích studiích mozku: •normalizační účinek na strukturu a funkce v cílových regionech •(konektivitu, hypoaktivitu, maturaci…) •Příznaky v ranném dětství • nezájem o kontakt s okolím •· snížená fixace tváří očima •· nezájem o komunikaci (monology) •· často nepřirozená intonace, echolalie, gramatické zvláštnosti •· citová chladnost nebo nepřirozené emoce •· ulpívání na stereotypech (snaha zachovat stejnost) •· panické, úzkostné reakce v nových situacích •· stereotypní, nekonstruktivní hry •· zájem o neživé (non soft) předměty •· neadekvátní zkoumání a manipulace (čichání, olizování) •· bizarní stereotypní pohyby (třepání rukou ) • •Autistický regres řeči a chování asi u 30-39% ( cca v18 měsících) • •Dětský autismus • •Hlavní poruchy : • sociální interakce • komunikace a hry • omezené, stereotypní • chování a zájmy • • • •Chybí schopnost empatie a spontaneita, chování je „strojové“, jsou lhostejní k pocitům jiných, lidé je zajímají méně než předměty. •• Oční kontakt je omezený, bez komunikačního • významu a zájmu. • Řeč bývá stereotypní, pedantická, fádní, bez intonace • a emocí, echolalie, odpovědi často bez ohledu kontext. • Nemají fantazii a představivost –stereotypní chování • a úzké zájmy ( fanatické zaujetí- např. značky ,čísla, • jízdní řády, data narození, telefony…) •Intelekt :u části v normě, u části mentální retardace • – někdy izolované, akcentované schopnosti (mechanická paměť, počty,malování...) •Autismus u starších dětí a adolescentů •DĚTSKÝ AUTISMUS - ETIOLOGIE ? •Po porodu mozek autistických dětí jeví sklon růst rychleji, než je obvyklé, avšak poté následuje relativně pomalejší růst v dětství • •V některých studiích : nižší hladiny serotoninu v mozku, zvýšený počet neuronů v čichové kůře, amygdale a hipokampu( emoce, chování)... •Menší počet Purkyňových bb. v mozečku (chování, plánování anticipace,učení)... •U dvojčat s autismem je pravděpodobnost postižení •autismem 25krát vyšší než u obecné populace. •TERAPIE - pouze symptomatická– (afekty, agrese,rituály) •Význam psychoterapie, behaviorální terapie • •ASPERGERŮV SYNDROM •(1944 - vídeňský psychiatr Hans Asperger.) • •Sociální abnormality méně závažné než u autismu. Výrazný egocentrismus, introverze, většinou normální IQ a schopnost řeči ( někdy až hypertrofovaná), často motorická neobratnost. • nedostatek empatie, nedodržují společenské konvence • emoční odtažitost, působí chladně • potíže v sociálním kontaktu • zvláštnosti ve vyjadřování a intonaci (detailní, nedětské) • sociální naivita, důsledná pravdomluvnost, nevhodné, šokující • poznámky ,nechápou vtipy, nadsázky • někdy zvláštní nadání a úzké zájmy až obsesivního • charakteru ( počítače,encyklopedie,sbírky,šachy ..) •VÝSKYT: převážně u chlapců ( 8 : 1 ) • TIKOVÉ PORUCHY •Tiky : • Náhlé, nepravidelně se opakující, stereotypní, bezúčelné • pohyby nebo zvuky •Typy : motorické, vokální (fonační-zvuky, verbální- slova) •Nejčastější lokalizace: mimické svalstvo (palpebrální, •nasální, periorální), šíje… •Tiky předchází nutkání •Částečná ovlivnitelnost vůlí je významným diferenciálně diagnostickým rysem tiků oproti ostatním extrapyramidovým poruchám. •Při delším potlačování tiků narůstá vnitřní napětí a po skončení příslušného období zpravidla dochází k „rebound” fenoménu. • •Klasifikace: •PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA ( předškolní věk) • převážně jednoduché tiky mimické nebo fonační, trvá max. 1 rok. •CHRONICKÁ ,MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ TIKOVÁ PORUCHA •tiky motorické, někdy i vokální ( ne současně ) •období remisí, exacerbací, často přechod do dospělosti •TOURETTŮV SYNDROM ( nejzávažnější tiková porucha) •Začátek mezi 7-11 rokem, v dospělosti někdy zmírnění. •Těžké motorické tiky kombinované s vokálními ( současně ) •- motorické tiky: mohou být složité, podobné rituálům •- vokální tiky : vyrážení slov, slabik , zvuků, echolalií, koprolalií • •Často TS provází : • Impulzivita a agresívní projevy • Nutkavé sebepoškozování (14%) • Heteroagrese verbální nebo brachiální ( 20–30 %) Patogenéza a léčba Tourettova syndromu •Neurovývojová porucha synaptické neurotransmise, • •zahrnující basální ganglia a příslušné neuronální spoje . •Výsledkem je vývojová striatální dopaminergní hyperfunkce • •Tiky se typicky zhoršují po dopaminergních látkách a stimulanciích •CNS • •Polygenní dědičnost (v.s. genetická heterogenita) : • u různých případů mohou působit odlišné geny . • •TERAPIE: Antipsychotika ( antidopaminergní působení !) •atypická AP (tiapridal,risperidon..), ev. haloperidol ( starší léčba ) •někdy BZD, výjimečně botulotoxin lokálně. • •Poruchy chování u dětí •Agrese k lidem a zvířatům • (šikana, bitky, zbraně, vynucování sexu..) • Destrukce majetku a vlastnictví • (zakládání ohňů, ničení majetku…) • Nepoctivost nebo krádeže (vloupání, lhaní..) • Vážné,násilné porušování pravidel • (útěky, záškoláctví - před 13.r.) • •SOCIALIZOVANÉ - v partě, skupin.delikvence.. •NESOCIALIZOVANÉ- sám, narušené vztahy •s vrstevníky ) – horší prognóza •Separační úzkostná porucha v dětství • Úzkost ze separace (odpoutání)-od rodičů,domova •Iracionální obavy (únos, ztracení, zabití….) •Strach: odejít z domu • zůstat doma samo • spát samo • odmítání školky/školy •Časté a výrazné somatické symptomy •( bolesti hlavy, břicha, zvracení...) •Zhoršení : neděle večer, pondělí ráno •Bouřlivé afekty ( pláč, vztek nebo apatie) při odloučení EMOČNÍ PORUCHY SE ZAČÁTKEM V DĚTSTVÍ •Suicidální pokusy •Do 10 let vzácné, vzestup v pubertě a adolescenci. • V ČR kolem 40-50 dokonaných suicidií za rok u mladistvých. •Chlapci – pokusů méně, ale častěji dokonané • (volba razantnějších prostředků) •Dívky - pokusů více, častěji nedokonané (intoxikace…) • •Parasuicidia (demonstrativní)- čím mladší dítě, tím •hodnotíme vážněji •Pro dg suicidia u dětí- podmínka mentálního věku •(chápání nezvratnosti smrti) - cca kolem 9 let • •V adolescenci je sebevražedný pokus nejčastějším důvodem pro urgentní psychiatrické vyšetření a suicidium je druhou nejčastější příčinou úmrtí v tomto věku. •A •Klíčová slova : • •ADHD/hyperkinetické poruchy •Dětský autismus •Tikové poruchy •Aspergerův syndrom •Poruchy chování u dětí •Separační úzkostná porucha •Suicidální pokusy u dětí a adolescentů •